臨床藥師在1例ICU重癥患者抗感染藥物治療中的作用

陳 燕，王 婧，陸瑤華，李穎川，周 明，郭 澄#

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200233）

臨床藥師在1例ICU重癥患者抗感染藥物治療中的作用

陳 燕1＊，王 婧1，陸瑤華1，李穎川2，周 明2，郭 澄1#

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200233）

目的：探討臨床藥師在ICU重癥患者藥物治療方案確定中的作用。方法：描述性分析1例腸梗阻術(shù)后休克患者的病程發(fā)展、藥物治療情況及轉(zhuǎn)歸，分析腹腔感染引起膿毒癥、感染控制不佳、病原體不明確時(shí)的經(jīng)驗(yàn)治療策略。藥學(xué)監(jiān)護(hù)重點(diǎn)關(guān)注血常規(guī)、生化功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)趨勢(shì)，特別是特異性炎性指標(biāo)。結(jié)果：臨床藥師針對(duì)多部位的耐藥菌感染，明確腹腔大腸埃希菌感染為需解決的主要矛盾，選用耐酶廣譜的碳青霉烯類及時(shí)控制感染后降階梯治療，制訂個(gè)體化抗感染方案，使得病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論：臨床藥師參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整藥物治療方案，有利于提升患者的藥物治療效果。

臨床藥師；重癥監(jiān)護(hù)病房；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；抗菌藥物

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者病情危重、用藥復(fù)雜，其臨床用藥的高風(fēng)險(xiǎn)需要臨床藥師的加入。國外研究顯示，ICU臨床藥師為臨床提供用藥建議，可節(jié)約治療費(fèi)用，降低嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤發(fā)生率，提示臨床藥師協(xié)助醫(yī)師提高了藥物治療的安全性和有效性[1]。本文從1例重癥患者抗感染的診療過程，分析藥師在臨床藥物治療中的切入點(diǎn)和用藥監(jiān)護(hù)策略。

1 基本情況

患者，女性，42歲，身高159 cm，體重51 kg。于2011年11月20日因“下腹部持續(xù)性疼痛16 h”于外院急診行剖腹探查+回腸部分切除術(shù)，術(shù)后診斷中毒性休克、彌散性腹膜炎、盆腹腔積液、回腸穿孔。外院立位平片示：腸腔擴(kuò)張、積氣，部分腸梗阻，腹部CT平掃+增強(qiáng)示：部分腸梗阻。為進(jìn)一步診治收住入我院。入院完善各項(xiàng)檢查后，2012年1月9日給予“剖腹探查術(shù)+粘連松解+局部小腸切除”，術(shù)中出血200 mL，輸晶體1 250 mL，輸膠體500 mL，未輸血，術(shù)后帶管入ICU病房，第2天病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回外科病房。圍術(shù)期預(yù)防性給予頭孢呋辛聯(lián)合甲硝唑抗感染，術(shù)后給予補(bǔ)液、抑酸、腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后第6天因“低血壓、電解質(zhì)紊亂”昏迷轉(zhuǎn)入ICU，行進(jìn)一步治療。

既往病史：患者12年前有子宮癌根治術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史。

2 病程描述

1月15日患者入ICU時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧自主呼吸良好，多巴胺維持血壓（BP）。心電監(jiān)護(hù)示：心率（HR）131次/min，指脈氧（SpO2）100%，BP 91/57 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。查體示兩肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕音,腹部軟，無肌緊張。血?dú)夥治鍪荆貉核釅A度（pH）7.41，二氧化碳分壓（PaCO2）47 mmHg，氧分壓（PaO2）155 mmHg，血鈉（Na）136 mmol·L－1，血鉀（K）2.4 mmol·L－1，乳酸（Lac）2.5 mmol·L－1。1月15日檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞（WBC）4.4×109·L－1，紅細(xì)胞（RBC）2.68×101·2L－1，血紅蛋白（Hb）68 g·L－1，紅細(xì)胞比積（HCT）19.2%，血小板（PLT）103×109·L－1，中性細(xì)胞百分比（N%）94.8%。補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀，糾正電解質(zhì)紊亂。給予血漿200 mL糾正貧血，考慮患者腸道功能差，予腸外靜脈營養(yǎng)治療。外科醫(yī)師認(rèn)為患者初始抗感染證據(jù)不足，故未考慮抗感染。

