胸腹聯(lián)合傷50例診療體會

李明松

武警云南邊防總隊紅河公安邊防支隊衛(wèi)生隊，云南 個舊 661000

胸腹聯(lián)合傷病情危重，病死率高，損傷常同時累及胸腔和腹腔多個器官［1］。我隊從1993年1月至2009年12月共收治胸腹聯(lián)合傷患者50例，均采用手術(shù)治療，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共50例，其中男33例，女17例，年齡5～67歲;損傷后就診時間為0.5～18h。損傷類型:開放性胸腹部損傷14例，其中銳器刺傷10例，槍傷5例;閉合性胸腹部損傷34例，其中車禍傷17例，墜落傷13例，擠壓傷4例。損傷部位:50例中多發(fā)性肋骨骨折26例，血氣胸35例，肺挫裂傷11例，膈肌破裂8例，脾破裂39例，肝破裂11例，胃腸破裂19例，合并脊柱、四肢和骨盆骨折5例，合并顱腦損傷2例。50例均有腹痛，48例有胸痛、胸悶、氣急等表現(xiàn)。入院時合并休克及休克早期表現(xiàn)者35例，有氣管移位、患側(cè)呼吸音減弱12例;50例均有腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛;5例患者胸部可聞及腸鳴音。45例X線胸片示肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷，4例提示膈肌損傷，疑隔疝形成。50例腹腔穿刺陽性者45例，陽性率為90℅。

1.2 治療方式 50例患者均于入院后24h內(nèi)手術(shù)，術(shù)前積極擴容、抗休克。手術(shù)切口為胸腹聯(lián)合切口，其中剖胸行肺修補3例，膈肌修補6例，脾修補5例，脾切除13例，肝修補8例，胃腸修補10例，腸部分切除5例。

1.3 治療結(jié)果 本組50例，治愈41例，死亡9例，病死率8.5%，死亡原因:失血性休克3例，呼吸窘迫綜合征3例，多器官功能衰竭3例。

2 討論

胸腹聯(lián)合傷臨床較常見，是指胸部損傷一項以上者如多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫裂傷、膈肌破裂等，同時伴有一個以上腹腔臟器損傷者。通?；颊邆缶霈F(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情危重，因此，對胸腹聯(lián)合傷必須迅速正確地診斷和處理。

2.1 正確的診斷是救治成功的前提 由于胸腹聯(lián)合傷病情危重，受傷機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，所以快速正確的診斷成為救治成功的第一關(guān)鍵［2］。胸腹聯(lián)合傷多發(fā)生在第4前肋間隙平面以下的穿透傷及下胸部和上腹部的嚴(yán)重閉合傷，同時具有胸腹多系統(tǒng)、多臟器損傷的癥狀和體征。依據(jù)致傷機制、暴力大小和受傷部位、神志及生命體征判斷病情的危重程度，通過系統(tǒng)而有重點的體格檢查及采用簡單而常用的檢查方法即能作出診斷。腹穿是診斷腹部傷的簡單而可靠手段，本組腹穿50例，陽性45例，陽性率高，為90℅。胸部X線檢查對胸腹聯(lián)合傷的診斷具有較高價值。CT檢查、超聲波檢查對診斷均可確診。對一時難以確診，特別是胸腹區(qū)的聯(lián)合傷伴休克者，應(yīng)在治療休克的同時，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命指標(biāo)、血紅蛋白定量及紅細(xì)胞壓積的變化，反復(fù)檢查和腹腔穿刺，必要時剖腹開胸探查。

2.2 及時而正確的處理是救治成功的關(guān)鍵 胸腹部聯(lián)合傷是同時累及胸腔和腹腔的嚴(yán)重?fù)p傷，多需急診手術(shù)，應(yīng)立即建立快速靜脈輸液通道，輸血、輸液抗休克治療，輸氧，清理呼吸道污物，保證呼吸道通暢，必要時可行氣管插管或氣管切開人工呼吸。血氣胸者應(yīng)作胸腔閉式引流，腹穿陽性者立即進(jìn)行剖腹探查術(shù)。先剖胸或先剖腹是臨床遇到的迫切而有矛盾的問題，應(yīng)確定威脅生命的臟器傷、輕重緩急而有序地進(jìn)行救治。胸部損傷多數(shù)可用保守治療，需手術(shù)探查只約占15%，因為胸部大血管損傷患者多半在損傷后不久，未送到醫(yī)院即已死亡，而腹部傷多數(shù)需及時手術(shù)處理，除疑有心臟破裂、胸內(nèi)大血管損傷或發(fā)生急性創(chuàng)傷性膈疝須緊急剖胸外，其余胸腹聯(lián)合傷患者應(yīng)優(yōu)先剖腹，但麻醉前必須對血氣胸先行胸腔閉式引流［3］。術(shù)中探查要全面、仔細(xì)，注意尋找被隱匿的損傷區(qū)域，如胃后壁、胰腺及腹膜后器官，特別是對膈肌的探查，以免遺漏，膈肌的損傷可在剖腹探查時予以修補，開放性損傷要注意傷道情況。術(shù)式以簡單為好，避免更大的創(chuàng)傷。剖腹處理腹內(nèi)多臟器損傷，首先應(yīng)處理威脅生命的損傷處，控制出血和消化液溢出，然后根據(jù)傷情輕重，妥善地逐一修補或切除。如胸部及腹部均需手術(shù)，切口應(yīng)分別進(jìn)行而不主張胸腹聯(lián)合切口。分別切口的優(yōu)點是術(shù)區(qū)視野好不易遺漏合并傷，對周圍臟器損傷小，而胸腹聯(lián)合切口損傷大，易造成感染和術(shù)后疼痛，并易引起連枷胸，不利于肺復(fù)張，應(yīng)盡量避免。

值得注意的是，有胸壁嚴(yán)重?fù)p傷的胸腹聯(lián)合傷常伴有肺挫傷，成為成人呼吸窘迫綜合征的病理基礎(chǔ)，加上伴有休克，糾正時輸入大量晶體液，易迅速發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，急性呼吸窘迫綜合征常是MOF首發(fā)衰竭器官［4］。本組死亡9例，死亡原因:急性呼吸窘迫綜合征3例，MOF3例，失血性休克3例。因此，在處理胸腹聯(lián)合傷的同時，保持呼吸道通暢，輸氧，鎮(zhèn)靜止痛，早期短程大量地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在內(nèi)出血及休克基本糾正后應(yīng)限制輸液量，并適量補充血漿和白蛋白，給予足夠的營養(yǎng)支持和抗感染治療，防治急性呼吸窘迫綜合征和MOF至關(guān)重要。

總之，胸膜聯(lián)合傷由于其傷情重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，及時作出正確的診斷和處理，對提高救治成功率尤為重要。

［1］王光明.胸腹聯(lián)合傷的臨床處理.中華創(chuàng)傷雜志，1992，5:298.

［2］李文超.鈍性胸腹傷25例分析.中華創(chuàng)傷雜志，1991，7:48.

［3］田志堅，華積德.伴有胸或腦損傷的腹部多器官傷病人的圍手術(shù)期處理.臨床外科雜志，1997，7(4):230

［4］常春林.嚴(yán)重胸外傷致成人呼吸窘迫綜合征.中華外科雜志，1990，28(4):216