復(fù)合手術(shù)治療高齡下肢動脈硬化性閉塞癥32例

高 涌 聶中林 余朝文 陳世遠(yuǎn) (蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 蚌埠 233004)

下肢動脈硬化性閉塞癥是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，患者多為高齡，且多合并高血壓、高脂血癥、糖尿病，以及不同程度的冠狀動脈粥樣硬化，治療上較為棘手。我院血管外科于2005年4月至2010年4月，采用7種復(fù)合(雜交)手術(shù)方式處理32例高齡、多節(jié)段、復(fù)雜下肢動脈硬化閉塞癥患者，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者36條肢體，男21例，女11例，年齡65～83歲，平均71歲。病程6個月～7年，平均22個月。所有患者均有肢體發(fā)冷、麻木、間歇性跛行癥狀及體征;體檢病變肢體的足背及脛后動脈均未及搏動，患肢皮溫均降低。伴有靜息痛13例、足趾潰瘍5例，合并高血壓30例、冠心病11例、糖尿病7例，長期吸煙15例。術(shù)前測踝肱指數(shù)(ABI)0～0.48，平均0.30±0.23。所有患者術(shù)前行CTA檢查證實(shí)病變?yōu)槎喙?jié)段性，其中一側(cè)髂動脈短段狹窄或閉塞26例，同時合并股腘動脈閉塞15例，脛前及脛后動脈閉塞2例，對側(cè)髂動脈病變且一側(cè)為短段狹窄、閉塞4例，另一側(cè)為長段嚴(yán)重閉塞;單側(cè)股動脈狹窄或閉塞6例，同時合并脛前、脛后動脈閉塞1例。

1.2 治療方法 根據(jù)CTA和患者全身狀況選擇不同方法，(1)髂動脈球囊擴(kuò)張及支架植入+股-股動脈恥骨上人工血管轉(zhuǎn)流4例;(2))股總動脈切開行髂動脈Fogarty導(dǎo)管取栓+髂動脈球囊擴(kuò)張及支架植入7例;(3)髂動脈球囊擴(kuò)張及支架植入+股總動脈內(nèi)膜剝脫及股深動脈擴(kuò)大成形5例;(4)髂動脈球囊擴(kuò)張及支架植入+同側(cè)股-股/腘動脈人工血管或自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)3例;(5)髂動脈球囊擴(kuò)張及支架植入+股總動脈內(nèi)膜剝脫及膝下動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)2例;(6)髂動脈球囊擴(kuò)張及支架植入+股總動脈內(nèi)膜剝脫+股淺動脈球囊擴(kuò)張及支架植入5例;(7)股總動脈內(nèi)膜剝脫+股淺動脈球囊擴(kuò)張及支架植入5例;(8)先行膝下動脈遠(yuǎn)端流出道PTA，而后同期行股腘動脈自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)1例。術(shù)后所有患者皮下注射低分子肝素鈣 4 000 U，每12 h一次，口服拜阿司匹林100 mg/d，3 d后同時加用華法林口服，一周后測PT在20～30 s，INR在2～2.5之間時停用低分子肝素鈣，連用6～12個月，術(shù)后采用彩色多普勒超聲或CTA檢查隨訪。

1.3 結(jié)果 本組32例，手術(shù)成功率94%(30/32)，2例失敗，其中1例因術(shù)中并發(fā)腦梗死而終止手術(shù);1例膝下動脈開通失敗行截肢，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后ABI升至0.83(O.53～0.92)，與術(shù)前0.30(0～0.48)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。術(shù)后患肢缺血癥狀明顯改善，皮膚溫度升高，靜息痛消失，間歇性跛行消失或減輕，合并足部皮膚潰瘍者創(chuàng)面漸愈合。本組無手術(shù)死亡，術(shù)后住院日為7～12 d，平均8.7 d。27例患者獲得隨訪，隨訪2～60個月。術(shù)后6個月通暢率96%(26/27)，其中1例膝下動脈球囊擴(kuò)張4個月后再閉塞引起肢端壞死而行膝下截肢術(shù);術(shù)后12個月通暢率為89%(23/26)，其中1例術(shù)后7個月時并發(fā)急性心肌梗死死亡，1例合并糖尿病患者術(shù)后8個月癥狀復(fù)發(fā)，行CTA檢查提示脛前動脈閉塞而再次行動脈PTA術(shù)，1例術(shù)后9個月股-腘動脈轉(zhuǎn)流人工血管內(nèi)血栓形成，經(jīng)人工血管切開取栓、抗凝、溶栓后肢體缺血改善但仍有間歇性跛行，余患者癥狀無復(fù)發(fā)。

