臨床藥師在消化科開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)

劉鑾妹（福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院藥學(xué)部，福建南平 353000）

2011年1月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號(hào)），其中明確規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥?！边@意味著，開展臨床藥學(xué)工作、臨床藥師參與查房和會(huì)診、參與危重患者的救治和病例討論、參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)、指導(dǎo)合理用藥、提供用藥咨詢等藥學(xué)服務(wù)模式，是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的主要方向。本文旨在介紹我院消化科臨床藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐和體會(huì)。

1 在消化科開展臨床藥學(xué)服務(wù)意義重大

消化系統(tǒng)疾病屬常見病、多發(fā)病，大多為慢性病程，需長期服藥，用藥龐雜，相互作用多，藥源性疾病發(fā)生率高，藥物療效和潛在危害都使參與治療者面臨挑戰(zhàn)[1]。隨著藥物治療問題日益增多，醫(yī)師了解藥物的作用機(jī)制、作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)以及藥物相互作用的需求越發(fā)迫切。另外，患者和家屬對(duì)用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)提出了更高的要求，也需要臨床藥師對(duì)患者的用藥提供個(gè)體化指導(dǎo)。因此，藥師結(jié)合自己的專業(yè)特長，在臨床為醫(yī)護(hù)人員和患者提供藥學(xué)服務(wù)、促進(jìn)臨床合理用藥意義重大[2]。

2 臨床藥師深入臨床前的知識(shí)準(zhǔn)備

臨床藥師深入臨床應(yīng)當(dāng)先學(xué)習(xí)，后工作。只有具備必需的知識(shí)和技能，結(jié)合自身藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)為臨床提供技術(shù)和信息支持，與臨床醫(yī)師在專業(yè)知識(shí)上旗鼓相當(dāng)，才能受到尊重，長期立足于臨床。這就要求臨床藥師必須具備良好的自學(xué)能力，除了學(xué)習(xí)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，包括藥品說明書、《中華人民共和國藥典》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《藥物治療學(xué)》、《臨床藥理學(xué)》、《藥物流行病學(xué)》等，還要學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，包括《診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》、《臨床診療指南-消化病學(xué)分冊(cè)》等，了解常見病的臨床表現(xiàn)、診斷，常用的輔助檢查，能看懂實(shí)驗(yàn)室檢查單，了解生化檢查結(jié)果的臨床意義。經(jīng)過系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，臨床藥師積累了一定的專業(yè)知識(shí)，為下一步進(jìn)入臨床奠定了基礎(chǔ)。

3 在消化科開展臨床藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

3.1 參與臨床查房與藥物治療過程

臨床藥師通過參與查房及臨床藥物治療過程，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，對(duì)藥物治療方案提出合理化建議，及時(shí)糾正臨床不合理用藥，減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高了臨床治愈率。

病例1:男性，65歲，入院前半月起，排黃色稀糊狀便每日2～3次，結(jié)腸鏡檢:結(jié)腸多發(fā)息肉，活檢病理:結(jié)腸（距肛45 cm）:管狀腺瘤，局部腺上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤病。于2010年11月19日入院治療，擬于11月20日上午在內(nèi)鏡下行結(jié)腸息肉高頻電凝摘除術(shù)。醫(yī)師術(shù)前給予該患者甘露醇、硫酸鎂、通便灌腸等腸道準(zhǔn)備方案。但甘露醇口服進(jìn)入腸道，經(jīng)細(xì)菌分解發(fā)酵會(huì)產(chǎn)生氫氣和甲烷，高頻電凝治療時(shí)通電，則可能發(fā)生爆炸。臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)后立即同醫(yī)師溝通，醫(yī)師采納了建議，停止口服甘露醇的醫(yī)囑，余治療方案不變，6 d后該患者治愈出院。

