應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)重癥腦損害的腦功能研究

范秀玉，王琳娜，范 博，姚 丹

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 電生理科，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

重癥腦損害的病因復(fù)雜，具有發(fā)病急，病情變化快特點(diǎn)，就診時(shí)患者多數(shù)已處于昏迷狀態(tài)，是臨床診治中的難點(diǎn)。而目前臨床應(yīng)用的腦功能監(jiān)測(cè)設(shè)備僅側(cè)重于生命體征的監(jiān)護(hù)，缺少有關(guān)大腦皮層及腦干功能等全面的評(píng)價(jià)技術(shù)。本文采用腦電圖（EEG）、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）等神經(jīng)電生理技術(shù)，對(duì)臨床常見(jiàn)神經(jīng)重癥患者的腦功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

隨機(jī)選取我院2007年1月～2010年1月住院的重癥腦損害昏迷患者106例。其中，男66例、女40例。年齡26～78歲。其中大面積腦梗死16例，腦出血10例，重度顱腦損傷24例，CO中毒30例，藥物中毒9例，腎性腦病5例，肝性腦病4例，肺性腦病2例，重癥腦炎6例。全部病例均經(jīng)頭顱CT、MRI及相關(guān)生化檢查，診斷明確。

1.2 檢測(cè)方法

EEG采用日本光電7314型腦電圖機(jī)，動(dòng)態(tài)腦電圖采用北京太陽(yáng)公司Solar 1848數(shù)字腦電圖儀。記錄電極按國(guó)際10/20系統(tǒng)安放。進(jìn)行單、雙導(dǎo)常規(guī)腦電圖描記。記錄時(shí)間：EEG檢查在治療前后監(jiān)測(cè)1～3次不等，每次記錄中同時(shí)給予聲音刺激（呼喚病人名字）和疼痛刺激（壓迫眶上神經(jīng)）并觀(guān)察腦電圖反應(yīng)性，每次監(jiān)測(cè)時(shí)均進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分并記錄之。

EEG診斷參照黃遠(yuǎn)桂標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為輕度異常、中度異常和重度異常。按頻率、波形和波幅改變，分為中高幅慢波型、發(fā)作波型、α昏迷型、β昏迷型、紡錘昏迷型、三相波型、平坦波型及爆發(fā)-抑制型等8種類(lèi)型。

BAEP采用丹麥Keypoint IV型肌電誘發(fā)電位儀，受檢者安靜平臥，記錄電極置于同側(cè)乳突處，參考電極置于Cz，前額FPz接地。皮膚電極阻抗均小于5 kΩ。給予單耳短聲刺激，分析時(shí)程10ms，刺激頻率為10Hz，疊加1000次以上，帶通100～3000 Hz，測(cè)試以110 dbnHL作為刺激強(qiáng)度，刺激同時(shí)對(duì)側(cè)耳以小于刺激側(cè)強(qiáng)度40 dB的白噪聲遮掩，左右耳依次檢查。

BAEP診斷采用潘映輻標(biāo)準(zhǔn)[2]，異常分為：①重度異常：表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅴ波均消失；②中度異常：表現(xiàn)為Ⅲ或Ⅴ波消失或分化不良；③輕度異常：表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅴ波分化欠佳或潛伏期（PL）延遲；④無(wú)異常：表現(xiàn)為I、Ⅲ、Ⅴ波分化良好，PL、峰間潛伏期（IPL）正常。

根據(jù)病情需要，對(duì)本組重癥腦損害患者在治療前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)檢查EEG、BAEP1～3次，并對(duì)部分病例做了跟蹤隨訪(fǎng)檢查。

2 結(jié)果

本組106例神經(jīng)重癥患者均在急性期接受了EEG檢查，異常率達(dá)100%。EEG表現(xiàn)重度異常61例，中度以上異常45例，EEG頻率波形異常有以下幾種改變：

2.1 中高幅慢波型

66例，表現(xiàn)以中～高、極高波幅的θ波為主，伴少量α、δ波；或以中～高、極高波幅的δ波為主，伴少量α、θ波，多呈廣泛性彌漫分布于各導(dǎo)。本型見(jiàn)于重度CO中毒、顱腦損傷、散發(fā)性腦炎、病毒性腦干腦炎及腦出血、腦梗死等。

2.2 發(fā)作波型

23例，表現(xiàn)為兩側(cè)分布或以病側(cè)為主的陣發(fā)性中高波幅的θ及δ波，在慢波背景下可見(jiàn)陣發(fā)性尖波或棘波發(fā)放或尖慢、棘慢復(fù)合波混合出現(xiàn)。本型見(jiàn)于重度顱腦損傷，肝性昏迷，去大腦皮層狀態(tài)等。