1月16－20日患者鼻導(dǎo)管吸氧自主呼吸良好，體溫正常。1月20日監(jiān)護(hù)示：HR 123次/min，BP 92/50 mmHg，SpO2100%。查體：神清，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕音，腹軟，全腹壓痛。1月20日檢驗(yàn)報(bào)告：WBC 2.7×109·L－1，Hb 86 g·L－1，PLT 38×109·L－1，N%88.6%。凝血酶原時(shí)間（PT）13.4 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.21，纖維蛋白原2.591 g·L－1，D-二聚體（D-D）5.15 mg·L－1（FEU），纖維蛋白降解產(chǎn)物133.3 mg·L－1。生化報(bào)告：K 4.6 mmol·L－1，Na 143 mmol·L－1，血氯（Cl）109 mmol·L－1。血?dú)夥?析 ：pH7.54，PaCO226 mmHg，PaO2131 mmHg，Lac 3.0 mmol·L－1。檢查提示凝血時(shí)間延長(zhǎng)，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）指標(biāo)升高，血常規(guī)三系進(jìn)行性降低，中性粒細(xì)胞升高。腹部B超示肝腎間隙、脾腎間隙、下腹腔未探及明顯無回聲區(qū)，未見腹水。下腹部CT示：（1）腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后改變，不完全性腸梗阻；（2）膀胱留置導(dǎo)尿中，膀胱后部高密度影及氣體影，積血可能；（3）腹腔積液；（4）腹壁切口處積液。血液科會(huì)診指示：加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時(shí)查骨髓穿刺+活檢，凝血全套，加強(qiáng)抗感染治療。予血漿對(duì)癥治療，普外科醫(yī)師以哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，q8h聯(lián)合奧硝唑0.5 g，q12h抗感染。臨床藥師認(rèn)為患者初始抗感染使用哌拉西林/他唑巴坦即可經(jīng)驗(yàn)性全覆蓋革蘭陰性（G－）菌與厭氧菌，一般無需加用奧硝唑，考慮該患者既往病史，需要加強(qiáng)抗感染力度。

1月21－25日患者神志清楚，精神萎靡，鼻導(dǎo)管吸氧自主呼吸，體溫正常，血常規(guī)三系進(jìn)行性降低，中性粒細(xì)胞升高。1月21日送血培養(yǎng)。1月25日心電監(jiān)護(hù)：HR 142次/min，BP93/58 mmHg，SpO2100%。查體：神清，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕音，腹脹，全腹壓痛。1月25日檢驗(yàn)報(bào)告：WBC 0.4×109·L－1，RBC 2.39×1012·L－1，Hb 71 g·L－1，PLT 50×109·L－1。K 3.2 mmol·L－1，白蛋白（ALB）24 g·L－1，血漿尿素氮（BUN）7.2 mmol·L－1，血清肌酐（Cr）27μmol·L－1。凝血檢驗(yàn)報(bào)告：PT 42.5 s，D-D 5.83 mg·L－1（FEU），纖維蛋白降解產(chǎn)物235.0 mg·L－1。給予補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療，給予輸紅細(xì)胞懸液2 U、血漿400 mL支持。醫(yī)師與藥師一致認(rèn)為，經(jīng)驗(yàn)性抗感染5 d，臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，考慮陽性菌感染不能排除，加用萬古霉素1 g，q12h，并送血培養(yǎng)明確病原菌。

1月26－31日患者口插管呼吸機(jī)支持。1月26日晨7時(shí)開始患者出現(xiàn)煩躁，呼吸頻率增快最快，可達(dá)38次/min，SpO2緩慢降低，最低可達(dá)81%。HR147次/min，BP 104/67 mmHg。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.27，PaCO268 mmHg，PaO264 mmHg，剩余堿（BE）3.5 mmol·L－1。予咪達(dá)唑侖5 mg靜脈微泵推注，在可視喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)口腔插入7.0號(hào)氣管導(dǎo)管，呼吸機(jī)輔助支持。1月27日體溫最高38.3℃。1月25日血培養(yǎng)回報(bào)陰性，考慮入住ICU 2周以上，使用呼吸機(jī)5 d，1月30日再送痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)。1月31日體溫37.8℃，血常規(guī)：WBC 28.8×109·L－1。因WBC持續(xù)走高，臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，可能存在感染擴(kuò)散和加重，臨床藥師建議停用前期抗感染方案，策略性改用美羅培南抗感染[2]，ICU醫(yī)師接受建議給予美羅培南0.5 g，q6h。

