寬蒂胸大肌皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后缺損39例臨床分析

楊瑞民

（河北省廊坊市人民醫(yī)院耳鼻喉科，河北 廊坊 065000）

隨著外科學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，一期修復(fù)頭頸部術(shù)后缺損的手術(shù)方法日新月異，越來越多的手術(shù)方法成為修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后缺損的選擇，胸大肌皮瓣以其操作簡單，血運(yùn)可靠，不需要顯微設(shè)備，容易推廣等特點(diǎn)，成為修復(fù)頭頸部腫瘤切除后組織缺損常用的手術(shù)方法。但是胸大肌皮瓣修復(fù)頭頸部缺損皮瓣全部成活率為63.9%～91%[1,2]，其成活率并不令人十分滿意。本文通過39例采用寬蒂部胸大肌皮瓣修復(fù)頭頸部術(shù)后缺損的臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，結(jié)果令人滿意，希望對臨床工作有所借鑒。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

尼泊爾B、P柯伊拉臘腫瘤醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科自2010年3月至2011年8月采用寬蒂部胸大肌皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后缺損39例，男28例，女11例，年齡30～83歲；其中下頜骨鱗狀細(xì)胞癌11例（T3N1M0 7例；T3N2M0 2例；T2N1M0 2例），頰黏膜鱗狀細(xì)胞癌9例（T3N2M0 6例；T2N1M0 3例），口底鱗狀細(xì)胞癌13例（T3N2M0 3例；T3N1M0 8例；T2N1M0 2例），舌磷癌6例（T3N1M0 5例；T2N1M0 1例）。39例患者術(shù)前均未作放化療，在術(shù)中全部采用寬蒂胸大肌皮瓣一期修復(fù)術(shù)后缺損。最大切取皮瓣7cm×12cm，皮瓣供區(qū)直接縫合。術(shù)后21例患者接受放療。

1.2 皮瓣形成手術(shù)方法

用美蘭畫出胸大肌皮瓣外側(cè)緣在胸部的投影，在胸前壁下方設(shè)計(jì)修復(fù)用皮島的大小，沿標(biāo)線切開皮膚、皮下組織至肋骨骨膜表面，將皮島皮緣與其下肌筋膜間斷縫合，沿切緣將胸前壁皮膚與皮下組織向內(nèi)側(cè)掀起至胸骨外側(cè)1cm處停止，向上止于鎖骨下，暴露整個(gè)胸大肌。沿胸骨外側(cè)2cm向上至鎖骨切開胸大肌至肋骨骨膜表面，并沿胸大肌外側(cè)緣切開肌筋膜，用鹽水紗布對胸大肌和胸小肌進(jìn)行鈍性分離，在直視胸肩峰動(dòng)脈胸肌支的情況下，沿其血管束外側(cè)3cm切開胸大肌至胸大肌鎖骨部，使其形成一蒂約6cm的肌瓣，將其翻轉(zhuǎn)由鎖骨上隧道牽引至頭頸部術(shù)后缺損處進(jìn)行修復(fù)。

2 結(jié) 果

2.1 胸大肌皮瓣成活標(biāo)準(zhǔn)

胸大肌皮瓣顏色無改變、皮島皮膚溫度正常、修復(fù)創(chuàng)緣愈合良好為完全成活；部分皮島皮瓣顏色無改變、溫度正常為部分成活；皮瓣壞死為失敗。

2.2 胸大肌皮瓣成活率

39例胸大肌皮瓣38例完全成活，1例部分皮島邊緣壞死，經(jīng)二期清除壞死組織重新縫合后愈合。完全成活率為97.44%。

3 討 論

胸大肌皮瓣修復(fù)頭頸部缺損1979年首先由Ar iyan等報(bào)道，因其取材方便，手術(shù)設(shè)備要求較低等特點(diǎn)，至今仍是修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后缺損常用的手術(shù)方法。據(jù)國內(nèi)外資料報(bào)道皮瓣全部成活率為63.9%～91%[1,2]，而我們通過對39例采用寬蒂部胸大肌皮瓣一期修復(fù)頭頸部術(shù)后缺損的臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，以期對提高胸大肌皮瓣在修復(fù)頭頸部腫瘤術(shù)后缺損中的成活率有所幫助。

術(shù)中不損傷胸大肌皮瓣的血供血管是胸大肌皮瓣成活的關(guān)鍵。胸大肌皮瓣主要血供來自胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支、三角肌支和腋動(dòng)脈的胸肌支; 靜脈血供主要來自與動(dòng)脈伴行的靜脈[3]。肩峰動(dòng)脈胸肌支解剖位置較為固定，手術(shù)過程中較少損傷，但與其并行的靜脈走行偶有變異，在常規(guī)胸大肌皮瓣取材中，制作皮瓣血管蒂部時(shí)，血管兩側(cè)肌肉切除較多，容易損傷變異的靜脈，而良好的靜脈回流是皮瓣成活的重要保障，我們臨床觀察39例患者，發(fā)現(xiàn)其中5例出現(xiàn)回流靜脈解剖位置的變異，術(shù)中采用寬蒂胸大肌皮瓣避免了對變異靜脈的損傷，有效的解決了因變異血管的誤損傷而造成的靜脈回流障礙問題。

國內(nèi)有些論著認(rèn)為胸大肌皮瓣的蒂部常為血管肌蒂，當(dāng)其從鎖骨表面越過時(shí)，臃腫的肌肉會(huì)造成對血管蒂的壓迫，從而影響皮瓣血供[4]。通過我們對39例采用寬蒂部胸大肌皮瓣的病例分析，為了解決胸大肌皮瓣穿過鎖骨表面時(shí)肌肉對血管的壓迫問題，手術(shù)過程中我們在制作鎖骨上皮下隧道時(shí)，使皮下隧道的寬度要大于皮瓣蒂部2cm左右，可很好的解決血管蒂壓迫的問題，同時(shí)胸大肌皮瓣采用寬蒂部對皮瓣血管蒂的扭轉(zhuǎn)、撕斷起到了很好的預(yù)防作用。

提高胸大肌皮瓣的成活率手術(shù)過程中注意一些細(xì)節(jié)也是非常重要的，胸大肌皮膚血供依賴于肌肉穿支[5]，在制作胸大肌皮瓣時(shí)，將皮島皮緣與胸大肌肌層穩(wěn)妥的縫合非常重要，可有效防止皮瓣形成過程中皮島與肌肉分離，減少胸大肌皮瓣皮島皮膚壞死的概率。在鈍性分離胸大肌與胸小肌時(shí)用鹽水紗布分離，可以達(dá)到快速，且對肌肉皮瓣損傷小的效果。修復(fù)口腔內(nèi)缺損皮瓣與創(chuàng)緣的縫合過程中，進(jìn)行褥式縫合時(shí)要從肌皮瓣皮島皮膚側(cè)進(jìn)針，將縫合線的結(jié)打在皮島皮膚側(cè)，可有效防止感染和活動(dòng)后肌皮瓣與創(chuàng)緣的撕脫，對肌皮瓣與創(chuàng)緣的良好愈合起了重要作用。術(shù)后要采用負(fù)壓引流和全身應(yīng)用抗生素，同時(shí)避免不正確的加壓包扎。

綜上所述，采用寬蒂胸大肌皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤切除術(shù)后缺損，操作較為簡單，可有效地保障肌皮瓣的血供和靜脈回流，并可減少胸大肌皮瓣血管蒂扭轉(zhuǎn)、撕斷的發(fā)生幾率，在臨床工作中對提高胸大肌皮瓣的成活率有一定參考作用。

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