舌癌頸淋巴清掃術不同術式的臨床療效

張 波 李 麗 (湖北民族學院附屬民大醫(yī)院口腔科，湖北 恩施 445000)

舌癌是最常見的口腔癌〔1〕，由于早期臨床癥狀不明顯〔2〕，往往被大家忽略，確診的時候病情已經(jīng)擴展到了中晚期，不僅增加了患者的治療難度，同時為患者帶來無盡痛苦。舌癌的頸淋巴結轉移率較高〔3〕，初診病例約30%即發(fā)現(xiàn)有轉移。舌癌的預后決定于原發(fā)癌的大小和頸部有無淋巴結轉移〔4〕。因此，對于早期舌癌來說頸淋巴清掃術顯得格外重要。本文擬對比早期舌體鱗癌患者實施舌骨上頸淋巴清掃術及肩胛舌骨上頸淋巴清掃術的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2011年3月我院收治的早期舌體鱗癌患者108例，58例行舌骨上頸淋巴清掃術，男36例，女22例;年齡30～82〔平均(53.74±11.56)〕歲;T1CN0期33例、T2CN0期25例。50例肩胛舌骨上頸淋巴清掃術，男30例，女20例;年齡29～84〔平均(54.85±12.29)〕歲;T1CN0期28例、T2CN0期22例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等無統(tǒng)計學差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 舌骨上頸淋巴清掃術 取頜下弧形切口，距下頜骨下緣1.5～2 cm，自頦部正中下方起，止于下頜角下、胸鎖乳突肌前緣，長約6～8 cm。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。由頸闊肌深面即頸深筋膜淺層的淺面鈍性向上分離，直至下頜骨下緣。在嚼肌附麗前緣、下頜骨下緣處覓出并游離頜外動脈和面前靜脈、牢靠結扎、剪斷。其淺面有面神經(jīng)下頜緣支橫過，應松解后向上推移，予以保護。沿下頜骨下緣下2 cm平面切開頸深筋膜淺層，解剖頜下區(qū)和頦下區(qū)周圍組織，顯露術側二腹肌后腹、健側二腹肌前腹、舌骨體部及術野底部的下頜舌骨肌和舌骨舌肌，至此整個舌骨上區(qū)邊界已全部游離。再取由上而下、由后往前的方式，由下頜骨內(nèi)側解剖出頜下腺及頜下淋巴結組織并向前翻轉牽拉，顯露頜外動脈的近心端，雙重結扎后切斷。切斷莖突下頜韌帶，從頜下腺后端分離腮腺尾葉，在平下頜角高度橫行切斷后，縫扎在二腹肌后腹上，在此過程中遇頸外靜脈，應結扎切斷。此時即可見到走行于舌骨舌肌表面的舌下神經(jīng)，在其上方還有由后上向前下橫行的舌神經(jīng)，該神經(jīng)與頜下腺導管有勾繞，均應予以妥善保護。切斷舌神經(jīng)至頜下腺的分泌支。明確頜下腺導管后，在盡可能靠近導管口端結扎切斷。繼續(xù)向前解剖直至健側二腹肌前腹處，整塊切除舌骨上區(qū)的頜下腺、脂肪、淋巴結組織及蜂窩組織。沖洗傷口，徹底止血。分層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。置半管引流。傷口以敷料覆蓋后加壓包扎。

1.2.2 肩胛舌骨上頸淋巴清掃術 此術式步驟大體與舌骨上頸淋巴清掃術相似，區(qū)別在于：切口可取頸部舌骨上緣平面弧形切口，其后上至乳突下，前上至頦部正中。如做雙側肩胛舌骨上淋巴清掃，則切口從一側乳突下部向下前至舌骨上緣，再延伸至對側乳突下部。翻瓣切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，在該肌深面沿切口上下解剖分離，上至下頜骨下緣，下至肩胛舌骨肌與胸鎖乳突肌交匯平面。清掃淋巴組織顯露胸鎖乳突肌深面至后緣，并將其向外側牽引拉開，將頸內(nèi)靜脈和頸動脈分叉間的淋巴、蜂窩組織整塊切除，繼而向下頜下、頦下清掃，清除下頜下三角和頦下三角內(nèi)容物，并使其與頸動脈三角區(qū)的淋巴組織相連續(xù)，腮腺尾部也應予切除。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗。

