多層螺旋CT在頜面部骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值

馬 麗 吳恩余 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院放射線科，吉林 長(zhǎng)春 3004)

頜面部骨折是臨床常見的一種特殊類型的骨折，對(duì)其治療的關(guān)鍵來源于對(duì)骨折準(zhǔn)確而全面的認(rèn)識(shí)和對(duì)骨折性質(zhì)做出及時(shí)的診斷。臨床醫(yī)生在制定頜面部骨折的治療方案時(shí)，需全面了解頜面部骨折的整體情況，才能對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。

1 X線及普通CT在頜面部骨折診斷中應(yīng)用的局限性

由于頜面部解剖結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系復(fù)雜，不同骨質(zhì)結(jié)構(gòu)形態(tài)各異，相互之間重疊又多，如發(fā)生骨折，常常還會(huì)累及多骨，并造成嚴(yán)重的外觀畸形，故X線平片的價(jià)值有限。通常X線平片是診斷骨折的常規(guī)首選檢查方法，但對(duì)于頜面部多發(fā)的復(fù)雜骨折，普通X線平片難以清晰、準(zhǔn)確地顯示骨折的部位、骨碎片的數(shù)量、骨折移位情況及凹陷性骨折的形狀、大小及凹陷程度〔1〕。況且，X線平片是二維(2D)圖像，不能展現(xiàn)給臨床醫(yī)師立體直觀的影像。普通X線常常還需要特殊的投照體位，而部分患者因病情又不能擺出正確的投照體位，難以完全配合檢查，從而導(dǎo)致部分骨折的漏診。

普通CT掃描可以清晰地顯示頜面部不同平面的復(fù)雜骨折，尤其在顯示頜面部較深結(jié)構(gòu)的骨折中具有突出的作用，可作為頜面部外傷的常規(guī)檢查手段。但2D CT和X線平片一樣，面對(duì)復(fù)雜的、多發(fā)的骨折，難以從整體上顯示無規(guī)律走行的骨折線及其空間位置，而這部分信息對(duì)制定治療計(jì)劃至關(guān)重要。故臨床醫(yī)師必須憑借2D CT的圖像，依靠個(gè)人思維的方式來構(gòu)思患者損傷部位的三維(3D)結(jié)構(gòu)，對(duì)于多發(fā)骨折、凹陷性骨折，對(duì)其空間結(jié)構(gòu)的構(gòu)思難度較高、誤差也較大〔2〕。并且不同的臨床醫(yī)師，具有不同的思維方式，對(duì)同一病變的理解可能產(chǎn)生一些偏差和分歧，都會(huì)影響到患者治療方案的制定〔1〕。

2 多層螺旋CT在頜面部骨折診斷中的優(yōu)越性

近年來，多層螺旋CT發(fā)展迅速，從早期4排CT到目前的256層螺旋CT，CT探測(cè)器的數(shù)目和敏感度明顯增加，掃描速度越來越快，X線的利用率大大提高，并且患者接受的X線輻射量有所降低。因此，多層螺旋CT憑借這些突出的優(yōu)越性能，在臨床廣泛地應(yīng)用。多層螺旋CT屬于容積掃描，在頜面部骨折應(yīng)用過程中，患者不需要像普通X線平片一樣采取特殊體位，便可以快速、準(zhǔn)確、全面地獲得損傷部位的多方面信息。

多層螺旋CT具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，可以從不同的角度觀察骨折的情況，并可以在一次掃描的基礎(chǔ)上，對(duì)獲得的圖像進(jìn)行3D重建。3D重建所得的3D圖像，可以清晰地顯示頜面、椎體、關(guān)節(jié)等復(fù)雜部位的解剖結(jié)構(gòu)及空間關(guān)系〔3～5〕。對(duì)于頜面部骨折的患者，3D圖像立體直觀，可清晰地反映出頜面部骨折的部位、類型，并且可以對(duì)圖像進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn)，多方向地對(duì)骨折部位進(jìn)行觀察，從而詳細(xì)了解骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)及空間關(guān)系，臨床醫(yī)師可以簡(jiǎn)化思維過程，同時(shí)得到準(zhǔn)確的診斷信息，對(duì)復(fù)雜性頜面部骨折作出全面真實(shí)的判斷〔4〕。3D圖像可清晰地顯示眶壁骨折的情況。對(duì)髁突骨折的類型、移位方向、下頜骨升支斷裂上移的程度，尤其對(duì)顳頜關(guān)節(jié)脫位的空間位置關(guān)系顯示的立體直觀〔5〕。

