溫膽湯源流及歷代應(yīng)用考略

吳元潔， 王 正

(1.安徽中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床學(xué)院，安徽 合肥230038;2.安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230038)

1 溫膽湯源流

1.1 方源及沿革 溫膽湯最早見載于唐《千金方》［1］，其后的《外臺(tái)秘要》、《醫(yī)方集解》、《成方切用》等書所載均標(biāo)明出自南北朝姚僧垣的《集驗(yàn)方》，《集驗(yàn)》溫膽湯的藥味、藥量、功效同《千金》溫膽湯，由生姜(四兩)、半夏(二兩洗)、橘皮(三兩)、竹茹(二兩)、枳實(shí)(二枚炙)、甘草(一兩炙)組成。方中生姜、橘皮用量最多，方性偏溫，主治大病后膽寒所致的虛煩不得眠。故《中醫(yī)方劑大辭典》［2］579指出溫膽湯出自《千金方》之前而現(xiàn)已亡佚的《集驗(yàn)方》。

宋代《三因極一病證方論》(簡稱《三因方》)亦有溫膽湯同名兩方，《卷八·內(nèi)所因論·肝膽經(jīng)虛實(shí)寒熱證治》［3］91溫膽湯治“膽虛寒，眩厥足痿，指不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精，虛勞煩擾，因驚膽懾，奔?xì)庠谛?，喘滿浮腫，不睡”。方以半夏(湯洗去滑)、麥門冬(去心)各一兩半，茯苓二兩，酸棗仁(炒)三兩，甘草(炙)、桂心、遠(yuǎn)志(去心，姜汁合炒)、黃芩、萆薢、人參各一兩，上為銼散，每服四大錢，用長流水一斗，糯米煮。此方源于《千金方》治虛煩不得眠的“千里流水湯”去秫米而成，《普濟(jì)方》將其更名為溫膽湯，該方健脾化痰、養(yǎng)心安神、溫補(bǔ)命門，主治膽虛寒證?！度蚍健分小毒砭拧ぬ摕┳C治》［3］105、《卷之十·驚悸證治》［3］121溫膽湯則在《集驗(yàn)方》溫膽湯藥味中加茯苓、大棗，將生姜減至五片，竹茹用量未變，使方性由溫轉(zhuǎn)平，病機(jī)也從《集驗(yàn)方》所謂的膽氣虛寒變?yōu)闅庥羯?，涎與氣搏，膽郁痰阻，心膽虛怯，后世所用溫膽湯多以此為基礎(chǔ)加減，如《世醫(yī)得效方》［4］325溫膽湯在此方上加人參治虛煩驚悸，《嬰童百問》［5］367溫膽湯即此方橘皮改橘紅加酸棗仁治驚悸煩躁不得眠，《血證論》［6］195溫膽湯在此方上去姜棗，枳殼易枳實(shí)以利膈上之氣，用治痰氣嘔逆。《中醫(yī)方劑大辭典》［2］580還記載多首溫膽湯同名異方，如宋·陳素庵《陳素庵婦科補(bǔ)解》溫膽湯采用《三因方》溫膽湯半夏、橘皮、甘草、茯苓四味主藥，并加用遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、當(dāng)歸、川芎、鉤藤、香附等安神定驚，治療“婦女經(jīng)行，卒遇驚恐，因而膽怯，神志失守，經(jīng)血忽閉，面青筋搐，口吐涎沫”等癥;《醫(yī)方類聚》卷二十三引《經(jīng)驗(yàn)秘方》溫膽湯系《三因方》溫膽湯藥味加遠(yuǎn)志、酸棗仁，用于定心志;《名醫(yī)雜著》溫膽湯系《三因方》溫膽湯藥味去竹茹，以橘紅易橘皮組成，主治膽氣怯弱，驚悸少寐，發(fā)熱嘔痰，飲食少思等癥;《活人方》溫膽湯系《三因方》溫膽湯藥味加黃連、天麻、紫蘇子、厚樸、黃芩，橘皮易橘紅組成，主治痰氣火并結(jié)于中宮，在上則眩暈、干嘔作酸，在下則腹痛便燥等癥;《古今醫(yī)徹》溫膽湯系《三因方》溫膽湯藥味加酸棗仁，主治傷寒挾驚?？梢?，同名異方溫膽湯均有《三因方》溫膽湯基礎(chǔ)藥半夏、橘皮、茯苓等辛溫導(dǎo)痰、滲濕和胃之品，病機(jī)不離膽郁痰阻，病位涉及膽胃心，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神及消化方面疾病。

