19例成人原發(fā)性縱隔脂肪肉瘤臨床分析

蘇 凱，程貴余，劉向陽(yáng)，孟平均，趙 峻，陳新杰，赫 捷

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021

19例成人原發(fā)性縱隔脂肪肉瘤臨床分析

蘇 凱，程貴余，劉向陽(yáng)，孟平均，趙 峻，陳新杰，赫 捷

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021

目的探討成人原發(fā)性縱隔脂肪肉瘤的臨床和病理特點(diǎn)及其與預(yù)后的關(guān)系。方法回顧性分析了19例成人原發(fā)性縱隔脂肪肉瘤患者的臨床資料，其中，18例患者至少接受過(guò)1次開(kāi)胸腫物切除手術(shù)，1例只接受活檢手術(shù);6例為高分化脂肪肉瘤，6例為黏液樣脂肪肉瘤，3例為多形性脂肪肉瘤，2例為混合型脂肪肉瘤，2例不能分類。結(jié)果6例高分化脂肪肉瘤患者中，死亡1例，生存期10年;生存5例，至今平均生存126.2個(gè)月，5年生存率100%。6例黏液樣脂肪肉瘤患者中，失訪1例，死亡5例，平均生存26.2個(gè)月。3例多形性脂肪肉瘤患者，失訪2例，死亡1例，生存期34個(gè)月。2例混合型脂肪肉瘤患者，失訪1例，死亡1例，生存期8個(gè)月。未能進(jìn)行病理亞分型的2例中，失訪1例，死亡1例，生存期24個(gè)月。結(jié)論成人原發(fā)性縱隔脂肪肉瘤十分罕見(jiàn)，手術(shù)是其主要治療方式。不同病理亞型的流行病學(xué)特點(diǎn)、生物學(xué)行為、惡性潛能各有不同，是影響預(yù)后的重要因素。高分化脂肪肉瘤預(yù)后明顯好于其他亞型。

縱隔;脂肪肉瘤;外科治療;預(yù)后

脂肪肉瘤是成人最常見(jiàn)軟組織肉瘤，通常原發(fā)于四肢和后腹膜，原發(fā)于縱隔的脂肪肉瘤十分罕見(jiàn)，以往文獻(xiàn)中報(bào)道數(shù)目不超過(guò)150例［1］。本研究回顧性分析了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院1970年至2011年收治的19例成人原發(fā)性縱隔脂肪肉瘤患者的臨床資料，探討了成人原發(fā)性縱隔脂肪肉瘤的臨床和病理特點(diǎn)及其與預(yù)后的關(guān)系。

資料和方法

資料來(lái)源 檢索1958年至2011年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)中縱隔脂肪肉瘤病例，排除有其他部位脂肪肉瘤病史的患者以除外縱隔轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤，共檢索到19例原發(fā)性縱隔脂肪肉瘤，其中，男14例，女5例，中位年齡43歲 (21～83歲);12例患者記錄了首發(fā)癥狀:胸悶6例，胸背疼痛4例，干咳1例，無(wú)癥狀1例;16例明確記錄腫瘤位置:上縱隔6例 (38%)，后縱隔5例 (31%)，前縱隔4例 (25%)，1例占滿右側(cè)胸腔 (6%);腫瘤最大徑7.5～30 cm。

影像學(xué)檢查 8例患者行胸部CT掃描，3例診斷為縱隔脂肪肉瘤，2例診斷為畸胎瘤，1例診斷為脂肪瘤，1例診斷為間葉性腫瘤，1例診斷為肺癌或淋巴瘤。沒(méi)有患者接受胸部MRI檢查。

病理細(xì)胞學(xué)檢查 6例患者接受了針吸細(xì)胞學(xué)檢查，1例診斷為脂肪肉瘤，3例診斷為惡性腫瘤，2例陰性 (同時(shí)做了組織活檢:1例診斷為脂肪肉瘤，1例未發(fā)現(xiàn)腫瘤)。1例患者接受了縱隔鏡組織活檢，1例手術(shù)切取活檢，均診斷為脂肪肉瘤。3例在術(shù)中行組織冰凍病理診斷，2例診斷為肉瘤，1例診斷為纖維脂肪瘤。3例行胸水或心包積液細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果均為陰性。

