以急性腎衰竭起病的急性白血病1例

王俊鳳 劉春水 唐 楊 袁長吉 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院腫瘤中心，吉林 長春 130021)

以急性腎衰竭(ARF)起病的急性白血病在臨床上較少見〔1～3〕，其中以急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)占的比例較大，且多見于兒童。其起病隱匿，病情兇險，診斷困難，易造成誤診。我院收治以急性腎衰竭起病的急性白血病1例，病情復(fù)雜，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者男，66歲，因發(fā)熱、頭痛、少尿3 d于2010年7月4日入院。入院前3 d無誘因發(fā)熱，為持續(xù)性發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.6℃，伴有寒戰(zhàn)、頭痛、尿量減少、尿色變黃，尿量每日不足500 ml，行血常規(guī)(2010-7-4)檢查示“WBC 9.6×109/L、RBC 2.3×1012/L、PLT 14×109/L”。遂就診于我院。入院查體：T 38.0℃，BP 120/70 mmHg，意識清楚，輕度貧血貌，抽血部位可見瘀斑，大小約4 cm×4 cm，皮膚、鞏膜中度黃染。余查體未見陽性體征。既往體健。入院后相關(guān)檢查：血常規(guī)(2010-7-5)WBC 20.8×109/L、HGB 50 g/L、PLT 13 ×109/L。腎功檢查：BUN 18 mmol/L、Cr 610 μmol/L。尿酸 1147 μmol/L。肝功：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶545 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶167 U/L、總膽紅素 151.8 μmol/L、直接膽紅素 103.2 μmol/L、間接膽紅素48.6 μmol/L。凝血常規(guī)：APTT 28.6 s、PT 19.8 s、纖維蛋白原1.07 g/L。D-二聚體 105.3 μg/ml。尿蛋白?，尿潛血?，尿糖?。腎臟彩超：左腎98 mm×52 mm，右腎108 mm×44 mm，雙腎血流信號減少。胸片：左下肺少許炎變。血?dú)夥治?、血糖、離子大致正常。外周血涂片示早幼粒細(xì)胞占82%。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查臨床診斷為：急性早幼粒細(xì)胞白血病(高危組)、急性腎衰竭、高尿酸血癥、彌散性血管內(nèi)凝血、急性肝損傷、肺部感染。立即給予維甲酸10 mg每隔8 h一次誘導(dǎo)分化;針對腎衰給予利尿;堿化，碳酸氫鈉40 ml;肝損傷給予保肝，多烯磷脂酰膽堿15 ml，復(fù)方甘草酸苷60 mg，腺苷蛋氨酸1.0均每日1次;針對彌散性血管內(nèi)凝血給予低分子肝素5 000 IU、輸注血小板、新鮮血漿、纖維蛋白原等對癥支持治療，同時給予美羅培南0.5每隔8 h 1次、奧硝唑100 ml 2次/d抗炎治療;別嘌呤醇口服降低尿酸水平。針對白血病立即給予提檢骨髓涂片、活檢、免疫分型、染色體、融合基因等相關(guān)白血病檢查以進(jìn)一步明確診斷。后患者一般狀態(tài)無好轉(zhuǎn)，7月5日患者夜 間 尿 量 僅 10 ml，且 腎 功 (BUN 29.9 mmol/L、Cr 881.7 μmol/L)逐漸惡化，請ICU科會診后考慮可進(jìn)一步行連續(xù)性腎臟替代治療(continued renal replacement therapy CRRT)。7月6日上午11：40患者出現(xiàn)胸悶、呼吸急促，心率180次/min，BP 110/60 mmHg，呼吸30次/min，外周血氧飽和度81%。血?dú)夥治觯簆H7.41、PaO245 mmHg、PaCO235 mmHg;床頭心電圖示室上性心動過速。遂立即給予中流量吸氧、地塞米松10 mg、毛花苷C(西地蘭)0.4 mg、鹽酸胺碘酮(可達(dá)龍)150 mg靜注，可達(dá)龍300 mg持續(xù)15 h靜點(diǎn)。治療后上述癥狀略好轉(zhuǎn)。同時于當(dāng)日晚16時開始行CRRT(溫度37℃、血漿的血液流速150～200 ml/min、超濾量50～300 ml/h)治療。CRRT后患者腎功能(7 月7 日BUN 22 mmol/L、Cr 403.7 μmol/L)逐漸開始恢復(fù)，但仍無尿，且患者血氧分壓持續(xù)降低(7月8日 PaO220 mmHg)。患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，于2010年7月9日離院后死亡。離院后骨髓檢查結(jié)果回報外周血早幼粒細(xì)胞96%，骨髓79.5%，胞質(zhì)中充滿粗大的嗜苯胺藍(lán)顆粒。白血病免疫分型：異常髓系表型，R3 占 84.87%。主要表達(dá) CD117、CD123、CD33、CD9、CD64、CD13，而 CD34、CD19、CD10、CD7、CD56、CD14、HLA-DR、CD11b、CD16為陰性，考慮為急性髓系白血病。血培養(yǎng)：表皮葡萄球菌。診斷：急性早幼粒細(xì)胞白血病(高危組)、多器官功能障礙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血。

