李振華脾胃學(xué)術(shù)思想診治艾滋病臨證體會(huì)＊

張曉偉

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院艾滋病臨床研究中心，鄭州 450000)

艾滋病(Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS)即獲得性免疫缺陷綜合征，為感染人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)而致的以全身免疫系統(tǒng)進(jìn)行性損害為特征的感染性疾病。中醫(yī)認(rèn)為，本?。?，2］為感受疫毒之邪，邪毒內(nèi)侵，耗氣傷陰，機(jī)體臟腑功能受損，痰、濕、瘀、毒等病理產(chǎn)物糾結(jié)纏綿之虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)證。國(guó)醫(yī)大師李振華教授懸壺桑梓60余載，長(zhǎng)于溫?zé)岵〖皟?nèi)科雜病的治療，尤擅脾胃疾患，屢起沉疴頑疾。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，李振華提出內(nèi)傷雜病“脾易虛，胃易滯，肝易郁”［3］的病機(jī)特點(diǎn)，治療強(qiáng)調(diào)“健脾、和胃、疏肝”三法，臨證根據(jù)病人不同病證靈活辨證施藥，療效頗佳，現(xiàn)將其脾胃學(xué)術(shù)思想在艾滋病診治過程中的運(yùn)用體會(huì)總結(jié)如下。

1 四診合參，詳辨病機(jī)

李振華認(rèn)為，“脾本虛證，無實(shí)證，胃多實(shí)證”。脾胃共居中焦，脾主升清，胃主降濁。長(zhǎng)期久病，脾胃運(yùn)化失司，中氣漸傷，形成脾虛證。人體感染艾滋病毒后，病毒潛伏期較長(zhǎng)，一般6～8年后進(jìn)入艾滋病期，在此期間艾滋病病毒客于中焦(腸道淋巴結(jié)為艾滋病病毒在體內(nèi)長(zhǎng)期藏匿之處)，使脾胃不能腐熟水谷，水谷不能化生精微，精微不能轉(zhuǎn)輸全身，氣機(jī)升降失司、津血運(yùn)行障礙，久病不已必?fù)p中氣，則致脾氣虧虛。加之服用抗病毒藥物更加損傷脾胃運(yùn)化功能，故艾滋病病人?？梢娖⑻摪Y狀，如神疲乏力、脘腹脹滿、納呆、便溏、舌質(zhì)淡、脈細(xì)等［4］。又因此期病人免疫功能損傷嚴(yán)重，多易罹患各種機(jī)會(huì)性感染，病變過程中多兼有它證，臨證時(shí)應(yīng)注意四診合參，詳辨其病位、虛實(shí)。李振華再三強(qiáng)調(diào)辨證的過程就是運(yùn)用“象”思維的過程，所謂“象”就是病人的四診信息，根據(jù)“象”進(jìn)行思辨，最終確定“證”，用藥才能精準(zhǔn)，有的放矢。艾滋病病人脾氣虛者多伴勞累后諸癥加重或不能從事體力勞動(dòng)(此癥對(duì)于判斷艾滋病氣虛證有特征性意義)，面色無華、舌質(zhì)淡、脈弱或緩;兼陽虛者多脘腹隱痛、喜溫喜按、大便稀溏、口淡不渴，舌質(zhì)胖淡或有齒痕、苔白滑、脈沉遲;兼濕熱者見頭昏身困、脘腹痞悶、口中黏膩不適，皮膚瘙癢抓破后有滲液，舌苔黏膩、脈濡;兼血瘀者見刺痛不移，入夜尤甚，舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)迂曲、脈細(xì)澀;兼痰濕者見腹脹滿，舌體胖、齒痕明顯、苔厚膩多津、脈濡。

胃為六腑之一，主受納、腐熟水谷，以通為用。若脾氣虛，不能為胃行其津液，則胃氣不降，濁氣壅塞，故胃多實(shí)證。艾滋病病人久病脾氣虧虛，運(yùn)化無力，若病人飲食失節(jié)，食滯胃腑;或情志抑郁，肝失疏泄，橫逆犯胃;或氣滯、濕阻、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物客于中焦，留滯胃腑，阻滯氣機(jī)，胃失和降，形成胃之實(shí)證，見納呆、腹脹、惡心、嘔吐、舌苔厚膩、脈弦澀等。對(duì)于艾滋病病人無論其癥如何“胃滯”，總以中焦脾虛為病理基礎(chǔ)，即使存在“實(shí)證”也是在中氣虧虛的基礎(chǔ)上形成的虛實(shí)夾雜證，對(duì)此在臨床辨證時(shí)尤應(yīng)注意。

