對抗心律失常藥物房顫患者的觀察

陳運(yùn)華

（湖南省長沙利慈醫(yī)院內(nèi)科，湖南 長沙 410003）

心房顫動(dòng)是較常見的心律失常，房顫就是心房顫動(dòng)的簡稱，房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。使心房失去有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加上房室結(jié)對快速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)。房顫患者大多有器質(zhì)性心臟病，比較常見的有以下幾種：冠心病、老年退行性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等等。目前，在我國心臟病患者中，排在發(fā)病第一位的是非瓣膜病房顫。發(fā)生房顫可導(dǎo)致心房喪失排血功能，使左心排血量較正常竇性心律時(shí)下降20%～30%；快速心室率的房顫由于心房失去正常的收縮功能，可誘發(fā)心力衰竭，如果心房內(nèi)血流阻塞，很容易出現(xiàn)血栓，血栓脫落后容易造成外周動(dòng)脈血栓栓塞。以下是根據(jù)在房顫藥物治療中，心電圖監(jiān)測報(bào)告進(jìn)行的分析。

1 使用數(shù)據(jù)以及使用方法

1.1 使用的相關(guān)數(shù)據(jù)

我們先對心電圖診斷原理進(jìn)行了解，然后再來了解心律失常心電圖的表現(xiàn)，心電圖診斷原理包含以下幾個(gè)內(nèi)容：心臟電生理檢查心電圖，普通心電圖心電監(jiān)測，動(dòng)態(tài)心電圖等等，還包括尋找P波，對QRS波的形態(tài)、頻率、節(jié)律進(jìn)行觀察，對P-QRS波之間的關(guān)系進(jìn)行分析等等。本文作者對50例患者一年的跟蹤觀察，他們中男患者30例，女患者20例，他們的年齡從各個(gè)年齡段都有，患者當(dāng)中患高血壓伴房顫的有20例，患有肺心病伴房顫的有12例，患冠心病伴房顫的有8例，患風(fēng)心病伴房顫的有3例，甲亢性心臟病伴房顫的有5例，老年退行性心臟病伴房顫的有3例。在第一次心電圖檢查后都服用地高辛、胺碘酮等抗心律失常藥物。

1.2 使用方法研究

在對許多方法進(jìn)行對比后，作者采用了心電圖檢測：①可以更好地用于心肌炎、心肌病、心肌梗死、洋地黃中毒及各種心律失常等的檢查；②心電圖可以用于各種心臟患者的研究，讓患者得到更好的治療；③心電圖對各種心律失常患者可以更好地檢查出是否有存在致命性心律失常；④為醫(yī)務(wù)工作者提供關(guān)于抗心律失常藥物方面更廣泛的研究。通過采用心電圖儀器，對這50名患者，進(jìn)行抗心律失常藥物治療前和治療后的兩組心電資料比較，并囑咐患者對自己的生活進(jìn)行詳細(xì)記錄，讓患者檢查期間作輕體力活動(dòng)，避免作中度以上體力活動(dòng)，避免對心電圖的檢查產(chǎn)生影響，并能對運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率進(jìn)行更好的反映。還定時(shí)對心律失?；颊哌M(jìn)行最小心室率、最大心室率、平均心室率進(jìn)行記錄，然后和患者的臨床癥狀相關(guān)性的治療前和治療后的兩組資料展開分析對比。