1.2 方名方義考辨 其方名方義，歷代多認(rèn)為溫膽湯的“溫”指少陽溫和之氣?！冻煞奖阕x》［7］云:“以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲得其春氣溫和之意耳”。吳昆《醫(yī)方考》［8］曰“膽，甲木也，為陽中之少陽，其性以溫為常候，故曰溫膽”。吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》［9］794引羅謙甫言:“膽為中正之官，清靜之府，喜寧謐，惡煩擾;喜柔和，惡壅郁。蓋東方木德，少陽溫和之氣也?！麥卣撸酥^溫和之溫，非謂溫涼之溫也”。臨證因氣郁而生涎，涎與氣搏致膽郁痰阻，使膽汁清靜受擾，不能協(xié)肝以助脾胃運(yùn)化，則易生濕生痰;膽氣受擾，不得安和，則決斷不能而影響精神活動(dòng)，故溫膽湯用以化痰理氣開郁而復(fù)膽胃和氣。正如《成方便讀》［7］所謂:“此方純以二陳、竹茹、枳實(shí)、生姜，和胃豁痰，破氣開郁之品”?！夺t(yī)方集解》［10］將溫膽湯歸為和解之劑，稱:“此足少陽陽明藥也，橘、半、生姜之辛溫，以之導(dǎo)痰止嘔，即以之溫膽;枳實(shí)破滯;茯苓滲濕;甘草和中;竹茹開胃土之郁，清肺金之燥，涼肺金之所以平甲木也。如是則不寒不燥而膽常溫矣”。元代以降，諸醫(yī)家結(jié)合虛煩不寐、驚悸、氣逆吐苦等癥狀，多從木郁不達(dá)，胃氣不和，化熱生痰，痰熱內(nèi)擾論及該方病機(jī)，主以竹茹、枳實(shí)清膽和胃，理氣化痰。如羅謙甫言:“若病后，或久病而宿有痰飲未消，胸膈之余熱未盡，必致傷少陽之和氣，以故虛煩驚悸者，中正之官，以熇蒸而不寧也。熱嘔吐苦者，清靜之府，以郁炙而不謐也。痰氣上逆者，木家挾熱而上升也。方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實(shí)以破逆，相濟(jì)相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也”。清·程杏軒《醫(yī)述》［11］認(rèn)為虛煩驚悸、熱嘔吐苦之證“首當(dāng)清熱，及解利三焦。三焦平而少陽平，三焦正而少陽正。膽家有不清安而和者乎?和，即溫也。溫之者，實(shí)涼之也”。汪昂在《本草備要》［12］中云:“膽熱必有心煩口苦之證，何以反能好眠乎?溫膽湯治不眠，用二陳加竹茹、枳實(shí)，二味皆涼藥，乃以涼肺、胃之熱，非以溫膽經(jīng)之寒也。其以溫膽名湯者，以膽欲不寒不燥，當(dāng)溫為候耳”。綜上所述，溫膽湯源于《集驗(yàn)方》，后經(jīng)《三因方》變化，其性由溫轉(zhuǎn)涼，后世醫(yī)家又多從痰熱立論該方。其方名方義，歷代多認(rèn)為溫膽湯的“溫”指少陽溫和之氣，無論用藥涼溫，其義皆在恢復(fù)少陽溫和之氣。

