31例神經(jīng)根變異型腰椎間盤突出癥術(shù)后護(hù)理

黃貴蘭 左美玉 黃曉夢(mèng) 周柳青

（柳州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545002）

神經(jīng)根變異型腰椎間盤突出癥臨床較少見，其臨床表現(xiàn)除腰部疼痛外，最主要的癥狀以神經(jīng)根性疼痛麻木為主，表現(xiàn)為一側(cè)肢體的嚴(yán)重麻木疼痛、跛行，甚至行走困難。我科2005年5月至2011年6月經(jīng)后路行椎板開窗腰椎間盤髓核摘除+神經(jīng)根管擴(kuò)大手術(shù)治療神經(jīng)根變異型腰椎間盤突出癥31例。療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例患者，男15例，女16例，年齡32～74歲。31例患者臨床表現(xiàn)：26例有劇烈的腰痛及下肢放射性疼痛，臥床休息及止痛藥物治療不能緩解。5例無(wú)明顯腰痛但出現(xiàn)下肢劇烈神經(jīng)痛，行走困難。31例均有患肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，肌力及下肢感覺不同程度減退。所有病例術(shù)前均攝X線片及MRI檢查，證實(shí)椎間盤明顯壓迫硬脊膜囊、神經(jīng)根。上述病例均為單節(jié)段，均為旁側(cè)型椎間盤突出。其中L3/4節(jié)段2例，L4/5節(jié)段16例，L5/S1節(jié)段13例。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉31例。取俯臥位，腹部懸空，兩髂嵴墊高。術(shù)前于病變棘間扎10號(hào)針頭，C型臂X線機(jī)透視定位。椎板咬骨鉗咬除部分椎板，椎板肥厚或小關(guān)節(jié)內(nèi)聚嚴(yán)重者用環(huán)鋸或弧型鑿進(jìn)行開窗，再咬除黃韌帶，尖刀切開纖維環(huán)，取出突出的髓核；再行同側(cè)神經(jīng)根管擴(kuò)大手術(shù)，咬除增生的骨性組織。檢查神經(jīng)根松解度，減壓后一般可活動(dòng)0.3～0.5cm為松解滿意。術(shù)中出血用腎上腺素腦棉片壓迫止血或電凝止血，骨窗外放置生物蛋白膠，預(yù)防神經(jīng)根、硬脊膜囊與周圍組織粘連。放置引流管后縫合。

2 結(jié) 果

31例共實(shí)施31個(gè)椎間隙，手術(shù)時(shí)間60～90min，平均70min。術(shù)中出血90～170mL，平均120mL。所有病例手術(shù)切口均Ⅰ/甲愈合，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪10～24個(gè)月，平均18個(gè)月。腰痛VAS術(shù)前評(píng)分（7.60±1.24）分，術(shù)后評(píng)分（0.96±0.71）分，改善率81.2%；腿痛VAS術(shù)前評(píng)分（8.52±0.75）分，術(shù)后評(píng)分（0.82±0.46）分，改善率86.1%。31例術(shù)前JOA評(píng)分平均3.6分，末次隨訪時(shí)13.9分，優(yōu)27例，良2例，可2例，差0例，優(yōu)良率93.5%。31例患者術(shù)后腰腿痛明顯緩解，恢復(fù)正常生活及工作。

3 術(shù)后觀察和護(hù)理

3.1 術(shù)后心電監(jiān)測(cè)

術(shù)后按硬膜外麻醉常規(guī)護(hù)理。后路腰椎間盤手術(shù)時(shí)，由于髓核鉗深入椎間隙過(guò)深，穿透前方纖維環(huán)和前縱韌帶，有損傷大血管引起大出血可能[1]，因此術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重情況和及時(shí)進(jìn)行處理至關(guān)重要。本組患者術(shù)中出血不多，但我們?nèi)猿Ｒ?guī)在術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)。