2 討論

下肢動脈硬化性閉塞癥是老年人的常見病，由于老年人多伴發(fā)心、腦、肺等疾病，治療上較為棘手。目前針對ASO的治療方法很多，其中傳統(tǒng)手術(shù)缺點(diǎn)明顯，如創(chuàng)傷和風(fēng)險較大、術(shù)后并發(fā)癥多，加上患者高齡、基礎(chǔ)疾病較多(如高血壓、糖尿病、心肺功能不全等)，因此傳統(tǒng)手術(shù)的死亡率高達(dá)到8.5%〔1〕;腔內(nèi)介入治療雖然能很好解除髂動脈短段病變的問題，但對合并長段股腘動脈病變的患者往往不能從根本上解決問題。將傳統(tǒng)手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)相結(jié)合的復(fù)合手術(shù)(也稱雜交手術(shù))，既可以擴(kuò)大腔內(nèi)治療的范圍，又避免了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，既能簡化手術(shù)方式，又能達(dá)到良好治療效果〔2，3〕。

2.1 復(fù)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)〔4〕①手術(shù)選用腹股溝區(qū)小切口入路，避免了旁路手術(shù)時剖腹治療主髂動脈病變帶來的巨大創(chuàng)傷;同時降低了手術(shù)的難度和使用人工血管的長度，提高了遠(yuǎn)期通暢率。②直視下直接穿刺股總動脈使得腔內(nèi)治療更加容易實(shí)施操作，并且外科入路可先行股總動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)再行腔內(nèi)治療，使得一些腔內(nèi)治療困難或不可能進(jìn)行腔內(nèi)治療的手術(shù)得以進(jìn)行。③復(fù)合手術(shù)將腔內(nèi)介入技術(shù)和外科手術(shù)聯(lián)合起來，對于主髂動脈病變的患者既同時解決了流入和流出道兩個方面的問題，又提高了病變血管近、遠(yuǎn)期通暢率;并且可以同時解決多節(jié)段病變的問題，從而拓寬了腔內(nèi)介入治療的范圍。④復(fù)合手術(shù)使得一些高齡、全身情況較差以及下肢多節(jié)段復(fù)雜病變患者得到了救治，從而保存了肢體。本組有30例進(jìn)行了復(fù)合手術(shù)，且高齡多合并糖尿病、高血壓、冠心病等，圍術(shù)期無死亡及心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且手術(shù)成功率高，一年通暢率為89%。

2.2 復(fù)合手術(shù)方式的不確定性 復(fù)合手術(shù)多應(yīng)用于復(fù)雜的、多節(jié)段動脈硬化閉塞癥高齡患者的治療中，雖然術(shù)前對病情有一定評估，制定了手術(shù)方案，而對于閉塞血管無論是腔內(nèi)治療還是手術(shù)都是帶有探查性質(zhì)。當(dāng)探查失敗，往往需要改變原定的方案。本組有7例髂動脈閉塞患者先通過股總動脈切開用Fogarty導(dǎo)管嘗試取出髂動脈血栓，將其轉(zhuǎn)變?yōu)榫窒扌元M窄而行腔內(nèi)治療獲得成功。手術(shù)的治療原則以改善遠(yuǎn)端肢體血供為宗旨，以介入優(yōu)先，先易后難。

2.3 復(fù)合手術(shù)在處理髂、股、腘動脈及膝下動脈的病變中，不同部位具有不同的特點(diǎn)和注意點(diǎn)。

2.3.1 對于髂動脈病變者，術(shù)前通過影像學(xué)檢查判斷病變段動脈閉塞的性質(zhì)是關(guān)鍵，尤其對于髂動脈全程閉塞者，陳忠〔5〕認(rèn)為除少數(shù)因長段動脈粥樣硬化完全閉塞而導(dǎo)絲無法穿過病變處外，大多數(shù)病例是在局限性重度狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上繼發(fā)長段血栓而成，稱為“全程髂動脈非完全粥樣硬化性閉塞”。對于雙側(cè)髂動脈長段閉塞者，或者一側(cè)髂動脈完全閉塞、另一側(cè)重度狹窄者，如果患者年輕，身體一般情況較好、能耐受開腹手術(shù)者，應(yīng)首選腹主動脈-雙股動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù);若患者高齡，基礎(chǔ)疾病較多，難以耐受開腹手術(shù)，可選擇髂動脈病變較輕一側(cè)行血管腔內(nèi)介入治療，然后再行股-股動脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。本組有7例髂動脈長段閉塞者先通過股總動脈切開行髂動脈Fogarty導(dǎo)管取栓將其轉(zhuǎn)變?yōu)榫窒扌元M窄后，再行髂動脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)，從而避免了血栓復(fù)發(fā);4例雙側(cè)髂動脈病變者，因高齡且基礎(chǔ)疾病較多不能耐受開腹手術(shù)，先行一側(cè)髂動脈球囊擴(kuò)張及支架植入，再行股-股動脈恥骨上人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，從而避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷和并發(fā)癥，明顯提高了高齡患者生活質(zhì)量、降低了截肢率。