2.3 α昏迷

5例，表現(xiàn)為8～12 Hz低至高幅的α樣波活動(dòng)為主，各導(dǎo)可見(jiàn)少量散在性低～中、中～高幅的慢波彌漫，以前額區(qū)、前顳區(qū)占優(yōu)勢(shì)，調(diào)節(jié)調(diào)幅差，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。本組見(jiàn)于重度CO中毒，顱腦損傷，藥物中毒等。

2.4 β昏迷型

2例，表現(xiàn)為14～25 Hz低至中幅的β樣波活動(dòng)為主，兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，廣泛分布于各導(dǎo)，持續(xù)出現(xiàn)。本組見(jiàn)于重度CO中毒等。

2.5 紡錘—昏迷型

5 例，各導(dǎo)出現(xiàn)規(guī)律性 12～14 Hz，20～50μv左右的紡錘波，呈陣發(fā)性出現(xiàn)。本組見(jiàn)于腦干損傷、重度CO中毒等。

2.6 三相波

3例，各導(dǎo)陣發(fā)性、周期性或連續(xù)性出現(xiàn)3個(gè)位相波，主體波向下為第二相，波幅最高，在其前后各有1個(gè)與主波位相相反的波，多呈廣泛性出現(xiàn)，以前頭部占優(yōu)勢(shì)。本組見(jiàn)于肝性腦病和腎性腦病。

2.7 平坦波型

2例，各導(dǎo)均顯示極低波幅（20μv）以下的平坦波或近乎于直線(xiàn)狀態(tài)，病人對(duì)刺激均無(wú)反應(yīng)，均呈去皮層狀態(tài)，本組見(jiàn)于腦干損傷，藥物中毒等。

2.8 爆發(fā)-抑制型

3例，各導(dǎo)均顯示極低波幅（20μv）以下的平坦波背景上爆發(fā)性出現(xiàn)高波幅的不規(guī)則形慢波群，本組見(jiàn)于藥物中毒，重度CO中毒等。

本組有32例同步做了BAEP檢查，異常率46.0%（15/32）。其中重度異常5例，中度異常3例，輕度異常7例。

2.9 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)與預(yù)后的關(guān)系

本組資料顯示，106例昏迷患者47例（44.3%）恢復(fù)良好，治療后41例（38.7%）遺留不同程度后遺癥，死亡18例（17.0%）。EEG檢查出現(xiàn)平坦波、爆發(fā)-抑制波、三相波及α昏迷者預(yù)后多不良。但本組1例巴比妥類(lèi)藥物中毒的α昏迷患者經(jīng)搶救治療后恢復(fù)良好。β昏迷患者預(yù)后較好，各類(lèi)慢波型及紡錘波昏迷者因病因較復(fù)雜，預(yù)后與原發(fā)病關(guān)系密切相關(guān)，腦電圖出現(xiàn)各類(lèi)發(fā)作性異常波者預(yù)后欠佳。

BAEP表現(xiàn)重度異常者預(yù)后不佳。

對(duì)上述各組腦電波形異常與患者預(yù)后進(jìn)行相關(guān)分析，表明腦電波異常類(lèi)型與預(yù)后密切相關(guān)（P＜0.05）。

3 討論

對(duì)于重癥腦損害患者腦功能的判斷，三十余年來(lái)腦干反射、疼痛刺激反應(yīng)、GCS評(píng)分等一直是國(guó)際神經(jīng)內(nèi)外科領(lǐng)域判斷腦損害患者腦功能及預(yù)后最常用的標(biāo)準(zhǔn)，但因受諸多因素影響，上述方法對(duì)腦損害病因及預(yù)后評(píng)價(jià)有一定局限性[3]。近年來(lái)，隨著神經(jīng)電生理診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，有關(guān)該技術(shù)在重癥腦損害患者的臨床診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)等方面得到廣泛應(yīng)用。

本組重癥腦損害昏迷患者的EEG表現(xiàn)主要有中高幅慢波型、發(fā)作波型、α昏迷型、β昏迷型、紡錘昏迷型、三相波型、平坦波型及爆發(fā)-抑制型等8種類(lèi)型。其中以中高幅慢波型出現(xiàn)率最高，多見(jiàn)于幕上大腦半球病變，或有其他類(lèi)型轉(zhuǎn)變而來(lái)。α昏迷型多見(jiàn)于重度CO中毒、顱腦損傷及藥物中毒患者，該型多見(jiàn)危重癥患者，典型腦電圖改變持續(xù)時(shí)間多較短暫，大多在幾天后被平坦波型及爆發(fā)-抑制型所取代。但本組有1例服用巴比妥中毒導(dǎo)致α昏迷患者經(jīng)積極治療后痊愈，EEG恢復(fù)正常。三相波型見(jiàn)于肝性腦病及腎性腦病的早期，隨病情加重，三相波逐漸演變?yōu)楦叻ā＜忓N昏迷型及β昏迷型較少見(jiàn)，多與腦干損傷或重度CO中毒所致低位腦干損害有關(guān)。