2 歷代應(yīng)用考略

2.1 溫膽湯適應(yīng)癥 繼《三因方》卷九、卷十溫膽湯主治大病后膽寒所致的虛煩不得眠以及心膽虛怯之“觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”諸癥以后，歷代醫(yī)家不拘泥膠固，靈活運(yùn)用，大大拓展了《三因方》溫膽湯的臨床應(yīng)用范圍。內(nèi)科方面，溫膽湯被廣泛用在精神情志等方面疾病，如《醫(yī)學(xué)入門》［13］677用溫膽湯治憂思?xì)饨Y(jié)，郁結(jié)在脾所致“半年不食，或午后發(fā)熱，酉戌時(shí)退，或煩悶作渴加嘔，或困臥如癡向里，坐亦喜向暗處，婦人經(jīng)水極少，男子小便點(diǎn)滴”之癥;《證治準(zhǔn)繩》［14］200用溫膽湯去竹茹加人參、柏子仁治“有失志者，由所求不遂，或過誤自咎，懊恨嗟嘆不已，獨(dú)語書空，若有所失”之癥;《景岳全書》［15］415以溫膽湯治郁證之怒郁不解或生痰者;《醫(yī)宗金鑒》［9］1037以溫膽湯合滌痰湯(人參、石菖蒲、膽南星)治“痰火內(nèi)發(fā)，迷人心竅，令人精神恍惚，舌強(qiáng)難言”之內(nèi)發(fā)證;兒科方面，《嬰童百問》［5］367，406用溫膽湯加疏風(fēng)化痰之劑治風(fēng)痰所致小兒驚風(fēng)搐搦、吐乳證;《幼科折衷》［16］用溫膽湯治主癥為“表里寒熱者，身大熱而反欲得衣，熱在皮膚，寒在骨髓”的小兒傷寒;五官科方面，《景岳全書》［15］586用溫膽湯減竹茹，加人參、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子，即十味溫膽湯治大驚大恐，肝膽受傷，猝然而致之聲喑;《張氏醫(yī)通》［17］359以溫膽湯橘皮易橘紅，下養(yǎng)正丹，結(jié)合外用通神散、蓖麻丸，治肝虛耳聾多恐者。

現(xiàn)代臨床研究表明以《三因方》溫膽湯隨癥加味，可被廣泛用于治療精神神經(jīng)、心血管、消化、呼吸、泌尿、生殖、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。如精神分裂癥、失眠、癲癇、抑郁癥、中風(fēng)、顱腦損傷后遺癥、神經(jīng)官能癥、心絞痛、心臟神經(jīng)綜合癥、心律失常、慢性胃炎、膽囊炎、肝炎、金黃色葡萄球菌肺炎、支氣管哮喘急性發(fā)作、尿毒癥、腎下垂、前列腺增生、陽痿、糖尿病及并發(fā)癥等［18］。還可用于其他雜癥。如師晶麗［19］以溫膽湯加白蔻仁、柴胡、郁金、石菖蒲組成加味溫膽湯治療少陽不升，清氣不宣，痰濁阻痹，氣血郁滯所致的發(fā)作性睡病;李廣文、孟如［20］以溫膽湯加味治療身半以下畏寒、四肢麻木、幻聽、幻覺、腹中氣上竄等疑難病癥;柯夢筆［21］以溫膽湯加遠(yuǎn)志、石菖蒲、膽南星開竅溫膽治夢游，以溫膽湯加黃連、山梔子、生大黃、栝樓清心溫膽療齒;萬文蓉［22］用溫膽湯合益氣生津之品治療氣陰兩虛夾痰飲之唾液過多癥;鄭家本［23］通過長期臨床觀察，認(rèn)為溫膽湯對(duì)因痰所致的相反病證，如失眠與多寐，便秘與腹瀉，寡言與多語，納呆與多食，低血壓與高血壓病等均有滿意療效，體現(xiàn)溫膽湯在睡眠、胃腸、神經(jīng)等方面的雙相調(diào)節(jié)作用。