“治脾胃必須緊密聯(lián)系肝臟”，李振華強(qiáng)調(diào)脾胃病的治療應(yīng)注意從肝調(diào)治。人體正常的消化功能是通過“脾升胃降”來實(shí)現(xiàn)的，“脾升胃降”是全身氣機(jī)的組成部分，肝主疏泄能保持全身氣機(jī)通暢調(diào)達(dá)，肝之疏泄是脾胃升降正常的重要條件。肝臟通過促進(jìn)脾胃氣機(jī)升降及促進(jìn)膽汁生成排泄來影響消化功能。艾滋病病人“肝胃同病”者甚多，肝屬木，主升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，具有“升、動(dòng)、散”的生理特點(diǎn)，精神、情志等因素最易影響肝臟。由于對(duì)疾病的恐懼和社會(huì)歧視等，艾滋病病人多有焦慮、煩躁、自卑、抑郁等情緒，精神壓力巨大，情志抑郁，氣機(jī)不暢，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，脾無肝不能升清，胃無肝不能降濁，癥見胃脘脹痛或連及胸脅少腹、善太息、易怒、情緒急躁、納呆、腹脹、脈弦等，其癥狀具有多因情緒變化而加重的重要特征。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，靈活施藥

李振華認(rèn)為，脾失健運(yùn)、升清無力主要是因?yàn)槠馓?，甚者脾陽虛?］?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》所云:“脾欲緩，急食甘以緩之……甘補(bǔ)之?！备手度肫⒔?jīng)，可以益氣健脾、補(bǔ)養(yǎng)中焦。對(duì)于以脾胃氣虛為主的病證，常以味甘性溫之品如人參、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、大棗等助陽補(bǔ)氣;脾胃虛寒者，以辛溫之品補(bǔ)其脾陽助其運(yùn)化，用藥如肉桂、干姜、制附子、吳茱萸、高良姜、蜀椒等，健脾無不在助脾氣運(yùn)脾陽。濕邪最易困脾，濕為陰邪，易傷陽氣，針對(duì)“脾虛是氣虛，甚者陽虛”這一病機(jī)，在治療脾虛的過程中“治濕”就顯得尤為重要，“利濕即所以健脾”。治濕之法常用的有淡滲利濕、芳香化濕、苦溫燥濕、溫化寒濕等，其以脾虛濕盛者，常以薏苡仁、茯苓、豬苓、澤瀉等滲濕利水之品，使水濕下滲，脾復(fù)健運(yùn);對(duì)于濕濁為患者，可與砂仁、白蔻仁、佛手、藿香、佩蘭等芳香化濕使?jié)釢竦没?，脾氣自健。脾為陰土，喜燥惡濕，《素問·至真要大論》?“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，以苦燥之”。又云:“脾苦濕，急食苦以燥之”，對(duì)濕邪困脾以濕為重者當(dāng)以溫藥和之，如蒼術(shù)、白蔻、砂仁之品;若濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)者，則應(yīng)注意苦寒燥濕之黃連、黃芩、茵陳、梔子等不可過用，宜中病即止，以免太過而傷及脾氣脾陽，則病必不除。

艾滋病“脾易虛，胃易滯”，針對(duì)其中焦虛實(shí)夾雜證，治療上當(dāng)脾胃同治，根據(jù)病機(jī)有所側(cè)重，對(duì)以脾虛為主癥兼胃中積滯者，當(dāng)以健脾益氣為主，并少量伍用行氣理氣之品，如木香、砂仁、陳皮、枳殼等，補(bǔ)運(yùn)結(jié)合，以補(bǔ)為主，調(diào)暢中焦氣機(jī)，即李老所言變“守補(bǔ)”為“通補(bǔ)”［5］。對(duì)以胃腑積滯為主癥者，在強(qiáng)調(diào)消積導(dǎo)滯的同時(shí)應(yīng)時(shí)時(shí)注意固護(hù)中氣，防其攻伐太過而更傷已虛之中氣，否則病必加重，纏綿不愈，用藥關(guān)鍵在于掌握消補(bǔ)之分寸。李振華指出，凡脾胃虛實(shí)夾雜之病證均宜脾胃兼顧，臨證消補(bǔ)適當(dāng)，隨證化裁，治脾以升為主，調(diào)胃以降為要，可得桴鼓之效。此外，在治療中焦脾胃時(shí)應(yīng)注意對(duì)肝臟的調(diào)治，使肝氣條達(dá)，通而不滯，散而不郁，臨證常以香附、郁金、枳殼、木香、西茴、烏藥、薄荷等疏肝理氣之品酌情伍用，可助脾胃氣機(jī)升降，防止補(bǔ)益藥壅塞中焦，使補(bǔ)中寓行，正氣漸復(fù)。

