老年急性膽囊炎臨床治療體會(huì)

李 程 潘宗香

（重慶市忠縣第二人民醫(yī)院，重慶 404322）

隨著日益提高的生活水平，人類逐漸進(jìn)入老齡化，老年人膽囊炎及膽石癥的發(fā)病率也越來(lái)越高，其主要癥狀有發(fā)熱、嘔吐、惡心以及右上腹痛等。同時(shí)該病具有發(fā)作后病情進(jìn)展快、大部分患者病情較重、具有較多的合并癥，由此必須選擇適宜的治療對(duì)該病進(jìn)行積極治療，以此來(lái)提高治愈率[1-5]。本文回顧分析我院2010年1月至2011年8月收治的105例老年急性膽囊炎患者臨床治療資料?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選擇我院2010年1月至2011年8月收治的105例老年急性膽囊炎患者。其中有45例男性患者，60例女性患者；年齡為60～81歲，平均年齡為（68.5±3.0）歲；患者在發(fā)病后2～48h送入醫(yī)院就診，平均就診時(shí)間為（12.5±2.0）h；本資料選取患者均對(duì)其行血常規(guī)、肝功能、淀粉酶以及超聲檢查進(jìn)行確診。該105例患者中有75例患者是初次發(fā)病，30例患者為復(fù)發(fā)?；颊叩闹饕R床癥狀有發(fā)熱、嘔吐、惡心、右上腹疼痛等。將本組患者分為兩組，其中有55例患者采用保守治療，為對(duì)照組，另外50例患者是經(jīng)保守治療病情沒(méi)有得到緩解而改行手術(shù)治療，為觀察組。對(duì)照組中有23例男性患者，32例女性患者；平均年齡為（68.8±3.0）歲，平均就診時(shí)間為（12.2±2.5）h，其中有39例患者為初次發(fā)病、16例患者為復(fù)發(fā)；觀察組中有22例男性患者、28例女性患者，平均年齡為（68.4±3.2）歲，平均就診時(shí)間為（12.6±1.8）h，其中有36例患者為初次發(fā)病、14例患者為復(fù)發(fā)。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

在本組資料中采取保守治療的對(duì)照組55例患者進(jìn)行治療時(shí)，給予其禁食，補(bǔ)液，水、電解質(zhì)以及酸堿代謝的糾正處理，同時(shí)給予抗生素或聯(lián)合用藥以及心、肺功能支持治療。經(jīng)保守治療癥狀沒(méi)有得到緩解而行手術(shù)治療的觀察組50例患者治療中，行開腹膽囊切除術(shù)的患者有34例，行膽囊造口術(shù)的患者有15例，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)的患者有1例，該50例患者在術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)采用SPSS13.0軟件包，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在本組資料中，對(duì)照組的治愈率相比觀察組略高，對(duì)兩組患者進(jìn)行比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組的患者住院時(shí)間與觀察組患者住院時(shí)間相比明顯更長(zhǎng)，對(duì)兩組患者之間的住院時(shí)間進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者之間的治療情況比較(n，%)

3 討 論

隨著近年來(lái)人們生活水平的不斷提高以及國(guó)人飲食習(xí)慣的不斷改變，我國(guó)越來(lái)越多的人患有膽囊炎，其中又以老年患者居多。急性膽囊炎是常見(jiàn)的一種外科疾病，是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，是膽囊的急性化膿性炎癥。

3.1 急性膽囊炎常見(jiàn)病因

①在膽囊管由于結(jié)石的嵌頓而引起梗阻、膽囊內(nèi)膽汁郁積，而膽囊粘膜由于濃縮的膽鹽損害而引起炎癥。②綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、大腸桿菌等這些常見(jiàn)的致病菌容易引起膽囊感染，這些致病菌大部分是從膽道逆行而來(lái)。③化學(xué)刺激：膽囊黏膜由于高濃度膽汁酸鹽的刺激而容易引起急性炎癥。

3.2 老年人急性膽囊炎的臨床診斷

患者主要臨床表現(xiàn)為：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，對(duì)其進(jìn)行腹部X攝片可在膽囊區(qū)見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)患者膽囊增大，壁厚＞3.5mm，內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，對(duì)其進(jìn)行靜脈膽道造影不顯影，通過(guò)CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石。

診斷要點(diǎn)：①患者在病史中常有因食油膩食物后誘發(fā)史或過(guò)去經(jīng)常反復(fù)發(fā)作史。②腹痛：患者右上腹突然發(fā)作持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇或劇烈絞痛，疼痛能夠放射至右肩背部?；颊咄瑫r(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等。③患者的右上腹部膽囊區(qū)出現(xiàn)不同程度的壓痛，叩擊痛和肌緊張。有時(shí)能夠在右上腹部捫到腫大的膽囊，可能患者還伴有輕度黃疸。④患者的白細(xì)胞及中性白細(xì)胞數(shù)量都在增高，則應(yīng)當(dāng)考慮患者是否發(fā)生嚴(yán)重的總膽管內(nèi)感染或是否有積膿存在，甚至是否有發(fā)生膽囊壞死或穿孔的可能。⑤若患者有黃疸、高熱、寒戰(zhàn)同時(shí)出現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)考慮患者是否出現(xiàn)膽管炎。急性梗阻性化膿膽管炎必須要早發(fā)現(xiàn)，早治療，避免出現(xiàn)中毒性休克。