2 討論

急性白血病是一種惡性血液病，但以急性腎衰竭為首發(fā)表現(xiàn)的白血病臨床較少見〔1～3〕，其中以ALL占的比例較大。但是白血病患者出現(xiàn)器官浸潤并不少見，國內(nèi)尸檢中急性白血病并發(fā)腎臟浸潤者可達(dá)63%，與Norris等報道的52%相近〔2〕。而腎臟浸潤多是無癥狀的，在體格檢查中約有3%～5%可表現(xiàn)為腹部的包塊，而有臨床表現(xiàn)的僅有0.4%〔3〕。白血病細(xì)胞多引起雙側(cè)腎臟的改變，常累及腎皮質(zhì)，很少引起髓質(zhì)的改變。同時?？蓪?dǎo)致腎單位間隙增大，腎小管受壓變質(zhì)，嚴(yán)重腎小管受壓導(dǎo)致腎臟微循環(huán)障礙，引起急性腎小管壞死，最終導(dǎo)致腎衰竭。而診斷主要以腎臟病理為金標(biāo)準(zhǔn)。治療以控制原發(fā)病為主，同時行積極的血液透析、CRRT、利尿等促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。而預(yù)后方面說法不一，有研究顯示腎臟的增大可能縮短首次緩解時間及無事件生存率〔4〕。而Neglia等〔5〕的一項(xiàng)研究則表明診斷時腎臟的情況無法評估預(yù)后。而該例患者均以急性腎衰竭起病，骨髓檢查診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病，但無腎臟病理證明其有白血病細(xì)胞浸潤，因此其急性腎衰竭是否因白血病細(xì)胞浸潤腎臟尚不能完全確定。

急性腫瘤溶解綜合征(acute tumor lysis syndrome，ATLS)主要發(fā)生于增殖速度及負(fù)荷較大的腫瘤患者，對化療敏感，化療時腫瘤細(xì)胞大量崩解，細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物迅速大量進(jìn)入血液循環(huán)，引起三高一低，即高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥的代謝紊亂綜合征，其發(fā)生率約為1.1% ～6.0%，但病死率高達(dá)36%，多見于化療1～3 d，常見于非霍奇金淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)、高白細(xì)胞性白血病。一般認(rèn)為腫瘤負(fù)荷重、化療前血尿酸水平高、高白細(xì)胞血癥等為高危因素。當(dāng)腎臟不能清除過多尿酸時，尿酸即可于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管、腎盂、腎盞或泌尿道中形成結(jié)晶沉淀和尿酸鹽結(jié)石，引起少尿而導(dǎo)致腎衰竭〔6〕。因此臨床上對于增長迅速、負(fù)荷量大的腫瘤患者，要注意ATLS的預(yù)防，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以減少患者的病死率。

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)主要表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血，是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重病理狀態(tài)。急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)是一種特殊類型的急性髓細(xì)胞性白血病，來勢兇猛、易出血、感染及并發(fā)DIC，是一種可治愈的急性白血病，早期的治愈率可達(dá)75%。APL是DIC較多見的原因之一，發(fā)生率高，約80%的APL病例早期即有凝血異?！?〕?？紤]原因主要由于早幼粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有粗大顆粒，它具有強(qiáng)烈的促凝活性，化療后白血病細(xì)胞大量破壞，促使促凝物質(zhì)釋放，從而破壞人體的凝血與抗凝的動態(tài)平衡，促發(fā)血管內(nèi)凝血。而感染亦是DIC病因之一。感染時由于病原體對血管內(nèi)皮的廣泛損傷及細(xì)菌毒素對白血病細(xì)胞的破壞，啟動內(nèi)源性或外源性凝血途徑進(jìn)而導(dǎo)致DIC。治療原則上是針對原發(fā)病及DIC的發(fā)病誘因進(jìn)行，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。

急性白血病以急性腎衰竭起病的患者，在沒有外周血表現(xiàn)時，診斷較困難，需要與引起腎衰竭的相關(guān)病因如急性腎小球腎炎、梗阻、藥物、感染等相鑒別。因此對于不明原因的腎腫大、腎功能不全的患者，應(yīng)給予更多的關(guān)注，必要時行骨髓穿刺檢查以排除急性白血病。而對于有外周血表現(xiàn)的腎功能不全的患者更應(yīng)該高度警惕。同時對于原發(fā)病要采用預(yù)處理緩慢降低腫瘤負(fù)荷，預(yù)防ATLS的發(fā)生，待腎臟功能好轉(zhuǎn)后可進(jìn)一步行標(biāo)準(zhǔn)化療、骨髓移植等治療。

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