保留晶狀體前囊膜在玻璃體切割手術(shù)中的應用

寇敏娜 劉早霞 (吉林大學第二醫(yī)院眼科醫(yī)院，吉林 長春 130041)

在晶狀體摘除聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中，晶狀體摘除的方法有：經(jīng)角膜緣切口超聲乳化摘除晶體，保留后囊膜;經(jīng)玻璃體腔切除晶狀體，保留前囊膜，前囊膜進行拋光處理;經(jīng)玻璃體腔完全切除晶狀體。其中超聲乳化摘除晶狀體，保留后囊膜的手術(shù)方式比較常見，但有時玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)操作時不慎將后囊膜碰破，或晶狀體外傷性后囊膜破裂者，將無法保留后囊膜;晶狀體后囊膜混濁、鈣化，或晶狀體后囊膜黏附一層濃厚積血無法切除干凈時，將嚴重影響手術(shù)視野，需要將后囊膜切除;而完全摘除晶體，術(shù)中容易引起角膜內(nèi)皮皺褶，嚴重影響手術(shù)視野，并且破壞了前后房生理屏障，眼內(nèi)填充術(shù)后容易引起并發(fā)癥。近幾年國內(nèi)外研究表明玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)時保留晶狀體前囊膜技術(shù)，作為對晶狀體的處理方法已被應用于治療不同病變的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中〔1～4〕。本文就此類手術(shù)可能出現(xiàn)的問題進行歸納總結(jié)。

1 對角膜的影響

角膜內(nèi)皮細胞呈六邊形，鑲嵌狀襯于角膜的內(nèi)表面，是維持角膜透明和保持其正常功能的重要結(jié)構(gòu)。出生時內(nèi)皮細胞總數(shù)約為(300～500)×103。內(nèi)皮表面積為100 mm2，平均密度為(3～5)×103/mm2，內(nèi)皮細胞不能夠再生，丟失后由鄰近的細胞體積增大來彌補原缺失細胞的位置。隨著年齡的增長，內(nèi)皮細胞的密度下降。至成年時為(1.4～2.5)×103/mm2。Karel等〔5〕觀察到，硅油進入前房者，內(nèi)皮細胞的密度會迅速降低，細胞呈多形性，胞內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，提示細胞受到嚴重損害。而無晶狀體眼的眼內(nèi)硅油填充術(shù)后，若硅油進入前房，由于硅油接觸角膜內(nèi)皮細胞，阻斷了角膜營養(yǎng)物質(zhì)的運輸，致使角膜內(nèi)皮細胞的密度下降，角膜增厚，嚴重可導致角膜變性。不僅硅油與內(nèi)皮細胞廣泛接觸者，較小的硅油泡或油滴也會對內(nèi)皮細胞的密度產(chǎn)生影響，只是相對比較輕。完整的前囊膜可以阻止硅油進入前房與角膜內(nèi)皮細胞接觸，同時還會減少術(shù)中空氣泡及灌注液的液流對角膜內(nèi)皮細胞的沖擊作用，這樣角膜內(nèi)皮細胞損傷機會明顯減少〔6～8〕。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中常眼內(nèi)注入硅油及惰性氣體，術(shù)后患者須俯臥位，如果切除晶體，常常會有血液和炎性物質(zhì)沉積在角膜內(nèi)皮，保留前囊膜后，角膜后的沉積物減少，保持了角膜的透明性，使術(shù)后眼底觀察變得容易。

2 對眼壓的影響

前房是位于角膜之后、虹膜和瞳孔之前的空隙，后房則在虹膜、瞳孔之后，晶狀體之前。前、后房內(nèi)充滿了房水，房水在前、后房內(nèi)不斷地循環(huán)流動，并且不斷地生成、排出，使眼壓維持在一個穩(wěn)定的水平。眼內(nèi)氣體或硅油填充術(shù)后 ，無晶狀體眼高眼壓的發(fā)生率高于有晶狀體眼，是由于無晶狀體眼的前、后房交通，硅油易進入前房或產(chǎn)生瞳孔阻滯使房水流出產(chǎn)生障礙，甚至產(chǎn)生慢性高眼壓。同時術(shù)后炎性產(chǎn)物或纖維素易堵塞房角使房水流出障礙，發(fā)生高眼壓，從而導致視神經(jīng)損害，如果保留晶狀體前囊膜，可以避免上述情況發(fā)生。

3 對虹膜的影響

對于摘除晶狀體，不保留晶狀體前后囊膜的硅油填充手術(shù)病例，須作下方虹膜周邊切除，但由于術(shù)中作虹膜周邊切除時因瞳孔散大，手術(shù)技巧要求較高，而且術(shù)后虹膜周切口容易粘連閉合，易導致硅油進入前房，引起繼發(fā)性青光眼及角膜變性。而采用保留前囊膜的方法，其操作簡單 ，防止繼發(fā)性青光眼及角膜變性的發(fā)生療效確切〔9〕。就其發(fā)生虹膜新生血管和新生血管性青光眼的發(fā)生率而言，并非高于保留自然晶狀體的玻璃體手術(shù)〔10，11〕。