病例2:女性，76歲，“乙型肝炎后肝硬化（失代償期）、慢性胃炎”入院。入院后給予呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，復(fù)方二氯醋酸二異丙胺保肝，谷氨酰胺促進(jìn)胃腸黏膜修復(fù)，瑞巴派特保護(hù)胃黏膜，人血白蛋白糾正低蛋白血癥?；颊呙咳掌骄肓考s1 200 mL，出量約3 000 mL。入院后第5天，患者出現(xiàn)嗜睡、譫語、辨識(shí)障礙等肝性腦病癥狀，測血壓110/75 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），急查電解質(zhì)正常，血氨280.00 mmol·L－1。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。臨床藥師查房后分析:該患者出現(xiàn)肝性腦病癥狀為使用利尿藥后，可能是過度利尿致低血容量所致。另外，谷氨酰胺口服吸收后，經(jīng)體內(nèi)谷氨酰胺分解酶分解為谷氨酸和氨，對(duì)肝硬化腹水者，血氨增加可誘發(fā)肝性腦病甚至肝昏迷。因此，建議停用呋塞米和谷氨酰胺，并囑其低蛋白飲食，保持大便通暢，同時(shí)給予精氨酸靜脈滴注降血氨處理，口服雙歧三聯(lián)活菌維持腸道正常菌群，減少氨的產(chǎn)生，并且維持電解質(zhì)及酸堿平衡。次日查血氨129.00 mmol·L－1，7 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3.2 為護(hù)理人員提供藥學(xué)服務(wù)

藥學(xué)知識(shí)是護(hù)理專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)與護(hù)理技能中不可缺少的部分，護(hù)士作為整體護(hù)理的參與者，必須具有豐富的藥學(xué)知識(shí)和護(hù)理用藥的技能[3]。但由于各種原因，造成護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)缺乏，給工作帶來許多不便，甚至給患者造成潛在危害。如臨床出現(xiàn)下述病例:男性，45歲，因“胃潰瘍、慢性支氣管炎”入院，護(hù)士在其靜脈滴注氨茶堿后，因?yàn)橛猛桓o脈輸液管靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星，滴注后不久在輸液管中出現(xiàn)白色絮狀沉淀。臨床藥師分析:護(hù)理人員因未詳細(xì)閱讀藥品說明書，未按操作常規(guī)配制輸液，故出現(xiàn)了沉淀現(xiàn)象。建議:鹽酸左氧氟沙星不宜與其他藥物使用同一根靜脈輸液管進(jìn)行靜脈滴注；如果要在同一根輸液管中靜脈滴注，中間必須用50 mL 0.9%氯化鈉注射液間隔開。

此外，臨床藥師還通過開辦講座的形式向護(hù)理人員提供諸如各種皮試液的配制、常用抗菌藥物配制時(shí)溶媒的選擇等藥學(xué)信息，提高護(hù)理人員的藥學(xué)知識(shí)水平，減少了護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑過程中用藥差錯(cuò)的發(fā)生，促進(jìn)合理用藥。

3.3 為患者提供藥學(xué)服務(wù)

3.3.1 住院患者的用藥教育。合理用藥不僅與臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥品質(zhì)量有關(guān)，而且還與藥師和患者本人有關(guān)。作為一名臨床藥師，筆者切實(shí)感到對(duì)患者提供用藥教育的必要性。在臨床，醫(yī)師、護(hù)士忙于查房、開具醫(yī)囑和處理醫(yī)囑等工作，會(huì)忽略對(duì)患者用藥的具體指導(dǎo)，而患者由于不具備相應(yīng)醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，在用藥過程中往往會(huì)遇到許多問題，因此，臨床藥師在查房時(shí)可以根據(jù)患者不同的需求提供個(gè)性化用藥教育。如某患者，女性，53歲，因反復(fù)中上腹悶痛10余年，復(fù)發(fā)1周于2009年3月7日入院，入院前已經(jīng)明確診斷為慢性胃炎，經(jīng)口服奧美拉唑、莫沙必利等治療，癥狀改善不明顯。有高血壓史8年余，血壓最高達(dá)200/100 mmHg，未規(guī)則服藥，未監(jiān)測血壓，目前偶感頭暈不適。入院血壓150/90 mmHg。醫(yī)囑為:低鹽低脂飲食；雷貝拉唑鈉、瑞巴派特、鋁碳酸鎂、氨氯地平、依那普利口服；每日2次監(jiān)測血壓。3月10日，醫(yī)師請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，詢問該患者為何入院以來早晨的血壓一直控制不好，收縮壓始終波動(dòng)在150 mmHg左右，是否需要調(diào)整藥療方案。臨床藥師通過藥學(xué)查房，與患者溝通后了解到，該患者服用降壓藥氨氯地平和依那普利的時(shí)間一直是上午10點(diǎn)以后。醫(yī)學(xué)研究證明，人的血壓24 h內(nèi)是波動(dòng)變化的，晨起6～8時(shí)為第1個(gè)血壓高峰，下午5～8時(shí)為第2個(gè)高峰；醫(yī)學(xué)專家強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)降壓藥作用的高峰時(shí)間和血壓波動(dòng)規(guī)律服藥；如晨起6～8時(shí)為第1個(gè)高峰，那么最好一起床就服藥；如果是中效藥物，則在下午4～5時(shí)服藥，以保證1天24 h平穩(wěn)持久降壓，減少各類心腦血管事件的發(fā)生?；颊呗爮牧伺R床藥師的建議，改為晨起立即服用降壓藥，結(jié)果血壓基本控制在140/90 mmHg以下。