2月1日患者口插管呼吸機(jī)支持，體溫38℃，HR 123次/min，BP104/69 mmHg，SpO299%。生化報(bào)告：K 3.3 mmol·L－1，Na 139 mmol·L－1，Cl 106 mmol·L－1，ALB 21 g·L－1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）65 U·L－1，BUN 7.3 mmol·L－1，Cr 26μmol·L－1。血常規(guī)：WBC 30.6×109·L－1，RBC 2.49×1012·L－1，Hb 74 g·L－1，PLT 166×109·L－1，N%81.4%?；颊吣壳霸\斷為腸梗阻術(shù)后、膿毒性休克，血象較高，體溫久高不降，查C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素（PCT）以明確感染診斷。2月1日CRP109.29 mg·L－1，PCT 10.02 ng·mL－1。臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性加用替考拉寧0.4 g，qd抗感染，糾正低血鉀。

2月2－10日患者意識(shí)清楚，2月3日起體溫趨于正常范圍。1月30日血培養(yǎng)回報(bào)陰性，痰培養(yǎng)為大腸埃希菌（ESBL+），僅對(duì)亞胺培南敏感。證實(shí)前期使用美羅培南有效[3]。2月7日WBC反跳16.7×109·L－1，送痰培養(yǎng)和引流液培養(yǎng)。2月9日生命體征平穩(wěn)，脫機(jī)給予鼻插管吸氧，HR130次/min，BP 106/73 mmHg，SpO2100%，體溫正常。2月4日化驗(yàn)報(bào)告：WBC 10.4×109·L－1，RBC 2.89×1012·L－1，Hb 86 g·L－1，細(xì)胞比積27.1% ，PLT 578×109·L－1，N%82.2%。2月7日CT報(bào)告：（1）左側(cè)中下腹腔內(nèi)膿腫形成可能；（2）切口區(qū)腹壁膿腫可能；（3）腸梗阻術(shù)后改變，腸腔梗阻與1月20日片相比，明顯好轉(zhuǎn)，腸壁水腫、腹腔少量滲出液；（4）兩側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張，未見明顯陽性結(jié)石影；（5）肝臟多發(fā)囊腫；（6）附見：左側(cè)少量胸腔積液。2月7日痰培養(yǎng)回報(bào)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（+++），引流液培養(yǎng)為大腸埃希菌（ESBL+），僅對(duì)亞胺培南敏感，結(jié)合藥敏結(jié)果改用頭孢哌酮/舒巴坦[2，3]。

2月11－15日患者意識(shí)清楚，鼻導(dǎo)管吸氧自主呼吸良好，體溫正常。2月15日HR 120次/min，BP 106/70 mmHg，SpO299%，復(fù)查血常規(guī)正常。查體：兩肺呼吸音清，未及明顯干濕音，腹平軟，無明顯壓痛，腸鳴音可?；颊呱w征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回外科繼續(xù)治療。

3 用藥方案討論

3.1 患者初入ICU時(shí)的抗菌策略

3.1.1 患者為剖腹探查術(shù)+粘連松解+局部小腸切除術(shù)后，臨床藥師在參加查房時(shí)要關(guān)注患者腹部體征，問清在術(shù)中的情況，推斷可能的感染部位。腹腔術(shù)后并發(fā)腹腔感染通常為腸桿菌科、腸球菌和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染，經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋革蘭陰性（G－）菌和厭氧菌的藥物，如哌拉西林/他唑巴坦，考慮該患者既往病史，需要加強(qiáng)抗厭氧菌力度，可以聯(lián)合甲硝唑等。危重病感染不同于一般感染，不能采取逐步升級(jí)的辦法，早期病原菌不明確，初始應(yīng)依靠經(jīng)驗(yàn)選擇高效廣譜抗菌藥物，以求盡快控制感染。

