臨床藥師對腫瘤化療患者的用藥教育Δ

錢南萍，魏潤新，許 靜，朱鵬祥（泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州 225300）

大多數(shù)抗腫瘤藥物在抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對正常組織、器官不可避免地產(chǎn)生損害，其毒性作用給患者造成痛苦，甚至導(dǎo)致死亡。有文獻(xiàn)指出，患者缺乏足夠的用藥知識是威脅用藥安全普遍存在的問題[1]。要確?？鼓[瘤藥物的安全、合理使用，就必須關(guān)注抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)、配伍禁忌以及藥物相互作用等。我院腫瘤科臨床藥師在參與腫瘤科的全程治療和提供藥學(xué)服務(wù)的過程中，對患者及其家屬進(jìn)行了抗腫瘤藥物用藥知識、信念、行為的用藥教育，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，并摸索出了一套工作模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象

1.1 教育對象

2010年3月－2010年9月在我院腫瘤科住院治療的124例腫瘤患者，能進(jìn)行有效溝通，思維正常，具有讀寫能力且對自己病情已經(jīng)知曉者，平均年齡（58.98±9.72）歲，其中男性76例（占61.3%），女性48例（占38.7%）。

1.2 所用抗腫瘤藥物

治療中涉及的抗腫瘤藥物主要有多西他賽、卡鉑、順鉑、紫杉醇、表柔比星、環(huán)磷酰胺、吉西他濱、奈達(dá)鉑、培美曲塞、唑來膦酸等。

2 方法

2.1 入院教育

在患者入院時(shí)，臨床藥師應(yīng)當(dāng)了解患者的一般情況、現(xiàn)病史和用藥情況、藥物過敏史等。由于是初次接觸患者，故應(yīng)首先對其進(jìn)行自我介紹，使其了解臨床藥師的工作職責(zé)，以及能夠在哪些方面為其提供幫助，盡量滿足患者在藥物知識方面的需求。

2.2 參與查房，建立藥歷，掌握患者基本情況

利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)閱電子病歷，了解患者情況。臨床藥師與醫(yī)師一起查房，觀察、記錄每位患者的病情，結(jié)合病情考慮是否需要調(diào)整治療方案。為患者建立藥歷或藥物使用日志，詳細(xì)記錄患者入院前及入院期間所用藥物的名稱、具體用法用量、開始用藥時(shí)間及用藥期間患者的狀況等，便于全面掌握和評價(jià)患者的用藥方案是否合理，并及時(shí)向臨床醫(yī)師反饋用藥中存在的問題及用藥評價(jià)。

2.3 對患者進(jìn)行用藥教育

臨床醫(yī)師一般更注重患者病情及體征的變化，且時(shí)間及精力有限，易忽略對患者的用藥教育，發(fā)現(xiàn)此問題后，我們的臨床藥師承擔(dān)起了這方面的工作。首先了解患者對腫瘤疾病相關(guān)知識的認(rèn)知度，隨后采用通俗易懂的語言，給患者講明抗腫瘤藥物治療的目的、目前常用的抗腫瘤藥物的特性、藥物之間可能的相互作用、如何使用、注意事項(xiàng)等。在抗腫瘤藥物治療療程中注意糾正患者一些錯誤觀念，提高患者的依從性并避免負(fù)面情緒影響治療效果。例如，1例乳腺癌患者，接受化療2個療程后因化療反應(yīng)重而不能堅(jiān)持，且聽信廣告宣傳擅自改為服用中藥治療，結(jié)果因腫瘤轉(zhuǎn)移重新住院手術(shù)。術(shù)后在臨床藥師的教育下，堅(jiān)持規(guī)范治療，經(jīng)復(fù)查，效果良好。一些口服化療藥物需要患者自行服用，如果對患者交待不清，或服藥時(shí)斷時(shí)續(xù)，就可能影響治療效果。

2.4 就食物對藥物的影響開展用藥教育

服藥時(shí)人們最關(guān)注的往往是服藥的時(shí)間和劑量，而容易忽略一個細(xì)節(jié)——那就是服藥期間的飲食。食物可減緩也可加快藥物的吸收，不合理的飲食會降低藥效，嚴(yán)重的還可能危及生命，因?yàn)轱嬍晨梢愿淖兯幬锏捏w內(nèi)過程[2]。如咖啡、可可、巧克力等食物中含有大量的咖啡因，而咖啡因是一種黃嘌呤類生物堿，大量的黃嘌呤可促使乳腺增生，而乳腺增生又與乳腺癌發(fā)生有關(guān)，因此，應(yīng)當(dāng)囑咐乳腺癌患者尤其是中年以上的女性，要少飲咖啡、少吃巧克力。

2.5 促進(jìn)患者藥物不良反應(yīng)的及時(shí)處理

對于化療期間可能引起的心臟、腎臟、肝臟、肺臟、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等毒性反應(yīng)，除了幫助醫(yī)師做好預(yù)防性處理措施外，臨床藥師應(yīng)每日詢問患者的癥狀，記錄患者體溫或輔助檢查指標(biāo)，并定期監(jiān)測肝、腎功能，用藥期間隔日檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)，認(rèn)真觀察和記錄藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡可能避免嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。還應(yīng)該事先提醒患者化療中應(yīng)注意的事項(xiàng)，做好自我防護(hù)，以最大限度減輕藥物的毒副作用。

