外科重癥室無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用的探討

木拉提別克?斯迪克 阿不來提?海里力

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，新疆 烏魯木齊 830028）

在外科重癥室的治療中，關(guān)于無創(chuàng)正壓通氣是治療重癥呼吸衰竭的最常用的方法，其主要的優(yōu)點(diǎn)就是可以保證患者的適當(dāng)?shù)姆€(wěn)定的通氣，對(duì)于患者進(jìn)行有效的呼吸引流，保障患者呼吸道的暢通。

人工氣道機(jī)械通氣雖然在傳統(tǒng)的治療重癥呼吸重癥衰竭中也有所應(yīng)用，但是其有嚴(yán)重的副作用，比如說患者會(huì)由于插管而導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥的產(chǎn)生，氣道防衛(wèi)在機(jī)械插管過程中發(fā)生的屏障喪失，以及患者本身所產(chǎn)生的高度不適感等等。雖然其在治療患者的呼吸障礙中確實(shí)發(fā)揮了一定的作用，有效保證了呼吸道的有效引流，但是權(quán)衡利弊，這種方法有待加強(qiáng)和改進(jìn)。

隨著科技的進(jìn)步和發(fā)展，通氣機(jī)傳感技術(shù)和人機(jī)連接界面材料都在不斷的取得新的研究成果，這就促使經(jīng)鼻、面罩實(shí)施無創(chuàng)正壓通氣的治療方式逐漸增多。從20世紀(jì)90年代以來，關(guān)于無創(chuàng)正壓通氣的臨床治療與應(yīng)用進(jìn)一步得到了證實(shí)和發(fā)展，從而其在各種急性呼吸衰竭的治療過程中占有越來越重要的地位，在某些重癥室的治療中心，無創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)成為慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的最主要的治療措施[1,2]。

1 關(guān)于治療性無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用

治療性無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用主要是指治療各種呼吸衰竭的應(yīng)用。在近年來所采取的關(guān)于治療性無創(chuàng)正壓通氣治療各式呼吸衰竭的病例很多，特別是關(guān)于COPD呼吸衰竭和急性心源性肺水腫的治療，無創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)成為首選，即便是在治療其他類型的低氧性呼吸衰竭中，也證明了無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用的有效性。

2 關(guān)于無創(chuàng)正壓通氣的作用機(jī)制

關(guān)于無創(chuàng)正壓通氣的作用機(jī)制，大體可以分為以下幾個(gè)方面：

2.1 患者通過應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行治療，對(duì)于緩解膈肌等呼吸肌的疲勞程度具有一定的作用。

2.2 無創(chuàng)重壓通氣可以復(fù)張患者的萎陷肺泡，從而達(dá)到改善肺臟順應(yīng)性的作用。

2.3 可以減輕患者關(guān)于高碳酸血癥的危險(xiǎn)，從而達(dá)到保障通氣量的作用。

2.4 對(duì)于呼吸困難的重癥患者，可以達(dá)到改變胸腔壓力，從而達(dá)到減輕心臟前后負(fù)荷的作用。

2.5 調(diào)節(jié)患者呼吸困難的境況，對(duì)于患者植物神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)可以發(fā)揮一定的作用，同時(shí)還可以減少患者釋放交感神經(jīng)的沖動(dòng)情況。

3 無創(chuàng)重壓通氣在臨床療效上主要包括以下幾個(gè)方面

緩解患者的呼吸困難癥狀的同時(shí)可以對(duì)于患者起到一定的舒適度的提高，同時(shí)由于其對(duì)于患上者的治療作用，還可以減少呼吸功，同時(shí)具有良好的人機(jī)同步性，對(duì)于改善和穩(wěn)定患者本身的氣體交換可以發(fā)揮重要的作用。同時(shí)，對(duì)于人工氣道可以避免進(jìn)行建立；對(duì)于患者的住院時(shí)間，將會(huì)起到縮短的作用，從而達(dá)到減少患者醫(yī)療費(fèi)用的目的。

從理論上講，無創(chuàng)重壓通氣治療針對(duì)多種疾病引起的呼吸衰竭均有效，如前述的COPD呼吸衰竭、ARDS、神經(jīng)肌肉疾病或哮喘、急性心源性肺水腫、急性肺損傷等。