手術(shù)方式 18例患者至少接受過(guò)1次開(kāi)胸腫瘤切除術(shù)，其中首次手術(shù)為根治性7例，姑息性6例，5例描述不詳;1例僅接受活檢手術(shù)。12例次復(fù)發(fā)后接受開(kāi)胸手術(shù)治療。1例臀部轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療2次。

輔助治療 患者在病程不同階段接受了放療和/或化療18例次:單純放療1例，首發(fā)放療1例 (4年后病變進(jìn)展，再行手術(shù)治療)，術(shù)前放療1例，術(shù)后放療2例，術(shù)后化療2例，術(shù)后放化療2例，復(fù)發(fā)化療4例，復(fù)發(fā)放療1例，復(fù)發(fā)術(shù)后放療4例。其中接受術(shù)后放療有效者1例 (黏液樣脂肪肉瘤，6個(gè)月后復(fù)發(fā))，接受術(shù)后放化療有效者1例 (多形性脂肪肉瘤，1個(gè)月后復(fù)發(fā))，其余均無(wú)效。

手術(shù)后病理分類 按WHO 2002標(biāo)準(zhǔn)分為5個(gè)亞型:高分化脂肪肉瘤、黏液樣脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤、去分化型脂肪肉瘤［2］。

結(jié) 果

手術(shù)后病理結(jié)果顯示，19例患者中，高分化脂肪肉瘤6例，黏液樣脂肪肉瘤6例，多形性脂肪肉瘤3例，混合型脂肪肉瘤2例，未分類2例，沒(méi)有去分化脂肪肉瘤。術(shù)中清掃周圍淋巴結(jié)5例，其中1例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。高分化脂肪肉瘤復(fù)發(fā)時(shí)病理發(fā)生變化者4例:轉(zhuǎn)為黏液樣脂肪肉瘤者2例，去分化脂肪肉瘤者2例 (1例發(fā)生了臀部轉(zhuǎn)移)。黏液脂肪肉瘤復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)了多形性成分1例，隨后出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移。

本組失訪患者5例，第1次手術(shù)治療后失訪3例，第1次復(fù)發(fā)并接受治療后失訪2例。14例隨訪患者中，術(shù)后無(wú)瘤生存1例，至今生存144個(gè)月;第1次復(fù)發(fā)后死亡4例，生存期分別為2、6、8、24個(gè)月;第2次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后死亡4例，生存期分別為16、48、61、120個(gè)月;第2次復(fù)發(fā)后長(zhǎng)期生存2例，至今分別生存74個(gè)月和273個(gè)月;第3次復(fù)發(fā)后死亡1例，生存期34個(gè)月;復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移4次和5次后生存各1例，至今分別生存60個(gè)月和86個(gè)月。

6例高分化脂肪肉瘤患者中，死亡1例，生存期10年;生存5例，至今平均生存126.2個(gè)月，5年生存率100%。6例黏液樣脂肪肉瘤患者中，失訪1例，死亡5例，平均生存26.2個(gè)月。3例多形性脂肪肉瘤患者，失訪2例，死亡1例，生存期34個(gè)月。2例混合型脂肪肉瘤患者，失訪1例，死亡1例，生存期8個(gè)月。未能進(jìn)行病理亞分型的2例中，失訪1例，死亡1例，生存期24個(gè)月。

討 論

脂肪肉瘤是成人最常見(jiàn)腫瘤，通常發(fā)生在四肢和腹膜后［1］，原發(fā)于縱隔者罕見(jiàn)，占所有縱隔腫瘤的1.6% ～2.3%［3］，占縱隔肉瘤的 9%［4］。本病男性略多于女性，本組男女比為14:5。以往4篇文獻(xiàn)報(bào)道此類患者的平均年齡分別為51歲、43歲、42歲和40歲［5-8］，本組為44.1歲。兒童發(fā)生者更加罕見(jiàn)［9］。腫瘤的大小和位置不同文獻(xiàn)報(bào)道差異很大［5-7］。癥狀與腫瘤大小、位置和對(duì)周邊器官的侵犯或推擠情況有關(guān)，出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽、疼痛等癥狀，也可以無(wú)癥狀［7，10］。本組患者的首發(fā)癥狀分別為胸悶6例，胸背疼痛4例，干咳1例，無(wú)癥狀1例。