3.1.2 重視病原學(xué)檢查。給予抗感染治療前及時(shí)留取相關(guān)標(biāo)本。保持引流通暢，采集病變部位做細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果出來前經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療指征：T＞38℃；WBC、N%升高；胸片、CT、腹部B超等提示有感染病灶等。對(duì)于入住ICU的患者常規(guī)篩選CRP、PCT等炎性指標(biāo)有助于制訂抗感染方案。

3.2 抗感染療效不佳時(shí)藥物調(diào)整的思路

3.2.1 哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑抗感染方案療效不佳，藥物調(diào)整的思路為考慮是否復(fù)合部位感染：腹腔、肺部；是否有真菌二重感染；切口或侵襲性操作相關(guān)感染：外科引流。肺部和全身感染以革蘭陽性（G+）菌居多，醫(yī)院獲得性肺炎以G－菌為主，故針對(duì)G－菌和厭氧菌效果不佳的情況下加用萬古霉素加強(qiáng)抗陽性菌感染。在患者三系降低的情況下更不能盲目使用升白藥，掩蓋癥狀。

3.2.2 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果不好時(shí)，要及時(shí)考慮策略性換藥[4]。本例患者哌拉西林/他唑巴坦+奧硝唑+萬古霉素聯(lián)合使用5 d，WBC、N%持續(xù)上升，藥師建議送血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)明確病原菌，結(jié)合本院上一季度耐藥菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，策略性換為美羅培南?？紤]重視多部位和多種致病菌的混合感染，判斷主要感染部位以及要解決的主要矛盾，本病例的主要矛盾是腹腔問題。策略性換藥時(shí)機(jī)：一般使用3～5 d臨床癥狀或體征改善不明顯、胸片病灶吸收不足1/3等。藥敏結(jié)果為敏感，臨床療效不佳應(yīng)考慮：①分離的并非真正病原菌，可能是體內(nèi)定植菌或外來污染菌，或者只是混合感染中的1種病原菌；②抗菌藥物不能進(jìn)入感染部位或感染部位未達(dá)到足夠的藥物濃度；③藥敏試驗(yàn)不準(zhǔn)確。

3.2.3 抗感染中期美羅培南并非必要經(jīng)驗(yàn)性加用替考拉寧以加強(qiáng)抗陽性菌感染，痰培養(yǎng)明確為大腸埃希菌（ESBL+），僅對(duì)亞胺培南敏感，聯(lián)用美羅培南和替考拉寧后WBC、N%有反跳；再送痰培養(yǎng)和引流液培養(yǎng)，結(jié)果痰培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，引流液明確為大腸埃希菌（ESBL+），僅對(duì)亞胺培南敏感。同樣產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌對(duì)各種抗菌藥物的敏感率有差異，但對(duì)亞胺培南的敏感率都是最高的，證實(shí)前期美羅培南治療有效，將腹腔病灶局限，使得病情好轉(zhuǎn)。后期考慮降階梯治療，結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整為頭孢哌酮/舒巴坦。

3.2.4 重視臨床指標(biāo)。檢驗(yàn)報(bào)告可反映絕大多數(shù)疾病情況，需仔細(xì)閱讀，盡量明確每一條指標(biāo)的意義，邊緣升高的指標(biāo)或癥狀，一般反映了某種趨勢(shì)，須結(jié)合臨床給予相應(yīng)處理。一般炎性指標(biāo)：體溫、WBC、CRP、PCT的升高或乳酸鹽濃度過高。急性反應(yīng)期到感染期2周～2月左右，治療過程中，應(yīng)定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，如果治療方案不確定，應(yīng)盡快檢查相關(guān)指標(biāo)。對(duì)進(jìn)食差或昏迷患者，需及時(shí)給予營養(yǎng)支持，早期、對(duì)癥、規(guī)范治療。ICU患者治療時(shí)應(yīng)首先保證生命體征平穩(wěn)，排除致命性疾病[5]。