2.6 就藥物貯存知識開展患者用藥教育

由于化療藥品有按周期和療程使用的特殊性，往往部分藥品由患者帶回家中保管，因此，化療藥品保存不當(dāng)，會使藥物變質(zhì)、失效，甚至不能繼續(xù)使用。臨床藥師應(yīng)針對患者所用藥物，講解如何保存和貯藏藥品；還應(yīng)特別提醒患者在攜帶藥品的往返途中，應(yīng)盡可能縮短運(yùn)輸時(shí)間，并教育患者如何識別藥品是否變質(zhì)。

2.7 發(fā)放用藥提醒卡

提醒卡內(nèi)容包括:患者姓名、住院號、藥品名稱、規(guī)格、使用時(shí)間（注明詳細(xì)時(shí)間如每日4次的給藥時(shí)間為:8時(shí)、12時(shí)、16時(shí)、20時(shí)）、給藥地點(diǎn)、給藥方法及需要注意的事項(xiàng)、醫(yī)師姓名、藥師姓名、聯(lián)系電話（郵箱）等，以方便患者住院期間及出院后按指導(dǎo)和提示用藥，也方便患者及時(shí)與臨床藥師溝通和咨詢。提醒卡上還特別注明患者下一次化療的時(shí)間。

對于腫瘤患者的用藥教育形式采取了集中培訓(xùn)和個別教育相結(jié)合的方式，以個別宣教為主，包括一對一指導(dǎo)、床邊宣教、發(fā)放健康教育手冊、藥學(xué)查房、與患者及家屬交流、電話咨詢、電子郵件等形式，提供優(yōu)質(zhì)、實(shí)用的用藥指導(dǎo)，解決患者實(shí)際存在的用藥問題。通過對患者的調(diào)查了解表明，用藥教育后患者（家屬）對抗腫瘤藥物知識的掌握程度和對疾病的認(rèn)識程度以及患者的依從性等明顯高于教育前，用藥教育收到了良好的效果。

3 討論

抗腫瘤藥物品種繁多，作用機(jī)制復(fù)雜，研究進(jìn)展迅速，臨床應(yīng)用中存在的問題相對較多，適合開展臨床藥學(xué)工作[3]。腫瘤的診斷和治療會給患者帶來沉重的精神和心理壓力，化療的目的是對腫瘤細(xì)胞有選擇性利用抗腫瘤藥的毒性作用，將其最大限度地殺滅，而對宿主細(xì)胞又不傷害，或最低限度地?fù)p害宿主細(xì)胞。但抗腫瘤藥物既抑制增殖細(xì)胞，也對分裂的正常細(xì)胞有毒性作用，這是抗腫瘤化療常見的結(jié)果。由于化療對于患者是漫長而痛苦的治療過程，因此迫切需要社會支持，這有助于增加腫瘤患者的適應(yīng)性行為，能促進(jìn)腫瘤患者采取積極的應(yīng)對策略，提高腫瘤患者的免疫能力，減輕腫瘤患者的心身癥狀，影響腫瘤患者的生存時(shí)間[4]。這其中最重要的一部分就包括臨床藥師的用藥教育。臨床藥師可以從專業(yè)的角度對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和教育，盡最大努力保護(hù)患者應(yīng)有的生存權(quán)和健康權(quán)，這可能直接影響患者治療成功與否，因此加強(qiáng)對患者用藥教育至關(guān)重要。

抗腫瘤的治療是一個長期的治療過程，療效不是1、2次化療就能反映出來的，這就需要教育患者不要因?yàn)榭床坏窖矍暗闹委熜Ч洼p易放棄治療?；熧F在堅(jiān)持，在治療過程中患者對藥品不良反應(yīng)的耐受力和堅(jiān)持化療的堅(jiān)強(qiáng)毅力，提高患者依從性，往往是取得療效成敗的關(guān)鍵。因?yàn)榇罅颗R床資料已證實(shí)，讓患者懂得一些疾病和藥物知識，了解疾病的特點(diǎn)和藥物治療的反應(yīng)，做好充分的思想準(zhǔn)備，配合好治療，并達(dá)到一定的治療時(shí)間，化療藥物的療效才能顯現(xiàn)。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中臨床醫(yī)師獨(dú)自參與患者的診斷和治療，在用藥方面往往不能給予足夠的關(guān)注，因此需要臨床藥師給出建議和意見來保證藥物治療的順利進(jìn)行[5]。臨床藥師對接受化療的患者進(jìn)行零距離接觸，通過詢問患者，獲得既往用藥情況及其療效和不良反應(yīng)、藥物過敏等信息，制訂用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃[6]。同時(shí)，臨床藥師應(yīng)具備:扎實(shí)的藥學(xué)基礎(chǔ)知識與基本的臨床知識，很強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力、接受能力、溝通能力；臨床思維、科研思路；藥物治療方案的審核、藥物配伍禁忌的提示、藥品不良反應(yīng)的鑒別診斷和處理能力；藥物信息的整理能力[7]。藥師除須具備藥物治療知識外，還應(yīng)掌握針對患者進(jìn)行用藥安全教育的知識及技能[8]，因此，臨床藥師要刻苦學(xué)習(xí)，針對不同人群實(shí)施優(yōu)質(zhì)全面的藥學(xué)服務(wù)。如何在臨床實(shí)踐中尋找到具有特色的工作模式和切入點(diǎn)，值得我們?nèi)?shí)踐、去探索。