胸部CT掃描是主要的影像診斷方法，當(dāng)縱隔腫瘤CT影像中出現(xiàn)脂肪樣密度時(shí)應(yīng)警惕本病，但應(yīng)當(dāng)注意很多腫瘤或非腫瘤疾病都可能表現(xiàn)出脂肪樣密度，如:脂肪沉積、脂肪壞死、網(wǎng)膜疝、脂肪瘤、畸胎瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪母細(xì)胞瘤等［3］。脂肪肉瘤可以表現(xiàn)為全部為脂肪密度、混雜密度或全部為軟組織密度［11］，所以沒(méi)有脂肪樣密度并不能排除本病，確診本病還要依賴組織病理學(xué)檢查。CT還可以了解病變范圍、腫瘤侵襲情況，有利于術(shù)前評(píng)估和手術(shù)方案的制訂。針吸細(xì)胞學(xué)對(duì)判斷腫瘤良、惡性有一定幫助，組織學(xué)活檢往往能明確診斷脂肪肉瘤，但很難鑒別病理亞型，冰凍病理也可以鑒別腫瘤良、惡性。本組有3例患者伴有胸水或心包積液，但細(xì)胞學(xué)均為陰性，提示胸水、心包積液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)脂肪肉瘤的診斷作用有限。

手術(shù)是縱膈脂肪肉瘤最主要的治療方式。包膜完整、沒(méi)有外侵的腫瘤更容易完整切除。手術(shù)的難度與腫瘤的外侵程度有關(guān)，與病變?cè)诳v隔中的位置沒(méi)有明顯的關(guān)聯(lián)。接受根治性手術(shù)的患者生存期總體上長(zhǎng)于接受姑息性手術(shù)的患者 (63個(gè)月:22個(gè)月)。但接受根治性手術(shù)的非高分化型患者生存期依然較短 (平均16個(gè)月)，甚至短于接受姑息性手術(shù)患者的平均生存期 (22個(gè)月)。接受根治性手術(shù)的高分化型患者生存期達(dá)到了110個(gè)月，接受姑息性手術(shù)的患者的病理類型均為非高分化型。因此手術(shù)能否根治不是獨(dú)立的預(yù)后因素，病理類型是主要的預(yù)后因素。

由于本病往往和心臟、大血管、食管、氣管等重要臟器緊密貼臨、甚至是侵犯，限制了手術(shù)切除范圍，難以做到擴(kuò)大切除，因而縱隔脂肪肉瘤的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于其他部位的脂肪肉瘤，預(yù)后也更差［12］。腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)手術(shù)依然是最主要的治療方式，反復(fù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病例可以反復(fù)手術(shù)治療。本組1例患者反復(fù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并存活，共接受6次手術(shù)，至今已生存86個(gè)月。以往文獻(xiàn)多報(bào)道脂肪肉瘤對(duì)放化療不敏感［6，13］。本組接受放療和/或化療的患者共 18例次，僅有2例有反應(yīng)，其病理亞型為惡性度高的多形性和黏液樣脂肪肉瘤，均在短期內(nèi)復(fù)發(fā)。

脂肪肉瘤5個(gè)亞型的流行病學(xué)特點(diǎn)、生物學(xué)行為、惡性潛能各有不同，是影響預(yù)后的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道各亞型占所有脂肪肉瘤的比例為:高分化脂肪肉瘤40%～45%，10%的高分化脂肪肉瘤可以發(fā)生去分化改變，黏液樣脂肪肉瘤占33%，多形性脂肪肉瘤占20%，混合性脂肪肉瘤罕見(jiàn)［2］。本組各病理亞型的比例與此相當(dāng)。本組高分化型脂肪肉瘤患者平均年齡 (49.8歲)明顯大于多形性脂肪肉瘤(39.5歲)、黏液樣脂肪肉瘤 (30.3歲)和混合型脂肪肉瘤 (41.5歲)的患者。

不同病理亞型的外侵、播散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也不同:高分化脂肪肉瘤6例，沒(méi)有外侵;黏液樣脂肪肉瘤6例中4例外侵;多形性脂肪肉瘤3例中2例外侵;混合型脂肪肉瘤2例中1例外侵。胸腔內(nèi)播散2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，病理亞型均為黏液樣型和多形性脂肪肉瘤。