2.3.2 對于髂動脈狹窄合并股腘動脈病變者，單純行髂動脈介入治療在臨床上療效往往不滿意，須同期行股-腘動脈旁路術(shù)或腔內(nèi)介入治療方能更徹底改善下肢缺血癥狀。特別是肢體缺血壞死嚴(yán)重、瀕臨截肢者，同期重建遠(yuǎn)、近端動脈血流是保肢的最佳方案。常用的方法包括髂動脈球囊擴(kuò)張成形及支架植入術(shù)，同時行股總動脈內(nèi)膜剝脫、股深動脈擴(kuò)大成形或股-腘動脈旁路移植術(shù)等，提高遠(yuǎn)端肢體血供。本組有15例髂動脈狹窄或閉塞合并股腘動脈病變分別采用上述方法處理，取得了良好效果。在重建遠(yuǎn)端血流時，對于遠(yuǎn)端流出道條件良好的，處理髂動脈病變后，股-腘動脈旁路移植術(shù)仍然是血管外科的經(jīng)典術(shù)式，在移植材料上筆者認(rèn)為應(yīng)用自體大隱靜脈移植的遠(yuǎn)期通暢率要高于人工血管移植，尤其是遠(yuǎn)端吻合口在膝關(guān)節(jié)以下者;對于遠(yuǎn)端流出道條件差的可先行髂動脈腔內(nèi)介入治療，再行股深動脈擴(kuò)大成形術(shù)，這樣既建立了流入道和流出道血流，而且創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后恢復(fù)快，又減輕了患者疼痛和提高了高齡病人的生活質(zhì)量。

2.3.3 對于股淺動脈病變同時合并股深動脈開口部位病變者，行股總動脈內(nèi)膜剝脫或股深動脈擴(kuò)大成形術(shù)，同時行股淺動脈腔內(nèi)介入治療，是改善遠(yuǎn)端肢體血供的一個理想方案。本組有5例采用此法，均獲得較好的療效。但股淺動脈病變段球囊擴(kuò)張后是否植入支架目前仍存在爭議，筆者認(rèn)為球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層、硬化斑塊翹起，以及殘余狹窄率大于50%者可植入支架。近來有研究表明一期植入支架的療效更好，Wolosker等〔6〕對股淺動脈短段病變一期植入支架治療1年和3年的一期通暢率達(dá)到了88%;但對于股淺動脈長段病變，尤其是TASC C、D型病變者仍然認(rèn)為自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)是首選的治療方法〔7〕。

2.3.4 對于股動脈合并膝下動脈病變者，目前遠(yuǎn)期療效不滿意?？上仁褂肈EEP球囊等擴(kuò)張脛前、脛后動脈或腓動脈，改善流出道后同期行股-腘動脈自體大隱靜脈旁路移植術(shù)。本組1例肢體嚴(yán)重缺血、合并靜息痛的患者采用此法保存了肢體，行膝下動脈PTA術(shù)時動作要輕柔，進(jìn)導(dǎo)絲和導(dǎo)管要緩慢進(jìn)行，球囊的近遠(yuǎn)端應(yīng)盡量超過所有病變，一次擴(kuò)張成功，維持30～60 s，以避免形成夾層或動脈破裂;另外，對于膝下動脈病變者，單純DEEP球囊擴(kuò)張效果好，不易放置支架〔8〕。

總之，復(fù)合(雜交)手術(shù)將血管腔內(nèi)治療和外科手術(shù)有機(jī)結(jié)合起來同期完成，起到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用，既減少了麻醉和手術(shù)的次數(shù)，又降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險，同時減少了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。尤其對于高齡、基礎(chǔ)疾病較多、多節(jié)段病變的高?；颊?，復(fù)合(雜交)手術(shù)將是一種有效的個體化治療措施，可明顯提高高齡患者的生活質(zhì)量、降低截肢率。

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