4 關(guān)于無創(chuàng)重壓通氣治療的缺陷及禁忌

關(guān)于無創(chuàng)重壓通氣治療，自身存在一些缺陷，如人機(jī)界面的密閉性問題，患者氣道并未開放等問題，由此導(dǎo)致的關(guān)于分泌物引流和氣道保護(hù)、鼻面罩壓迫并發(fā)癥等等，這些對(duì)于該治療方法的應(yīng)用，都起到了一定的限制作用，故而無創(chuàng)重壓通氣治療也存在一定的禁忌規(guī)定，比如說患者心跳呼吸停止、出現(xiàn)自主呼吸微弱昏迷、誤吸可能性增大、合并其它器官功能衰竭(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等)；患者如果面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形等，都不適用這種治療方法，更有甚者，患者出現(xiàn)不合作的現(xiàn)象，這也屬于禁忌癥之列。

在臨床上，除去上述禁忌證以外，無創(chuàng)重壓通氣對(duì)于各種疾病引起的呼吸衰竭的療效并非100%。2010 年，我院重癥監(jiān)護(hù)室一年間應(yīng)用無創(chuàng)重壓通氣治療呼吸衰竭，在進(jìn)行回顧性的50 例患者，總成功率（指應(yīng)用無創(chuàng)重壓通氣治療成功的ARF 病例）為61.7%，生存率為76.6%，統(tǒng)計(jì)分析提示APCHE-Ⅱ評(píng)分和氣道分泌物多少是治療無創(chuàng)重壓通氣成敗的獨(dú)立影響因素。

關(guān)于患者年齡、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、牙齒有無、有否漏氣、配合程度與無創(chuàng)重壓通氣治療的成功與否密切相關(guān)。有關(guān)專家曾經(jīng)提出肺部感染控制與否對(duì)于無創(chuàng)重壓通氣治療成功與否具有重要的意義。

另外，在對(duì)高碳酸血癥型呼吸衰竭較之單純低氧血癥型呼吸衰竭對(duì)無創(chuàng)重壓通氣治療的相關(guān)報(bào)道中，有更敏感的內(nèi)容出現(xiàn)，關(guān)于無創(chuàng)重壓通氣的起效時(shí)間長短也是判斷該治療成功與否的重要標(biāo)志，選擇無創(chuàng)重壓通氣治療時(shí)要全面考慮患者的情況，不僅是呼吸功能方面的評(píng)價(jià)，還要注意對(duì)患者全身情況的進(jìn)行全面的判斷，如神志、外科治療情況、賁門是否保留等。用以提高治療的效率，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

目前在治療ARF時(shí)，還有一種醫(yī)學(xué)策略為“序貫性治療”，它是指經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣的患者，在未滿足拔管和撤機(jī)的條件下，提前拔管，改用無創(chuàng)重壓通氣來進(jìn)行治療，然后逐漸撤機(jī)的通氣方式。從某種意義上來講，它也是一種撤機(jī)的治療應(yīng)對(duì)策略。在本院2010年的20例非重癥監(jiān)護(hù)呼吸衰竭的情況下，在沒有達(dá)到拔管條件時(shí)對(duì)于患者進(jìn)行了呼吸管的拔除，改用無創(chuàng)重壓通氣來進(jìn)行治療，則起到了氣體交換、呼吸頻率、分流分?jǐn)?shù)和呼吸功均有所改善的作用。

綜上所述，無創(chuàng)重壓通氣治療具有一定的有效性和安全性，尤其是在ARF中，治療的地位不斷進(jìn)行提升，在臨床研究和應(yīng)用中，根據(jù)患者的不同情況，把握進(jìn)行無創(chuàng)重壓通氣治療的最佳時(shí)機(jī)，則是提高治療效率的最關(guān)鍵的地方。而無創(chuàng)重壓通氣對(duì)于ARF的治療手段中，將其作為一種撤機(jī)策略來應(yīng)用也未嘗不可，這也為無創(chuàng)重壓通氣治療的方向提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

[1]王辰,商鳴宇,黃克武,等.有創(chuàng)和無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):212-216.

[2]薛張綱,白浪,馬琦,等.慢性阻塞性肺病病人術(shù)后無創(chuàng)正壓通氣的臨床研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(3):145-148.