4 人工晶狀體植入術(shù)的影響

通常經(jīng)玻璃體腔完全摘除晶狀體，我們可以選擇睫狀溝縫線固定術(shù)植入后房型人工晶狀體或前房型人工晶狀體植入術(shù)，目前使用的新型S型彈性襻前房型人工晶狀體與前房角接觸面積較小、彈性較好、植入方便、術(shù)后反應輕，但其遠期并發(fā)癥相對較多;對于睫狀溝縫線固定術(shù)，不但術(shù)中易損傷睫狀體而出現(xiàn)出血〔12〕，而且其術(shù)后相對容易發(fā)生人工晶狀體傾斜、偏位，縫線等刺激易繼發(fā)炎癥反應〔13〕，也易導致玻璃體積血，低眼壓和角膜水腫等并發(fā)癥〔14，15〕，后期由于縫線線結(jié)腐蝕鞏膜瓣致線結(jié)外露 ，也有繼發(fā)眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的發(fā)生〔16〕。而保留晶狀體前囊膜，植入人工晶狀體時，以前囊膜作為后支撐將其植入睫狀溝內(nèi)，由于無需縫線固定，所以一般較少損傷睫狀體而導致出血，而且，由于沒有線頭及縫線的刺激，局部炎癥反應相對更輕，恢復更快。

5 對技術(shù)的要求

對晶狀體核較硬的患者，可以先用一銳性針頭從光纖切口進入，在顯微鏡的照明下，插入晶狀體的內(nèi)部，固定晶狀體，幫助玻切頭切割或粉碎晶狀體，以免晶狀體核掉入玻璃體腔中。后囊膜切開的范圍要大，避免日后小的后囊膜環(huán)形增生，混濁。保留前囊膜，前囊膜要做拋光處理，用玻切頭反復貼于晶狀體前囊膜下進行拋光，拋光范圍要足夠大，前囊膜下上皮細胞要反復抽吸，清理干凈，以免術(shù)后前囊膜混濁或皺縮。因前囊膜下上皮細胞增生是日后白內(nèi)障的主要原因〔17～19〕。

6 保留晶體前囊膜與保留晶體后囊膜的對比

晶狀體由晶狀體囊和晶狀體纖維組成。晶狀體囊為一透明的薄膜，完整地包圍在晶狀體外面，分為前囊膜和后囊膜。張遠霞等〔20〕對51例(58只眼)進行了保留晶狀體前囊膜的手術(shù)方式，觀察了術(shù)后前囊膜的透明度，發(fā)現(xiàn)91.4%的患者前囊膜透明或僅有云霧狀混濁，不影響眼底觀察和補充視網(wǎng)膜激光光凝治療，表明此種手術(shù)方式安全、可行。但也有不足之處，當保留晶狀體前囊膜，植入人工晶狀體時，對虹膜虹膜睫狀體的刺激常是誘導新生血管形成的重要原因，比保留后囊膜時，植入人工晶狀體時，更容易引起新生血管性青光眼。目前國內(nèi)外研究認為，后囊膜本身具有抑制新生血管形成的作用，完整的后囊膜對炎性因子、血管生長因子有阻擋作用，避免直接接觸虹膜以及睫狀體，當后囊膜受損時，視網(wǎng)膜產(chǎn)生的血管形成因子可直接作用于虹膜睫狀體，誘發(fā)新生血管。另外，組織學特點和臨床經(jīng)驗表明，白內(nèi)障術(shù)后后囊膜發(fā)生混濁的概率明顯低于前囊膜混濁，即使后囊膜發(fā)生混濁，也容易以Nd：YAG激光進行后囊膜切開。有報道認為，保持完整的后囊膜，可以減少虹膜虹變發(fā)生;且超聲乳化手術(shù)切口小，對角膜、虹膜組織影響較小，術(shù)后恢復較好。因此通常采用保留晶狀體后囊膜，只是在前面提到的特殊情況下采用保留晶狀體前囊膜。

綜上，在不能保留晶狀體后囊膜時的玻璃體切割手術(shù)中，保留晶狀體前囊膜是安全、可行，不但可以使術(shù)中手術(shù)視野清晰，而且由于晶狀體前囊膜的保留，起到了屏障作用，不僅阻擋了氣體或硅油術(shù)后進入前房，而且避免了手術(shù)對虹膜的刺激，同時還避免了角膜變性、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生，減少了術(shù)后角膜水腫及前房滲出的發(fā)生〔21〕。關(guān)于術(shù)后視力，與晶狀體的處理方法并無明顯的直接關(guān)系，還可以前囊膜作為后支撐將人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)，減少睫狀溝縫線固定術(shù)植入后房型人工晶狀體的損傷，但是其只是對比完全切除晶狀體而言。實施保留晶狀體前囊膜的晶狀體聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，不僅降低了原來因需多次手術(shù)的醫(yī)療費用，還可以減少患者因多次手術(shù)帶來的精神壓力，而且該手術(shù)不需要另外配重大儀器和手術(shù)設備，便于推廣應用。

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