老年消化性潰瘍穿孔患者腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)比較

李小冬 胡昇庠 劉子君 (南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院普外科，江蘇 南京 211800)

隨著質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑的使用，消化性潰瘍患者入院率及手術(shù)治療比例在下降，但消化性潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥如潰瘍穿孔及出血發(fā)生率并未見(jiàn)明顯下降〔1，2〕。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)老年患者損傷較大，因此手術(shù)方式是影響潰瘍穿孔死亡率的重要因素，本文擬對(duì)比老年消化性潰瘍穿孔患者腹腔鏡及傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)行穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2011年5月我院住院治療的老年消化性潰瘍胃或十二指腸穿孔患者48例，均經(jīng)病理診斷證實(shí)。隨機(jī)分為腹腔鏡組24例，男13例，女11例，中位年齡72(62～81)歲。其中，胃穿孔11例，十二指腸穿孔13例。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組(對(duì)照組)，男14例，女10例，中位年齡71(60～79)歲。其中，胃穿孔10例，十二指腸穿孔14例。兩組年齡、性別及臨床資料均具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者均行氣管插管下全身麻醉，腹腔鏡組建立氣腹，觀察鏡置于臍下，兩側(cè)鎖骨中線(xiàn)肋緣下1～2 cm為操作孔。探查腹腔情況，清理腹腔積液及胃內(nèi)容物，取少許穿孔周?chē)M織進(jìn)行病理活檢。用7號(hào)線(xiàn)沿穿孔縱軸縫合2～3針，打結(jié)閉合穿孔，取周?chē)W(wǎng)膜覆蓋于穿孔處并固定。用溫鹽水沖洗腹腔并吸引干凈，放置引流管，引流管一般在術(shù)后1～2 d在無(wú)液體排出、切口無(wú)感染等情況下。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。

1.3 評(píng)估指標(biāo) VAS疼痛評(píng)分從無(wú)痛到劇烈疼痛共分為10級(jí)，0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)、排氣及住院時(shí)間比較 兩組死亡率及手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異(P＞0.05);腹腔鏡組2例因十二指腸后壁穿孔縫合困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為9.09%。腹腔鏡組肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛劑使用率比較 腹腔鏡組術(shù)后第1、3及7天VAS評(píng)分及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率〔2例(8.33%)，肺炎和傷口感染各1例〕明顯低于對(duì)照組〔8例(33.33%)，肺炎1例、傷口感染和腹腔感染各2例、腸粘連3例〕(P＜0.01)。

表1 兩組手術(shù)、排氣及住院時(shí)間比較(±s，n=24)

與對(duì)照組相比:1)P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min)肛門(mén)排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)死亡率(%)對(duì)照組91.27±13.16 3.42±0.57 12.38±3.97 3.85腹腔鏡組89.46±12.56 2.71±0.421) 9.32±2.161)0

表2 兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛劑使用率比較(±s，n=24)

與對(duì)照組相比:1)P＜0.01

組別 VAS疼痛評(píng)分術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d鎮(zhèn)痛劑使用率〔n(%)〕對(duì)照組 5.26±0.91 3.24±0.56 1.92±0.35 11(45.83)腹腔鏡組 3.26±0.681) 2.17±0.421) 1.24±0.261) 3(12.50)1)

3 討論

腹腔鏡行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)過(guò)程中，未使用電刀、電凝，修補(bǔ)穿孔和腹腔沖洗時(shí)對(duì)腹腔內(nèi)組織器官干擾少，臟器牽拉和擠壓輕，因此對(duì)機(jī)體損傷小〔3〕。腹內(nèi)臟器不暴露在術(shù)野中，無(wú)手套、紗布刺激，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)早，減少住院時(shí)間。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡穿孔中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為0～27%，主要原因?yàn)閲?yán)重腹膜炎、潰瘍穿孔大、術(shù)中無(wú)法確定是穿孔懷疑癌變等。在急性消化性潰瘍穿孔選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)，適應(yīng)證為:①患者一般狀況好，無(wú)嚴(yán)重心、肺并發(fā)癥及休克。②穿孔時(shí)間在24 h內(nèi)。③潰瘍穿孔小于1.0 cm。④既往無(wú)上腹部手術(shù)史。有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹時(shí)間長(zhǎng)，主要是由于腹腔鏡下進(jìn)行縫合較開(kāi)腹難度大，特別是穿孔周?chē)状鄷r(shí)〔4～6〕。因此術(shù)者應(yīng)熟練腹腔鏡操作技術(shù)，只有操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生才適合行腹腔鏡手術(shù)，可有效減少手術(shù)時(shí)間及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率〔7，8〕。為減少手術(shù)時(shí)間，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腹腔鏡下消化性潰瘍修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行不斷探討。Ates等〔9〕對(duì)17例消化性潰瘍患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中未進(jìn)行大網(wǎng)膜修補(bǔ)。除3例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)外，其他患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間顯著少于開(kāi)腹手術(shù)組。因此在對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較低、穿孔小于1.0 cm的十二指腸潰瘍穿孔，簡(jiǎn)單的腹腔鏡手術(shù)不修補(bǔ)大網(wǎng)膜可減少手術(shù)時(shí)間且是安全有效的。

消化性穿孔術(shù)后疼痛主要是手術(shù)切口疼痛，也有部分患者是由于嚴(yán)重腹膜炎造成的。腹腔鏡手術(shù)因手術(shù)切口短、對(duì)機(jī)體損傷小而疼痛明顯輕于開(kāi)腹手術(shù)組。一項(xiàng)META分析結(jié)果顯示，在納入的10項(xiàng)研究中有8項(xiàng)均提示腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者疼痛劑使用率少于開(kāi)腹手術(shù)組〔10〕。由于術(shù)后疼痛輕，一定程度上提高了患者生活質(zhì)量。

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)相比具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，不但手術(shù)切口小，且術(shù)中不牽拉腹壁肌肉，術(shù)后疼痛程度輕，減少切口感染概率。開(kāi)腹手術(shù)受麻醉效果或視野限制，很難清除腸間、盆腔等隱匿區(qū)積液。腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，可將腹腔膿液吸凈，尤其是膈下，防止術(shù)后膈下膿腫形成〔11，12〕。同時(shí)由于腹腔鏡手術(shù)切口小，避免了腹腔內(nèi)胃腸等臟器因長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中而引起的干燥性漿膜損傷，因此發(fā)生腸粘連概率小于開(kāi)腹手術(shù)。

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