2 結果

舌骨上頸淋巴清掃術組淋巴結轉移陰性者復發(fā)率為9.5%(4/42)，肩胛舌骨上頸淋巴清掃術組為6.1%(2/33)，兩組無顯著差異(P＞0.05);舌骨上頸淋巴清掃術組淋巴結轉移陽性者復發(fā)率為37.5%(6/16)，顯著高于肩胛舌骨上頸淋巴清掃術組的17.6%(3/17)(P＜0.05)。

3 討論

舌癌常發(fā)生早期頸淋巴結轉移〔5〕，且轉移率較高〔6〕，因舌體具有豐富的淋巴管和血液循環(huán)，加以舌的機械運動頻繁，這些都是促使舌癌轉移的因素。舌癌頸淋巴結轉移的第一站是頸上深二腹肌群淋巴結和頜下淋巴結。肩胛舌骨肌上腹舌骨附著部的淋巴結轉移并非少見，但頦下及脊副神經(jīng)鏈的轉移則少見。舌癌的頸淋巴結轉移常在一側〔7〕，如發(fā)生于舌背或越過舌體中線的舌癌可以向對側頸淋巴結轉移;位于舌側緣的癌多向下頜下及頸深淋巴結上、中群轉移;舌尖部癌可以轉移至頦下或直接至頸深中群淋巴結。舌癌隱匿性轉移的發(fā)生率也很高，約占30%。

在治療上，舌癌以手術為主，一般行原發(fā)源切除及頸部淋巴結清掃術。本研究結果顯示，雖然淋巴結轉移陰性者復發(fā)率兩組無顯著差異，但淋巴結轉移陽性者復發(fā)率肩胛舌骨上頸淋巴清掃術組顯著低于舌骨上頸淋巴清掃術組?？梢?，針對早期舌癌尤其已發(fā)生淋巴結轉移的患者，實施肩胛舌骨上頸淋巴清掃術，復發(fā)率顯著低于舌骨上頸淋巴清掃術。其原因分析為，舌骨上頸淋巴清掃術手術切除范圍有一定局限性，無法徹底切除頸部轉移病變，尤其一些微小轉移，隱匿性轉移組織更是無法得到有效清除，從而易導致復發(fā);而肩胛舌骨上頸淋巴清掃術清除范圍幾乎包括了舌癌頸部淋巴結轉移所涉及的全部路徑〔8〕，可謂舌癌患者理想的頸淋巴清掃術，值得臨床上推廣應用。但值得注意的是：(1)術中避免損傷面神經(jīng)下頜緣支;(2)在剪斷舌神經(jīng)至下頜下腺的分泌支時，避免損傷舌神經(jīng);(3)在清掃頸動脈三角時，注意避免損傷舌下神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸動脈和迷走神經(jīng)，為減少對頸動脈竇的刺激，應以2%利多卡因做頸動脈鞘內(nèi)封閉;(4)切除腮腺尾部時，避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，腮腺創(chuàng)面應予以妥善縫扎，以減少術后發(fā)生涎瘺可能;(5)術后注意傷口出血，保持呼吸道通暢，根據(jù)引流量多少，一般術后48 h左右拔除引流，給予必要的抗生素、止血劑和止痛劑。

1 Yuen AP，Ho CM，Chow TL.舌癌CNO患者選擇性頸淋巴清掃和頸部觀察的前瞻性隨機研究〔J〕.中國口腔頜面外科雜志，2009;7(4)：369.

2 彭漢偉，郭朱明，曾宗淵，等.舌癌cNO患者哨位淋巴結檢測方法的比較〔J〕.中國口腔頜面外科雜志，2007;5(5)：340-3.

3 張 壯，武 媛，潘 劍，等.舌癌細胞淋巴道轉移能力與淋巴管生成的關系〔J〕.中國口腔頜面外科雜志，2010;8(4)：342-6.

4 鐘外生，張 詮，郭朱明，等.影響早期舌癌預后的因素及頸部的治療〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010;45(12)：1020-4.

5 常立軍，鄧 剛，皇甫勝利，等.30例舌癌頸淋巴結轉移的臨床觀察〔J〕. 中外醫(yī)療，2011;30(14)：95.

6 徐家友.舌癌頸淋巴結的外科處理〔J〕.中國實用醫(yī)刊，2011;38(14)：22-3.

7 彭漢偉，郭朱明，曾宗淵，等.臨床NO舌鱗癌哨位淋巴結微轉移檢測及其意義〔J〕.中國口腔頜面外科雜志，2008;6(6)：410-4.

8 蘇字雄，楊小平，廖貴清，等.肩胛舌骨頸清掃術對CN0口腔癌患者頸部復發(fā)影響的Meta分析〔J〕.中國口腔頜面外科雜志，2006;4(2)：102-5.