2.2 溫膽湯衍方應(yīng)用 在《三因方》卷九、卷十溫膽湯基礎(chǔ)上，歷代醫(yī)家靈活化裁，形成系列溫膽湯衍方，加減用治多種痰證，《張氏醫(yī)通》［17］301溫膽湯系《三因》溫膽湯橘皮易橘紅組成，用其加人參、茯神、酸棗仁、蓮子治肝熱膽寒之夢遺;《溫?zé)峤?jīng)緯》［24］溫膽湯系《三因》溫膽湯增加甘草量，減生姜量，橘皮易橘紅組成，用此方去姜、棗，加黃連，治濕熱痰而化瘧者;《血證論》［6］49溫膽湯為《三因》溫膽湯減姜、棗，枳殼易枳實(shí)組成，用其加青皮、白芥、柴胡、山梔治肝氣上逆，干犯肺經(jīng)，挾痰滯氣之痰咳之證。另有醫(yī)家則將溫膽湯衍方直接命名，如《世醫(yī)得效方》［4］321載十味溫膽湯，即溫膽湯去竹茹，加酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子、熟地、人參，適用于痰熱內(nèi)擾，心膽虛怯，神志不寧之證;《張氏醫(yī)通》［17］892十味溫膽湯藥味同上，用治寒涎沃膽，膽寒肝熱所致心悸不眠，短氣惡心，耳鳴目眩，四肢浮腫;《世醫(yī)得效方》［4］415防風(fēng)溫膽湯，為溫膽湯去竹茹，加防風(fēng)、人參、紫蘇，以枳殼易枳實(shí)，功效消痰、順氣、疏風(fēng)，治風(fēng)痰驚候;《壽世保元》［25］之竹茹溫膽湯，即溫膽湯增加竹茹量，加柴胡、桔梗、黃連，人參、麥冬、香附，治傷寒日數(shù)過多，其熱不退，夢寐不寧，心驚恍惚，煩躁多痰;《醫(yī)學(xué)入門》［13］618載參胡溫膽湯，即溫膽湯減竹茹量，加人參、柴胡、桔梗、麥冬、香附，治心膽虛怯，觸事易驚，夢寢不安，氣郁生痰，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，煩躁不安;《張氏醫(yī)通》［17］892載參胡溫膽湯，為溫膽湯去竹茹、紅棗，加人參、柴胡，治往來寒熱。嘔而痞悶;《醫(yī)宗金鑒》［9］1344載加味溫膽湯，即溫膽湯加黃苓、黃連、麥冬、蘆根，治胃熱惡阻，嘔吐，心中熱煩，憒悶喜飲涼漿，伴身熱唇紅小便赤;《醫(yī)宗金鑒》［9］1356之柴胡溫膽湯，為溫膽湯加柴胡，治小兒感冒邪氣未解，復(fù)為驚異所觸，如病雖退，尚覺心驚不寐者;《陳素庵婦科補(bǔ)解》［26］之棗仁溫膽湯，則較溫膽湯做大的變動(dòng)，方用棗仁(炒)、茯神、半夏、丹皮、丹參、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、川芎、延胡索、石菖蒲、辰砂，增加安神定驚，祛瘀豁痰之品，主治產(chǎn)后發(fā)狂因驚者。由上可見，后世溫膽湯使用更為靈活，既取原方配伍之妙，又通常達(dá)變，使其更具實(shí)用性和針對(duì)性。

溫膽湯雖有較廣的適應(yīng)范圍，但臨證需詳審其宜，其適應(yīng)證為痰證，所治的驚悸、健忘、怔忡、失志，不寐等神志癥狀，為膽涎沃心而致心氣不足，治療應(yīng)重在調(diào)理痰氣，不宜涼心太過，以防戕伐正氣，如王肯堂《證治準(zhǔn)繩》［14］194論述“不得臥”時(shí)說:“若用涼心之劑太過，則心火愈微，痰涎愈盛，病愈不減，惟當(dāng)以理痰氣為第一義”，這對(duì)本方應(yīng)用具有啟迪意義。臨證還應(yīng)據(jù)癥靈活加減，如《醫(yī)學(xué)入門》所謂“百般加減由人”。該方的服用禁忌，《外臺(tái)秘要》引《集驗(yàn)方》指出“忌羊肉、海藻、菘菜、餳”。以上要點(diǎn)皆需在臨證中借鑒。

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