容易復(fù)發(fā)成為本病的重要特征。本組隨訪的14例患者中只有1例患者術(shù)后長(zhǎng)期無(wú)瘤生存，其他13例均發(fā)生過(guò)1～5次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移次數(shù)最多的2例患者 (4次和5次)的病理亞型均是高分化脂肪肉瘤，說(shuō)明其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的致死率低，而其他亞型的患者大都死于頭兩次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本組第1次復(fù)發(fā)間期 (平均10.8個(gè)月)明顯短于第2次復(fù)發(fā)的間期 (平均19.8個(gè)月)。高分化型脂肪肉瘤第1次復(fù)發(fā)間期 (平均35.2個(gè)月)明顯長(zhǎng)于其他幾個(gè)亞型，黏液樣型平均10.3個(gè)月，混合型平均8個(gè)月，多形性型平均0.8個(gè)月。

脂肪肉瘤復(fù)發(fā)時(shí)可以向其他亞型轉(zhuǎn)化［2］，這時(shí)腫瘤似乎更容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組有2例高分化脂肪肉瘤復(fù)發(fā)時(shí)轉(zhuǎn)變成了黏液樣脂肪肉瘤，2例高分化脂肪肉瘤復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)了去分化改變 (1例發(fā)生了臀部轉(zhuǎn)移)，另1例黏液樣脂肪肉瘤復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)了多形性成分，隨后出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移并死亡。

高分化脂肪肉瘤患者的預(yù)后最好，6例中死亡1例生存期10年，生存5例，至今平均生存126.2個(gè)月，5年生存率100%。黏液樣脂肪肉瘤6例，平均生存26.2個(gè)月。多形性脂肪肉瘤3例，失訪2例，死亡1例，生存期34個(gè)月?；旌闲椭救饬?例，失訪1例，死亡1例，生存期8個(gè)月。未能進(jìn)行病理亞型分類的2例，失訪1例，死亡1例，生存期24個(gè)月。生存期小于1年的3例中黏液型2例 (2個(gè)月，6個(gè)月)，混合型1例 (8個(gè)月)。因此，腫瘤不同病理亞型的生物學(xué)行為、生存期各不相同，是影響本病預(yù)后的重要因素。

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Clinical Analysis of 19 Cases of Adult Primary Mediastinal Liposarcoma

SU Kai，CHENG Gui-yu，LIU Xiang-yang，MENG Ping-jun，ZHAO Jun，CHEN Xin-jie，HE Jie

Department of Thoracic Surgery，Cancer Institute and Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100021，China

HE Jie Tel:010-87788207，E-mail:prof.hejie@263.net

ObjectiveTo explore the pathoclinical features of adult primary mediastinal liposarcoma and their correlation with the prognosis.MethodsThe clinical data of 19 patients with adult primary mediastinal liposarcoma who were treated in our hospital between 1970 and 2011 were retrospectively analyzed.Eighteen patients underwent open thoracic tumor excisions for at least one time，and the remaining one patient only

biopsy surgery.Histopathological results after surgery revealed that 6 well-differentiated type tumors，6 myxoid type tumors，3 pleomorphic type tumors，2 mixed type tumors，and 2 un-classified tumors.ResultsAmong 6 patients with well-differentiated type tumors，1 died after having been survived for 10 years;5 were still alive，with a mean duration of 126.2 months，the 5-year survival rate was 100%.Among 6 patients with myxoid type tumors，5 patients had follow-up data，with a mean survival of 26.2 months.Among 3 patients with pleomorphic type tumors，only one patient had follow-up data:the patient finally died，with a survival of 34 months.Of 2 patients with mixed type tumors，only one patient had follow-up data:the patient survived 8 months and died.Of 2 patients with un-classified type tumors，one had follow-up data:the patient lived for 24 months and died.Conclusions Mediastinal liposarcoma is a rare disease.Surgery is the primary therapeutic modality.Different pathological subtypes have different epidemiological features，biological behaviors，and ma-lignant potentials.Pathological subtype is an important prognosis factor.Patients with well-differentiated tumors have much better prognosis than those with other subtypes.

mediastinum;liposarcoma;surgery;prognosis

Acta Acad Med Sin，2012，34(4):405-408

赫 捷 電話:010-87788207，電子郵件:prof.hejie@263.net

R738.6

A

1000-503X(2012)04-0405-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.04.018

2011-09-20)

·論 著·