3.3 重癥藥學(xué)監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容

3.3.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)是發(fā)現(xiàn)、防止、解決與用藥有關(guān)的問題，保障用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。使用哌拉西林/他唑巴坦、萬古霉素、頭孢哌酮/舒巴坦需進(jìn)行肝、腎功能監(jiān)護(hù)及凝血功能監(jiān)護(hù)等。ICU藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)在治療過程中建立整體性藥物治療評(píng)估思維，抗感染只是其中一個(gè)重要方面，維持電解質(zhì)等穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等方面也需要不斷評(píng)估、不斷調(diào)整，即相關(guān)的監(jiān)護(hù)計(jì)劃是否取得了積極的效果，從而得到最適合的方案，這樣才是真正的重癥患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

3.3.2 根據(jù)藥敏結(jié)果及藥物特點(diǎn)合理選藥，制訂個(gè)體化抗感染方案。ICU病房細(xì)菌耐藥性問題以及如何適當(dāng)選擇抗菌藥物仍是我們目前面臨的難題[6]。要獲得理想的抗感染療效，必須根據(jù)本院的細(xì)菌耐藥流行病學(xué)特點(diǎn)，對(duì)不同的感染部位，結(jié)合抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)，有針對(duì)性地選藥。用藥3～5 d后，臨床藥師要對(duì)抗感染方案進(jìn)行療效評(píng)估，危重患者更要每日評(píng)估療效。

3.3.3 特殊病理生理狀態(tài)影響抗菌藥物療效。積極外科引流，綜合治療較抗菌藥物治療更重要，促進(jìn)全身感染期向殘余感染期的轉(zhuǎn)歸。膿腔使得藥物組織穿透阻力大；低蛋白血癥影響藥物血漿蛋白結(jié)合率；電解質(zhì)紊亂引起藥源性QT間期延長(zhǎng)等。在治療過程中，在選對(duì)藥的前提下用對(duì)藥，視臨床癥狀改善并及時(shí)調(diào)整。

4 小結(jié)

危重患者病情重、情況復(fù)雜、影響因素多，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物很難保證用藥正確，還需要大量臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，及早明確病原菌，選擇正確的藥物。臨床藥師要樹立“以患者為中心”的理念[7]，關(guān)注病情變化，與病患、醫(yī)師和護(hù)士溝通，了解病情變化的原因，清楚換藥的時(shí)機(jī)和依據(jù)，在用藥后及時(shí)評(píng)估抗感染的效果和療程，分析感染部位和主要病原菌。本例危重患者接受初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效，患者轉(zhuǎn)危為安，之后的目標(biāo)治療和策略性換藥可能根本不需要，也會(huì)縮短ICU的住院時(shí)間，節(jié)約治療費(fèi)用。

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Role of Clinical Pharmacists in Anti-infective Drug Therapy for a Severe Patient in ICU

CHEN Yan，WANG Jing，LU Yao-hua，GUO Cheng
（Dept.of Pharmacy，The Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China）
LI Ying-chuan，ZHOU Ming
（Dept.of Anesthesiology，The Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in the determining of drug therapy for ICU severe patients.METHODS：One case of intestinal obstruction patient with septic shock was analyzed descriptively in terms of disease course，drug therapy and outcome.The empirical anti-infective therapeutic strategies for the sepsis induced by the abdominal infection with unsatisfactory anti-infection and undetected pathogen were analyzed.Pharmaceutical care mainly concerned about the change of the routine blood test，biochemical function and other laboratory index，especially the specific inflammatory markers.RESULTS：In the course of therapy，clinical pharmacists identified the intraperitoneal drug-resistant E.coli infection was the main problem and selected a broad-spectrum carbapenem antibiotic for the treatment.De-escalation therapy was performed after controlling severe infection，and then the individual anti-infective program was formulated in the course of antibiotic therapy to promote disease condition.CONCLUSION：Clinical pharmacists should participate in the health care team，and help clinicians to adjust drug treatment programs.This attempt may enhance the effect of drug therapy.

Clinical pharmacist；Intensive care unit；Pharmaceutical care；Antibiotics

R978.1；R969.3

B

1001-0408（2012）30-2787-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.30.02

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-24058445。E-mail：chenyan3@yahoo.cn

#通訊作者：主任藥師，教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-24058445。E-mail：gboss@126.com

2012-03-28

2012-05-24）