3.3.2 出院患者用藥指導(dǎo)?；颊叩某鲈簬?，醫(yī)師大多只寫了藥物的名稱、劑量、用法、用量，很少提供其他用藥信息。但是為了獲得最好的醫(yī)療保健，患者有權(quán)利了解自己所用藥物的基本知識(shí)。臨床藥師應(yīng)該主動(dòng)為患者提供用藥指導(dǎo)，消除患者用藥時(shí)的盲目感。指導(dǎo)的內(nèi)容主要包括:正確的服藥方法、最佳服用時(shí)間、用藥注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、藥物的相互作用以及藥物的正確儲(chǔ)存方法等。如:服用咀嚼片時(shí)，在口腔內(nèi)的咀嚼時(shí)間宜充分，咀嚼后可用少量溫開水送服；用于中和胃酸時(shí)，咀嚼片宜在餐后1～2 h服用；抗高血壓藥、利尿藥等宜在清晨服藥；胃黏膜保護(hù)藥、促胃動(dòng)力藥等宜在餐前服用；助消化藥、部分降糖藥（如阿卡波糖等）等宜在餐中服用；非甾體類抗炎藥、維生素B2等宜在餐后服用；緩瀉藥（如酚酞）、血脂調(diào)節(jié)藥等則宜在睡前服用；而微生態(tài)活菌制劑不宜與抗生素同時(shí)服用，否則失去藥理活性，同時(shí)應(yīng)將其儲(chǔ)存于2～8℃的環(huán)境下等。同時(shí)將上述用藥知識(shí)印成宣傳單，發(fā)放給患者，提高了患者用藥的安全性與有效性。

3.4 開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

臨床藥師在參與查房的過程中，關(guān)注藥品不良反應(yīng)，對(duì)遇到的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真登記和處理。如有一女性患者，25歲，因腹脹、腹痛，入院后給予復(fù)方阿嗪米特片口服，次日全身出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，經(jīng)皮膚科醫(yī)師會(huì)診，囑停用該藥，同時(shí)給予抗過敏治療，2 d后皮疹消退。臨床藥師同時(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)師和護(hù)理人員填報(bào)藥品不良反應(yīng)報(bào)告表，對(duì)不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記和整理。

4 總結(jié)

臨床藥師肩負(fù)著保證患者用藥安全的重要使命，為患者提供全程化的藥學(xué)服務(wù)是全體臨床藥師共同的責(zé)任。作為一名臨床藥師，筆者深深體會(huì)到，要想提高藥學(xué)服務(wù)水平，首先必須全面提高個(gè)人的綜合素質(zhì)，要有謙虛學(xué)習(xí)的態(tài)度，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員和患者的溝通，加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)，這樣才能提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，成為治療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一員。

[1]黃 瑾，胡晉紅，王 卓，等.在消化科開展藥學(xué)服務(wù)的方法與實(shí)踐[J].中國藥房，2005，16（21）:1 673.

[2]冷 萍，劉雅麗，孫 偉.臨床藥師在肝膽外科開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐和體會(huì)[J].中國藥房，2010，21（46）:4 412.

[3]畢瓊英.藥理學(xué)知識(shí)在整體護(hù)理中的作用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2007，2（6）:105.