臨床藥學(xué)是一個具有強(qiáng)大生命力和發(fā)展前途的新興學(xué)科，但是在我國進(jìn)展緩慢。臨床藥師隊(duì)伍人員素質(zhì)及水平參差不齊，各地區(qū)和醫(yī)院之間的發(fā)展也不平衡。既無具體細(xì)則要求，又無固定可遵照模式，致使臨床藥師的工作難以有效規(guī)范開展，只能在摸索中前行[9]。由于我國藥學(xué)教育與臨床藥師從事實(shí)際工作所需知識脫節(jié)，藥學(xué)教育以化學(xué)為主，診斷和治療學(xué)方面幾乎是空白，專業(yè)知識和能力結(jié)構(gòu)不合理，臨床藥師初到臨床普遍存在臨床基礎(chǔ)知識不夠、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足、參與臨床用藥工作底氣不足的情況，與醫(yī)護(hù)人員的共同語言不多，缺乏對醫(yī)師和患者的說服力，為患者提供藥學(xué)咨詢服務(wù)的能力自然也達(dá)不到應(yīng)有的要求。部分藥師存在一定的畏難心理，不愿或不敢進(jìn)入臨床從事深層次的用藥服務(wù)工作。為了使臨床藥師在臨床工作中發(fā)揮其本身的專業(yè)優(yōu)勢，應(yīng)鼓勵他們堅(jiān)持面向臨床，本著為患者和臨床服務(wù)的宗旨，虛心向臨床學(xué)習(xí)，經(jīng)常與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通和交流，真正成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員。彌補(bǔ)自身缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識的不足，努力學(xué)習(xí)，勇于實(shí)踐，自覺投入藥學(xué)服務(wù)中并不斷地相互博弈，才能逐步形成自己的特長而成為專科臨床藥師。實(shí)踐證明，在臨床工作中引進(jìn)臨床藥師對于指導(dǎo)臨床醫(yī)師更加合理地選擇藥物、有效地發(fā)揮治療作用、降低藥物的不當(dāng)應(yīng)用產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的作用。

目前臨床藥師參與臨床工作的主要內(nèi)容有:參加查房，參與臨床會診，參與臨床藥物的選擇與用藥治療方案的制訂，處方分析，治療藥物濃度監(jiān)測，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息，用藥咨詢服務(wù)，開展藥物評價(jià)和藥物利用研究等。其實(shí)，但凡為醫(yī)護(hù)人員和患者解決用藥問題，最終達(dá)到保障患者合理用藥目的的工作都是臨床藥師的工作內(nèi)容[9]。我院腫瘤科臨床藥師在參與對患者全程治療的過程中，從對患者的用藥教育入手，對患者及其家屬進(jìn)行了抗腫瘤藥物用藥知識的詳細(xì)指導(dǎo)，摸索出了一些經(jīng)驗(yàn)，收到一定的效果，從而使藥物發(fā)揮更大的療效，使用更加合理，最大程度地為患者減輕痛苦。藥師是藥物與藥物治療的專業(yè)人員，其責(zé)任是如何給患者用好藥。醫(yī)院藥師應(yīng)該、也有能力在臨床藥物治療和保護(hù)患者用藥安全方面發(fā)揮作用[10]。臨床藥師樹立“以患者為中心”的思想理念，尊重患者合理用藥要求和隱私權(quán)及知情權(quán)；了解和關(guān)心患者的心情與疾病的痛苦以及其他困難，應(yīng)給予適宜的關(guān)心；與患者的監(jiān)護(hù)人、陪護(hù)人溝通，建立良好的醫(yī)（藥）患關(guān)系；與患者的交流溝通要有條理性、專業(yè)性并采取適宜的方式方法，符合醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德準(zhǔn)則[11]。臨床藥師可結(jié)合自身水平及本醫(yī)院特點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)院硬軟件環(huán)境對臨床藥師的工作模式靈活選用和創(chuàng)新，摸索并建立科學(xué)的臨床藥師工作模式，敢闖敢干，把握機(jī)會，勇于探索，不怕挫折，迎著困難上，今后藥學(xué)服務(wù)才能越來越完善，也越來越贏得廣大公眾的主動認(rèn)同，真正成為臨床用藥的參與者、咨詢者、研究者和監(jiān)督者，為患者提供更加安全、高效、全面的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥，提高臨床藥學(xué)服務(wù)水平。

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