2 對比結(jié)果

研究人員對使用藥物前和使用藥物后進(jìn)行了對比，研究結(jié)果說明患者的平均心室率和最大心室率明顯減緩，存在顯著性差異，并且最小心室率減慢而且存在差異性。而R-R間期及室性早搏、室上性心律失常以及室性心動(dòng)過速出現(xiàn)的比例也有所提高。然后，讓患者對自己的生活進(jìn)行明確的登記，把這些數(shù)據(jù)和相應(yīng)心電次數(shù)進(jìn)行分析比較，胸悶、頭暈等一些癥狀明顯和心室率增快有著緊密聯(lián)系。對房顫的探討，房顫是患者當(dāng)中最常見的心律失常，房顫和房顫的并發(fā)癥對患者的身心健康造成很大的危害，患者和家屬都迫切期待能夠徹底治愈它。而且，隨著我國老齡化的日益增長和緊張的生活節(jié)奏及壓力，房顫患者也隨著上升。雖然我們目前離徹底解決這一醫(yī)學(xué)難題還有距離，但經(jīng)醫(yī)務(wù)工作者的不斷探討和研究，已經(jīng)在它的發(fā)病機(jī)制、病因和治療策略取得了比較全面的認(rèn)識(shí)。而治療房顫的關(guān)鍵目的，就是尋找適合患者循環(huán)狀態(tài)的心室率，即靜息時(shí)心室率達(dá)到60～80次/分，而運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到90～110次/分。頻率控制始終朝著一個(gè)目的，那就是使房顫時(shí)的心室率無論是在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，或者在靜息的時(shí)候，都能控制在一個(gè)合適的范圍，萬一控制不當(dāng)，容易造成心室率過慢，這樣還是會(huì)導(dǎo)致心功能下降，而長期的心室率過快容易造成危險(xiǎn)，會(huì)造成心動(dòng)過速性心肌病。所以，要對運(yùn)動(dòng)時(shí)和靜息時(shí)的心室率進(jìn)行準(zhǔn)確了解，到醫(yī)院就診的時(shí)候，要對心電圖進(jìn)行定期檢查，必要的時(shí)候，還要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查。當(dāng)然，并非所有房顫都可以用抗心律失常藥物可以治愈，還需要一些新方法，一些非藥物治療如：電復(fù)律及射頻消融法。

對于抗心律失常藥物治療房顫，根據(jù)上面的分析表明，一定要對抗心律失常藥進(jìn)行正確地選擇，正確的選擇的目的就是控制心室率，基本和緊急的處理方式如下：①安靜時(shí)心室率保持在60～80/min左右，而在日常活動(dòng)時(shí)，心室率＜100/min；對心室率進(jìn)行減緩，選用作用于房室結(jié)延長其不應(yīng)期的藥物，比如地爾硫卓、異搏定、β受體阻滯劑等。但對預(yù)激綜合征和并房顫、房撲選用延長旁道不應(yīng)期的藥物，比如胺碘酮、心律平，而不用延長房室結(jié)不應(yīng)期的藥物洋地黃、異搏定。②是轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律，保持心排血量，對無轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證者，主張轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲為竇性心率，藥物轉(zhuǎn)復(fù)選用延長心房不應(yīng)期藥物，比如胺碘酮、奎尼丁、心律平等；電復(fù)律，可以采用同步直流電復(fù)律。本院一例冠心病伴房顫：患者，男，70歲，冠心病史十多年，長期口服心血康、魯南欣康等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)，于入院前3d，出現(xiàn)心慌、心悸，在外院給予口服藥物（具體藥物不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)頭暈、胸悶而到本院就診，門診心電圖檢查示：房顫伴心肌勞損，給予收住院，體格檢查：體溫37.2℃，呼吸23次/分，脈搏105次/分，血壓120/85 mmHg，精神疲乏，急性痛苦面容，自動(dòng)體位，查體合作，五官未見明顯異常，肺未見明顯異常，心率105次/分，心律不齊，心界左下擴(kuò)大，其他未見明顯異常，心電圖檢查：房顫伴心肌勞損，入院診斷：①冠心??；②房顫。入院后給予擴(kuò)冠改善血循環(huán)，抗心律失常藥物胺碘酮治療，2d后，心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，住院7d后出院。同時(shí)，通過以上50例房顫患者給予用抗心律失常治療后，心電圖跟蹤，顯示房顫轉(zhuǎn)復(fù)38例，8例好轉(zhuǎn)，4例無效。下列情況不適于轉(zhuǎn)復(fù)：病竇綜合征患者合并的房撲、房顫，所以若為持續(xù)性房撲、房顫在轉(zhuǎn)復(fù)前需充分估計(jì)其竇房結(jié)功能；如果心房內(nèi)有血栓，在進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)后血栓有可能會(huì)脫落造成栓塞；房顫合并房室傳導(dǎo)阻滯；實(shí)驗(yàn)表明，轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持較長期竇律者；心房顯著擴(kuò)大；嚴(yán)重心功能不全時(shí)。預(yù)防栓塞并發(fā)癥：一般采用華法林或者阿司匹林進(jìn)行治療，但是有些患者不能使用華法林，這時(shí)可以用阿司匹林或/和氯吡格雷進(jìn)行治療。