CT、MRI等影像學(xué)檢查對(duì)重癥腦損害昏迷患者的病因診斷有幫助，但對(duì)進(jìn)一步判斷患者預(yù)后價(jià)值無(wú)法做出估計(jì)，目前認(rèn)為最有希望對(duì)重癥腦損害昏迷患者預(yù)后做出正確判斷的檢測(cè)手段是神經(jīng)電生理檢查[4-5]。通過(guò)對(duì)本組患者的EEG構(gòu)型分析，結(jié)合臨床肯定提示預(yù)后不良的腦電波為三相波、平坦波和周期波。缺氧性腦病出現(xiàn)爆發(fā)-抑制圖型提示預(yù)后不好，但大量使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑的患者出現(xiàn)爆發(fā)-抑制波預(yù)后良好。心肺復(fù)蘇和腦干血管病出現(xiàn)α型昏迷預(yù)后不佳，大量服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑、CO中毒的患者出現(xiàn)α型昏迷圖型預(yù)后良好。

BAEP由于可以敏感的反映腦干受損情況，而且很少受到藥物及覺(jué)醒水平或主觀(guān)意識(shí)的影響，可重復(fù)性好。因此，在重癥患者病情判斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估上有著顯著的臨床意義[6]。本組BAEP主要異常表現(xiàn)III、V波波形分化欠佳或波形缺失，III、V波的存在與否可間接反應(yīng)腦干上行激活系統(tǒng)的功能。然而B(niǎo)AEP也有其局限性，它只能反映部分腦區(qū)的功能，建議聯(lián)合EEG、SEP等技術(shù)，提高預(yù)后判斷的價(jià)值。

本組資料表明，EEG檢查可對(duì)大腦皮層病變?cè)\斷定位及腦功能的判斷具有重要價(jià)值，BAEP對(duì)皮層下及腦干功能的評(píng)價(jià)具有一定的優(yōu)勢(shì)。二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)重癥腦損害的病因診斷、搶救治療及預(yù)后評(píng)估等具有重要的臨床價(jià)值，可彌補(bǔ)CT、MRI等影像學(xué)檢查的不足。

[1]劉曉燕.臨床腦電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：477-484.

[1]LIU XY.Clinical electroencephalography[M].Beijing：People’s Medical Publishing House,2006：477-484.Chinese

[2]潘映福.臨床誘發(fā)電位學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版杜,2000：353-356.

[2]PAN YF.Evoked potentials in medical practice[M].2th ed.Beijing：People’s Medical Publishing House,2000：353-356.Chinese

[3]單愛(ài)軍,古美華,丁兆義,等.腦損害昏迷患者腦狀態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的研究及應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(7)：486-489.

[3]SHAN AJ,GU MH,DING ZY,et al.Clinical Electroencephalography study and application of cerebral state monitor evaluating coma in cases with brain injury[J].Chinese Journal of Trauma,2006,22(7)：486-489.Chinese

[4]黃華品,莊曉芳.神經(jīng)電生理指標(biāo)判斷昏迷患者預(yù)后的評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志,2006,13(3)：172-174.

[4]HUANG HP,ZHUANG XF.Prognostic value of neurophysiology in comatose patients[J].Journal of Modern Electrophysiology,2006,13(3)：172-174.Chinese

[5]張雄偉,王 晶,范秀玉.昏迷患者腦電圖構(gòu)型的臨床意義[J].臨床腦電學(xué)雜志,1998,7(4)：220-222.

[5]ZHANG XW,WANG J,FAN XY.Clinical significance of EEG patterns in comatose patients[J].Journal of Clinical Electroencephalogy,1998,7(4)：220-222.Chinese

[6]樊雙義,魏洪林,王 菁,等.動(dòng)態(tài)腦電圖、誘發(fā)電位判斷腦血管病昏迷患者的預(yù)后[J].臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2009,18(1)：13-17.

[6]FAN SY,WEI HL,WANG J,et al.The value of EEG,SEP and BAEP in evaluation of the outcome in stroke patients with coma[J].Journal of Clinical Electroneurophysiology,2009,18(1)：13-17.Chinese