剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治進(jìn)展

任 虹 余 菊

（湖北省十堰市紅十字醫(yī)院，湖北 十堰 442011）

1 定 義

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎著床的部位是子宮下段（或稱“峽部”）的前壁原來剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜層生長。該病缺乏明顯的癥狀，常被誤診或造成人工人流產(chǎn)術(shù)中大出血致休克、子宮自發(fā)破裂，使患者喪失生育能力甚至生命。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠雖然著床在子宮內(nèi)，但卻是病理妊娠，是異位妊娠的一種特殊類型。

2 流行病學(xué)特點(diǎn)

CSP最初發(fā)病率很低，隨著剖宮產(chǎn)增多，CSP發(fā)病率也在上升。近年來有報(bào)道在既往至少有過一次剖宮產(chǎn)史的婦女所發(fā)生的異位妊娠中，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）約為6.1%。

3 發(fā)病機(jī)制

CSP確切的病因及發(fā)病機(jī)制不明確，但必須具備3個(gè)條件：①胚胎著床位置低，絨毛組織種植在子宮前壁下段，剖宮產(chǎn)瘢痕部位；②剖宮產(chǎn)瘢痕部位有解剖缺陷，使得絨毛組織從子宮內(nèi)膜進(jìn)入肌層；③伴有胎盤植入。

大多學(xué)者認(rèn)為瘢痕處存在解剖學(xué)缺陷即“創(chuàng)傷學(xué)說”是造成CSP的重要原因之一，所以胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處并且合并胎盤植入才是CSP發(fā)病的完整過程[1]。Rotas等發(fā)現(xiàn)，在75例CSP患者中，39例患者經(jīng)歷過一次剖宮產(chǎn)（52.0%），27例經(jīng)歷過2次（36%），經(jīng)歷2次以上的僅為9例（12%）[2]。Osser等研究了268名剖宮產(chǎn)后6～9個(gè)月婦女，發(fā)現(xiàn)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，下段肌層變薄，瘢痕愈合不良率增加。雖然多次剖宮產(chǎn)瘢痕愈合不良的概率增加，但CSP的發(fā)生率卻沒有增加。有部分學(xué)者提出CSP的發(fā)生可能與子宮切口縫合方式有關(guān)，單層連續(xù)縫合漿肌層造成瘢痕愈合欠佳尚無確切結(jié)論。再者許多行剖宮產(chǎn)的女性本身就存在子宮下段形成不良，術(shù)后瘢痕部位更加難以愈合良好。因臀位、雙胎、宮縮乏力、胎盤前置而行剖宮產(chǎn)術(shù)的均為子宮下段形成不良的重要因素。合并有內(nèi)膜或肌層損傷史的患者，其CSP的發(fā)病率更高，其確切的病因目前仍不清楚。

4 診 斷

4.1 臨床表現(xiàn)

早期妊娠時(shí)CSP沒有典型的臨床表現(xiàn)，只是在超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。有資料顯示大約16%的患者伴有輕微的或中度的下腹痛[3]。如果沒有診斷出CSP而行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時(shí)，會發(fā)生難以控制的大出血。妊娠中期如果子宮破裂常伴有突發(fā)的劇烈腹痛、暈厥，體檢發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。隨著孕周逐漸增加，發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，搶救不及時(shí)會有生命危險(xiǎn)。

4.2 超聲影像學(xué)檢查

超聲檢查簡單、方便，是診斷CSP最常用的方法[4]。目前有文獻(xiàn)報(bào)道CSP的確診都是依賴于經(jīng)陰道超聲，其診斷敏感度達(dá)到85.1%[5]。其診斷CSP基本標(biāo)準(zhǔn)為：①宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)沒有胎囊種植；②孕囊/包塊位于子宮前壁峽部，膀胱與孕囊/包塊之間的肌壁變??；③縱切面可發(fā)現(xiàn)孕囊/包塊周圍的子宮肌壁不連續(xù)；④孕囊/包塊周圍有高速低阻的血流。近年來發(fā)展的三維在體器官計(jì)算機(jī)輔助分析技術(shù)（VOCAL）能自動測量CSP妊娠囊的容積及更好地顯示妊娠囊的立體血供情況，還檢測CSP瘢痕處新生血管數(shù)量的變化，可以為今后治療方法的選擇和預(yù)后提供更多的信息。

4.3 MRI檢查

MRI對盆腔臟器結(jié)構(gòu)的評估優(yōu)于超聲，可以測量妊娠組織的體積，更直觀立體地觀察妊娠組織與子宮肌層的關(guān)系及與膀胱的距離，也可以用于CSP治療后療效的觀察，僅用于疑難病例的進(jìn)一步確診及治療輔助。

4.4 診斷性宮腔鏡和腹腔鏡檢查

當(dāng)B超和MRI等輔助檢查手段難以確診時(shí)，診斷性宮腔鏡和腹腔鏡檢查可提供更準(zhǔn)確的信息。有報(bào)道通過宮腔鏡可以在瘢痕妊娠處觀察到橙紅色類似鮭魚肉樣的表現(xiàn)。而腹腔鏡對于妊娠囊穿透子宮漿膜層的患者可以提供更為直觀的證據(jù)，并可立即采取治療。除非必要，一般不推薦宮、腹腔鏡等有創(chuàng)傷操作作為診斷手段。