對于充血性心衰或者冠心病患者，不宜選用IC類藥物（比如，普羅帕酮等），由于此類藥物可能會(huì)造成嚴(yán)重的室性心律失常，而患者左室肥厚存在明顯時(shí)，要注意不要使用III類藥物（比如胺碘酮等），該類藥物可導(dǎo)致QT間期延長和TDP。其次，可以采用對原發(fā)病比如風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、冠心病、心肌病感染性心內(nèi)膜炎、肺源性心臟病等原發(fā)病進(jìn)行積極治療，去除病因，房顫有時(shí)可自動(dòng)恢復(fù)。對那些既不是器質(zhì)性心臟病，卻又找不到病因的特發(fā)性房顫，建議采用毒性較低且療效效果不錯(cuò)的普羅帕酮或索它洛爾。對于確認(rèn)是心衰的患者，則只能考慮采用胺碘酮或多菲利特。此外，對于房顫患者的用藥過程中，要做好綜合管理工作，對于長期用藥的患者，務(wù)必要做到嚴(yán)格隨訪。得了房顫，大部分的患者和家屬都希望心律能恢復(fù)到正常水平，但是，一般來講，在患病的7d內(nèi)，用藥效果轉(zhuǎn)復(fù)率都比較高，7d過后，轉(zhuǎn)復(fù)效果就會(huì)明顯下降。很多患者在復(fù)律后都自作主張停藥，很容易產(chǎn)生耐藥性，對于特殊的一部分患者，雖然在早期就進(jìn)行用藥，卻也沒辦法使心臟復(fù)律，出現(xiàn)這種情況，主要是預(yù)防心率過快，可以服用一些比如普萘洛爾、維拉帕米等藥物。房顫患者最容易形成血栓，特別是慢性房顫者更應(yīng)該長期服用抗凝藥和抗血小板藥以達(dá)到預(yù)防血栓的效果。對于使用III類藥物的患者，要對他們進(jìn)行血鎂、腎功、血鉀、心電圖進(jìn)行定期檢查；對于服用胺碘酮的患者，要對甲狀腺功能、肝臟及肺臟功能等進(jìn)行半年一次的檢查。應(yīng)該明確相信的是，在不久的將來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的高度發(fā)展，肯定會(huì)研制出既能針對房顫的療效，且價(jià)格合適、副作用低的新型藥物。通過以上對這50例心房顫動(dòng)患者，在抗心律失常藥物治療前以及治療后，對心電圖檢查的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行比較研究，表明了心房顫動(dòng)患者安靜狀態(tài)下心室率在60～80次/分時(shí)，出現(xiàn)的臨床癥狀事件最少。在進(jìn)行定時(shí)心電圖分析心室率時(shí)，要注意日夜心室率的差別，一般情況下，日間心室率會(huì)快于夜間9次/分，如果夜間心室率上升或者不下降，則表明可能存在心功能不全。

總之，治療房顫中患者要保持一顆平常心，心情開朗，積極配合醫(yī)師的治療；患者以及家屬都要明確意識(shí)到：在治療過程中，不能只單純地追求復(fù)律，要對藥物不良反應(yīng)及效果進(jìn)行關(guān)注，有問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這樣才能使藥物發(fā)揮最大的功效。醫(yī)師也應(yīng)該全面掌握抗心律失常藥物的禁忌證以及適應(yīng)癥，對抗心律失常藥物進(jìn)行合理使用，在使用抗心律失常藥物后，應(yīng)該定時(shí)借助心電圖檢查，以確定藥物對患者的療效并及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電現(xiàn)象而及時(shí)調(diào)整治療措施，為臨床研究提供了具有參考價(jià)值科學(xué)資料。

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