3 臨證應(yīng)用舉隅

陳某，女，48歲，AIDS患者?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)在38℃上下，以午后及傍晚為重，伴咳嗽少痰、乏力、納差、皮膚瘙癢、舌質(zhì)淡嫩，有齒痕，苔薄黃，脈細(xì)滑。1990年因甲狀腺瘤行手術(shù)切除，術(shù)中有輸血史，無夜游史。入院后排除結(jié)核桿菌、肺孢子菌、支原體、衣原體等艾滋病常見機(jī)會(huì)性感染，西藥以對(duì)癥支持治療為主，中醫(yī)辨為氣虛濕阻證，治以健脾益氣、化濕祛濁，方以補(bǔ)中益氣湯加減:黃芪20g，茯苓20g，炒白術(shù)、陳皮、半夏、防風(fēng)、杏仁、桂枝、白芍、當(dāng)歸各 10g，佩蘭15g，甘草6g。服藥5劑，體溫最高37.8℃，乏力、納差癥狀減輕，感皮膚瘙癢、腹脹?？紤]濕邪為患，仍遵上方之意，去杏仁、防風(fēng)、桂枝、白芍，加太子參、藿香、厚樸各15g，枳殼12g，蟬蛻6g，苦參20g，以太子參增強(qiáng)健脾益氣之力，藿香祛濕化濁，厚樸、枳殼行氣，蟬蛻散風(fēng)止癢，服藥5劑后，患者體溫正常，皮膚瘙癢減輕。由于其CD4+T淋巴細(xì)胞僅13/mm3，住院期間行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，中藥仍以健脾、益氣、化濕、理氣為主。患者住院治療1個(gè)月，諸癥好轉(zhuǎn)出院。

患者中年女性，感受疫毒之邪10余年，內(nèi)伏之邪客于中焦，阻止氣機(jī)，“清氣不生，濁氣不降”，脾胃運(yùn)化失司，氣血化生乏源，正氣漸虧，正虛無力推動(dòng)，形成痰濕、瘀血、濕熱等，因虛致實(shí);脾不能為胃行其津液，水濕內(nèi)停，聚濕生熱，釀濕為痰，濕、熱、痰、瘀又可影響氣血生成，進(jìn)一步導(dǎo)致本虛，因?qū)嵵绿?。故中醫(yī)認(rèn)為，艾滋病疾病進(jìn)程是元?dú)鉂u耗直至虧竭的過程。因中氣不足，虛火內(nèi)生而致發(fā)熱，其癥以午后及傍晚為甚，勞累后加劇，其乏力、納差，舌質(zhì)淡、脈細(xì)亦為氣虛之明證。與外感發(fā)熱相比氣虛發(fā)熱起病多緩，發(fā)熱多無高熱、大熱，無論病情輕重，涉及臟腑多寡及是否具有兼夾證候，治療過程中必須緊緊把握住氣虛或陽虛的疾病本質(zhì)。本方中以黃芪、白術(shù)、茯苓、太子參等益氣健脾正是契合患者脾氣虛這一疾病本質(zhì);艾滋病疾病過程中由于元?dú)獾闹饾u耗竭，其證以虛證或虛實(shí)夾雜［6］為多，患者多易受風(fēng)感冒，故對(duì)本例患者配防風(fēng)取玉屏風(fēng)“益氣固表”之意;李振華強(qiáng)調(diào)治療脾虛應(yīng)注意祛濕，因脾虛易生濕，濕濁易困脾，本例患者給予藿香、佩蘭、陳皮、半夏，化濕、燥濕并用，濕祛則邪無所依，使中虛易于培補(bǔ);因中焦脾胃為人體氣機(jī)升降出入之樞紐，給予厚樸、枳殼在健脾益氣的同時(shí)行氣和胃，條暢氣機(jī)。

艾滋病期病人免疫功能損傷，易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，臨床癥狀繁多，有效的西藥治療以明確的診斷為基礎(chǔ)，受診斷技術(shù)水平的限制，臨床上針對(duì)明確病因的治療很困難，而經(jīng)驗(yàn)用藥、對(duì)癥支持治療現(xiàn)象則極為常見。中醫(yī)藥的介入為艾滋病治療提供了新的領(lǐng)域，李振華教授提出的“脾易虛，胃易滯，肝易郁”學(xué)術(shù)思想不僅在脾胃病防治領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，它也非常契合艾滋病病機(jī)，以此為基礎(chǔ)結(jié)合臨床具體辨證進(jìn)行施治是治療艾滋病的有效方法，“脾易虛，胃易滯，肝易郁”學(xué)術(shù)思想在艾滋病防治領(lǐng)域有待進(jìn)行深入的應(yīng)用及研究。

［1］楊鳳珍，李洪娟，李峰，等.218例 HIV/AIDS患者中醫(yī)舌象分析及其病機(jī)探討［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10(11):48-49.

［2］何穎.淺析艾滋病的病因病機(jī)［J］.湖北中醫(yī)雜志，2002，24(6):11.

［3］郭淑云，李鄭生.李振華醫(yī)案醫(yī)論集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:290-294.

［4］謝世平，劉愛華，郭選賢，等.艾滋病中醫(yī)證候流行病學(xué)研究［C］.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)防治艾滋病國(guó)際學(xué)術(shù)討論會(huì)論文集，2007:30-38.

［5］郭淑云.李振華脾易虛胃易滯肝易郁病機(jī)學(xué)思想診治舉隅［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(1):58.

［6］邱紅，謝世平，郭選賢.HIV/AIDS患者274例中醫(yī)證候流行病學(xué)分布［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，42(2):363-364.