4.5 β-HCG

由于β-HCG可以準(zhǔn)確地反映滋養(yǎng)細(xì)胞活性，在CSP診治過程中體現(xiàn)在：①幫助臨床醫(yī)生判斷CSP嚴(yán)重程度和選擇治療方案；②治療后隨訪過程中的重要指標(biāo)；③與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別。單一的β-HCG指標(biāo)用于確診CSP時(shí)特異性差，只能作為CSP早期診斷的一項(xiàng)參考指標(biāo)。

4.6 病理學(xué)檢查

CSP單純病灶切除或子宮全切除標(biāo)本檢查是診斷CSP的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

5 治療措施

CSP因發(fā)病率低，目前尚沒有規(guī)范的治療方案，治療方法主要建立在個(gè)例治療所獲得的經(jīng)驗(yàn)上，診斷明確后及時(shí)終止妊娠，但必須結(jié)合患者的癥狀、體征、血β-HCG水平、包塊大小、血流情況及子宮瘢痕處肌層的厚度綜合判斷滋養(yǎng)細(xì)胞活性和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，采取個(gè)體化治療措施，

5.1 期待治療

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠囊緊鄰宮腔，有孕足月的可能，故可以采取此方法。但有發(fā)生了子宮破裂及DIC等嚴(yán)重后果，故多數(shù)學(xué)者并不贊成此種治療。

5.2 藥物治療

目前大多采用MTX肌肉注射或孕囊內(nèi)局部注射，或穿刺并抽吸孕囊后局部注射KCl或天花粉，也有利用RU486或平陽霉素的報(bào)道[6]。Fan等報(bào)道21例CSP患者采用MTX單劑量治療，β-HCG水平1204.7～13957.2U/L，9例治愈（42.8%），12例（57.2%），在治療后2個(gè)月內(nèi)血β-HCG降至正常，6個(gè)月內(nèi)超聲顯示包塊消失。局部給藥有經(jīng)腹部注射和經(jīng)陰道穿刺兩種方式。有報(bào)道1例CSP患者在孕8周時(shí)發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠合并剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，兩者均存在胎心搏動。在超聲引導(dǎo)下給予瘢痕妊娠的胎兒心腔內(nèi)注射2mL氯化鉀（KCl），第二日超聲證實(shí)其胎心活動消失，另一胎兒在孕36周時(shí)因胎膜早破而早產(chǎn)。另有兩例除給予KCl外，還給予了高滲葡萄糖、天花粉蛋白及米非司酮等均取得了較好的療效。

5.3 手術(shù)治療

5.3.1 清宮術(shù)

當(dāng)有剖宮產(chǎn)婦女早孕要求行人工流產(chǎn)時(shí)，術(shù)前必須B超檢查和仔細(xì)觀察胚胎著床位置與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系，以免漏診和誤診。有報(bào)道顯示，21例行清宮術(shù)的患者中，只有5例（23.8%）獲得成功。在剩余的16例（76.1%）中，3例由于并發(fā)嚴(yán)重的出血，只能行全子宮切除，故此療法需謹(jǐn)慎為之。為避免清宮術(shù)中大出血，在清宮術(shù)前24～48h可先行超選擇性子宮動脈栓塞后及時(shí)在B超或腹腔鏡下行清宮術(shù)，可作為CSP治療的首選方法。

5.3.2 宮腔鏡下病灶切除術(shù)[7]

宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)情況，對CSP生命體征平穩(wěn)的患者相對比較安全而且療效好[8]。Wang等分析了6例接受宮腔鏡治療的CSP患者，其孕齡6～11周，術(shù)中出血20～300mL，時(shí)間為1～3d，術(shù)后未見并發(fā)癥，所有患者血β-HCG在4周內(nèi)降為正常。

5.3.3 開腹或腹腔鏡病灶切除術(shù)

子宮瘢痕處病灶切除術(shù)可以切除前次手術(shù)瘢痕及其愈合不良所造成的竇道或憩室等異常結(jié)構(gòu)，減少再次CSP的可能，是CSP的最佳處理方法。張穎等報(bào)道4例腹腔鏡下先分離出雙側(cè)子宮動脈并進(jìn)行動脈阻斷，然后行病灶切除。手術(shù)時(shí)間60～80min，出血30～70mL。

5.3.4 其他手術(shù)方法

對于微小的瘢痕妊娠，可在超聲指導(dǎo)下利用微小探針吸取囊胚中的妊娠物。在近期有5例經(jīng)此治療的患者中，2例得到了治愈，3例使用了MTX輔助，同樣取得了較好的療效。

5.3.5 超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)

主要體現(xiàn)在CSP大出血時(shí)的可靠止血和清宮術(shù)前的預(yù)防出血。劉欣燕等報(bào)道采用雙側(cè)子宮動脈栓塞搶救4例CSP人工流產(chǎn)術(shù)中大出血，此方法快速，安全，可清楚顯示出血的血管，不僅可以迅速有效止血，而且為患者保留了生育功能。

6 CSP的隨訪及預(yù)防措施

對于大多數(shù)CSP患者，在經(jīng)過3～9個(gè)月治療后其癥狀完全消失。如果胎心活動持續(xù)存在或是妊娠囊持續(xù)長大則表明治療失敗。因此治療后需要進(jìn)行隨訪，每周查β-HCG，三維彩色多普勒超聲等。同時(shí)，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)，加強(qiáng)剖宮產(chǎn)婦女的避孕宣傳，提高CSP診斷水平，早診斷，盡早終止妊娠，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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