臨床醫(yī)生還可以根據(jù)3D立體圖像，制定個(gè)體化的治療方案，減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。此外，3D圖像還可清楚地顯示骨折愈合過程中的骨痂情況，有助于評(píng)價(jià)其愈合過程。

多層螺旋CT獲得的圖像可以進(jìn)行多平面重建(multi planar reconstruction，MPR)。所謂MPR是指對(duì)掃描所得的容積圖像進(jìn)行任意平面上重組，主要包括冠狀位、矢狀位、斜位重組，以便從任意角度觀察骨組織結(jié)構(gòu)及骨折的情況，可以發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折及平行于掃描層面的骨折線。MPR雖然也是2D圖像，但大大彌補(bǔ)了單純軸位圖像的不足，同時(shí)MPR顯示周圍軟組織的改變情況，但其立體表現(xiàn)力差，臨床醫(yī)師仍然難以建立3D空間思維，不能直觀地了解解剖和病理解剖關(guān)系。多平面重建影像是診斷頜面部骨折的基礎(chǔ)，3D立體容積重建影像能顯示頜面部的空間解剖關(guān)系，3D立體容積重建影像與多MPR相結(jié)合，可以展現(xiàn)給臨床醫(yī)生關(guān)于骨折部位的更多信息〔7～9〕。與2D圖像相比較，3D圖像可以更直觀地描述骨折部位的立體結(jié)構(gòu)，給臨床提供更大的幫助，便于臨床醫(yī)生確定手術(shù)方案及評(píng)價(jià)手術(shù)前后的效果。但是，對(duì)于一部分細(xì)小的骨折及移位較輕微的骨折3D顯示不佳，分辨力較低，這與后處理過程中的表面遮蓋顯示技術(shù)有關(guān)。

3D表面遮蓋顯示(shaded surface display，3D-SSD)是指計(jì)算被觀察物體表面相關(guān)像素的最高CT值和最低CT值，超出限度的CT值閾值的像素被做透明成像處理，保留范圍內(nèi)的影像，并通過任意切割技術(shù)及多角度旋轉(zhuǎn)來觀察骨折部位的情況，全面顯示骨折后的空間關(guān)系，為頜面部矯形手術(shù)提供整復(fù)模型。3D-SSD成像立體感強(qiáng)，圖像直觀，在臨床應(yīng)用廣泛。但3D-SSD在成像過程中僅利用表面數(shù)據(jù)，故容積資料丟失較多，成像過程中如果閾值設(shè)置不當(dāng)，會(huì)造成一定的假象，閾值過高，則骨質(zhì)較薄處信息易丟失，閾值過低，則一些組織結(jié)構(gòu)層次不清，干擾觀察。3D-SSD對(duì)細(xì)微骨折、深部骨折顯示效果差，也不能顯示鄰近軟組織的損傷程度?？梢姡?D影像仍是判斷骨折的可靠方式，且2D影像能提供軟組織細(xì)節(jié)，故3D圖像不能取代2D影像〔10，11〕。而3D是在2D影像的基礎(chǔ)上進(jìn)行重建獲得的，在不增加患者的費(fèi)用和輻射劑量的情況下，能夠提供額外有價(jià)值的空間信息〔12，13〕。2D圖像存在骨偽影，使細(xì)微的骨質(zhì)改變難以分辨。另外，術(shù)后復(fù)查螺旋CT 3D圖像中，內(nèi)固定鈦板偽影更為明顯〔14〕。

綜上所述，雖然2D橫斷面或冠狀面影像是判斷骨折的可靠方式，但伴隨著多層螺旋CT的快速發(fā)展，掃描速度快，無需特殊體位，圖像質(zhì)量高，并具有強(qiáng)大的圖像后處理功能，在頜面部骨折診斷中具有重要作用〔15，16〕。因此，兩者結(jié)合應(yīng)用，可以提高對(duì)頜面部復(fù)雜骨折的準(zhǔn)確檢出率和檢查的準(zhǔn)確性，為臨床及時(shí)準(zhǔn)確的實(shí)施治療提供了有力的幫助〔17〕。

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