3.3 老年人急性膽囊炎的臨床治療

目前在對(duì)老年人急性膽囊炎進(jìn)行治療中，大部分是首先采取保守治療為主，盡可能的避免進(jìn)行急診手術(shù)治療，以使術(shù)后并發(fā)癥減少。在本組資料中有55例患者采取保守治療，經(jīng)保守治療無(wú)效的50例患者方采取手術(shù)治療，經(jīng)兩組患者治療效果比較發(fā)現(xiàn)保守組患者相比手術(shù)組患者的治愈率略微高，但其住院時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)，同時(shí)病死率更高，故在對(duì)老年急性膽囊炎患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)其病情選擇適宜的治療方式。

3.3.1 保守治療

在對(duì)保守治療患者進(jìn)行治療時(shí)給予其禁食，補(bǔ)液，水、電解質(zhì)以及酸堿代謝的糾正處理，同時(shí)給予抗生素或聯(lián)合用藥以及心、肺功能支持治療。但若患者經(jīng)保守治療無(wú)效則需要對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。

3.3.2 手術(shù)治療

3.3.2.1 手術(shù)方式的選擇

在對(duì)老年人急性膽囊炎進(jìn)行手術(shù)選擇時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循“簡(jiǎn)單、快捷、安全有效”的原則，以挽救患者生命為首要目標(biāo)，根治為最終目的，在選擇手術(shù)方式時(shí)要避免盲目探查和復(fù)雜手術(shù)。①若患者的一般情況好、并發(fā)癥少，具有清晰的局部解剖結(jié)構(gòu)，可以耐受手術(shù)，對(duì)于該類患者首選膽囊切除術(shù)。②若患者病情允許，除了發(fā)生膽囊病變外，術(shù)中有膽總管結(jié)石的患者可以對(duì)其行膽囊切除加膽總管探查以及T管引流術(shù)。③若患者的病情危重，全身情況差，需要考慮患者是否能夠耐受麻醉與膽囊切除術(shù)，同時(shí)需要考慮患者膽囊炎癥粘連重、沒(méi)有清晰的解剖結(jié)構(gòu)，是否有把握能夠?qū)⒛懩仪谐?，在這種情況下應(yīng)當(dāng)將但囊內(nèi)容物吸盡，將結(jié)石清除，在膽囊內(nèi)置蕈狀引流管，行膽囊造口術(shù)。該手術(shù)具有簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，是一種對(duì)危重急診病例進(jìn)行緊急處理的安全有效的措施。④患者的膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系不清，嚴(yán)重粘連周圍組織，膽囊壁厚、硬并且沒(méi)有彈性，很難切除。對(duì)該類患者可采取膽囊大部切除術(shù)，使用“化學(xué)”或“物理”法將殘留黏膜切除。⑤若患者沒(méi)有清楚的暴露膽總管，或嚴(yán)重的膽囊三角粘連水腫，則最好選用逆行膽囊切除術(shù)。在與膽總管相距較遠(yuǎn)的地方將膽囊管結(jié)扎，方式膽總管被誤傷。⑥在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度牽拉，為避免發(fā)生膽心反射，可在膽囊三角區(qū)注射2%的利多卡因。

3.3.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)既要慎重、又要持積極態(tài)度。老年人急性膽囊炎具有病情發(fā)展迅速，很難將感染控制，發(fā)病短期內(nèi)就很容易造成膽囊壞疽、穿孔、以及感染性休克的發(fā)生，嚴(yán)重可能會(huì)對(duì)該患者的生命造成危機(jī)，而保守治療一般是沒(méi)有選擇性的治療，則可能會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，使患者病情延誤，進(jìn)一步加重了患者的痛苦和危險(xiǎn)，這也是本資料選取患者中保守治療組比手術(shù)治療組的患者病死率更高的原因。在進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)于有腹膜炎體征、白細(xì)胞明顯升高、畏寒發(fā)熱、膽囊腫大、張力高、經(jīng)B超檢查提示膽囊頸有結(jié)石嵌頓者，應(yīng)當(dāng)盡早給予其急診手術(shù)，最好的手術(shù)時(shí)機(jī)在發(fā)病48～72h進(jìn)行?；颊呷魶](méi)有明顯的手術(shù)指征，可以給予其保守治療，根據(jù)患者的治療情況可進(jìn)行擇期手術(shù)。若患者表現(xiàn)為膽囊炎反復(fù)發(fā)作，則手術(shù)時(shí)間應(yīng)當(dāng)選在其發(fā)作間歇期，避免在急性發(fā)作時(shí)進(jìn)行迫不得已的急診手術(shù)，防止手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。

總之，在對(duì)老年急性膽囊炎患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病理、生理特點(diǎn)，以及其病情的進(jìn)程、全身各重要臟器的功能、手術(shù)的耐受性等方面選取適宜的治療方式，若需要進(jìn)行手術(shù)的患者，需要選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，以此來(lái)使老年人急性膽囊炎的治愈率得到進(jìn)一步的提高。

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