3.2 術(shù)后體位和翻身

術(shù)后去枕平臥6h，最初3h宜制動(dòng)平臥，以達(dá)到壓迫止血的目的。此后每2h給患者呈軸線翻身一次，翻身角度（45°～60°）[2]，以解除骨隆突部壓迫，患者感到舒適為宜。脊柱手術(shù)后其穩(wěn)定性多少有降低，故翻身時(shí)肩、髖應(yīng)處于同一平面，同時(shí)抬離床面，防止脊柱扭轉(zhuǎn)，重視術(shù)后翻身，對(duì)杜絕褥瘡的發(fā)生非常重要，也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

3.3 術(shù)后傷口及引流管的護(hù)理

術(shù)后觀察切口敷料滲血、滲液情況，注意有無(wú)皮下血腫。注意觀察引流物的顏色、量的變化，更換引流裝置時(shí)，應(yīng)鉗緊引流管，防止氣體和液體倒流，并使更換引流裝置呈負(fù)壓狀態(tài)時(shí)再與引流管連接。本組患者引流管引出血性液平均60mL，均于48h內(nèi)拔引流管，傷口愈合良好。

3.4 觀察雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能

術(shù)后24h密切觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況及雙下肢肌力，如發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能較術(shù)前減弱或出現(xiàn)障礙應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組患者未出現(xiàn)雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能較術(shù)前異常現(xiàn)象。

3.5 飲食護(hù)理

患者術(shù)后6h后可給予半流飲食，如無(wú)不適可過(guò)渡到普食，宜選用高蛋白、高熱量飲食，多吃蔬菜、水果等高纖維食物。同時(shí)多飲水，以防尿路感染和泌尿系結(jié)石。

3.6 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后第1天協(xié)助患者做被動(dòng)的直退抬高練習(xí)，初次由30°開始，逐日增加抬腿幅度。3次/日，兩腿交叉進(jìn)行，堅(jiān)持抬高半分鐘再放下。術(shù)后第2天做主動(dòng)的直退抬高練習(xí)，即由患者自己進(jìn)行，方法同被動(dòng)直退抬高練習(xí)，可預(yù)防肌肉萎縮和神經(jīng)根粘連。術(shù)后第3～5天帶腰圍下床活動(dòng)，離床時(shí)用手臂支撐幫助起身，避免彎腰，活動(dòng)要循序漸進(jìn)，直至恢復(fù)。術(shù)后第7～10天后開始腰背肌功能鍛煉，從飛燕式開始，然后到五點(diǎn)法，過(guò)渡為三點(diǎn)支撐法，堅(jiān)持每日3～4次，每次50下，循序漸進(jìn)，持續(xù)鍛煉半年以上。

3.7 術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥

術(shù)后常見并發(fā)癥有褥瘡、尿路感染、肺炎及下肢深靜脈血栓形成等。術(shù)后每2～3h軸線翻身一次，保持床鋪的平整、清潔、干燥、無(wú)皺禢、無(wú)碎屑。每天用溫水擦浴一次，易出汗的地方隨時(shí)擦拭，保持皮膚清潔干燥，有效預(yù)防褥瘡。術(shù)后為預(yù)防尿路感染，鼓勵(lì)患者多飲水，用1∶20碘伏會(huì)陰抹洗兩次。術(shù)后教會(huì)并鼓勵(lì)患者咳嗽，做深呼吸每4h一次，每次5～10min，同時(shí)注意保暖預(yù)防感冒。

3.8 出院指導(dǎo)

告訴患者出院后行走和外出時(shí)需戴腰圍，術(shù)后半年內(nèi)需腰圍保護(hù)。平日仍要堅(jiān)持進(jìn)行腰背肌鍛煉，防止肌萎縮，糾正不良姿勢(shì)，保持正確的腰部動(dòng)作。如拾物時(shí)屈膝下蹲，不從仰臥位直接起床等。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年定期門診復(fù)查。

[1]呂式瑗.創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:154.

[2]劉玉瑩,曹力,陳興華,等.實(shí)用急救護(hù)理學(xué)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2006:171.