免氣腹單孔腹腔鏡在普外科疾病治療中的應(yīng)用

李雙齊

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院大慶龍南醫(yī)院普外科，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，推動了外科手術(shù)向更加微創(chuàng)和更加美容的方向發(fā)展，利用人體的天然瘢痕—臍作為入路的經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)，便于隱藏手術(shù)瘢痕，結(jié)合免氣腹腹腔鏡技術(shù)，使更多不耐受氣腹患者能夠應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后腹壁不留手術(shù)瘢痕、疼痛輕、恢復(fù)速度更快。我們自2011年1月至2011年11月開展免氣腹單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)15例，開展免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)3例?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月至2011年8月，18例行膽囊切除術(shù)的患者入候選病例。5例行闌尾切除術(shù)患者入候選病例。入選條件：①膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎，或急性膽囊炎發(fā)病時間＜3d，腹膜炎體征較輕者，膽囊息肉無急性膽囊炎發(fā)作者；②慢性闌尾炎，急性闌尾炎發(fā)病時間短，腹膜炎體征較輕者。③45歲以下，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，可耐受全麻手術(shù)者；④自愿接受免氣腹單孔腹腔鏡術(shù)手術(shù)者。共完成18例，其中男7例，女11例；16～38歲，平均21歲。膽囊息肉5例，膽囊結(jié)石10例。慢性闌尾炎1例，急性闌尾炎2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 免氣腹單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方法

全麻成功后于臍下緣做1.5cm弧形切口，穿刺10mm Trocar，置入腹腔鏡。取兩根直徑1mm鋼針分別經(jīng)臍右上、右側(cè)肋緣上皮下穿刺向上牽引懸吊，并固定于機(jī)械臂。根據(jù)腹腔內(nèi)所需空間大小調(diào)節(jié)高度，患者取仰臥位，頭高30°左傾15°術(shù)者位于患者左側(cè)，置入腹腔鏡，觀察膽囊與周圍粘連情況及膽囊三角解剖關(guān)系。決定行單孔LC后，助手位于患者右側(cè)扶鏡。在臍輪下緣弧形切開皮膚長約1.5cm，于切口中間插入5 mm 軟質(zhì)Trocar，置入腹腔鏡，于切口左側(cè)置入5mm軟質(zhì)Trocar；右側(cè)置人2mm彈簧抓鉗，夾持膽囊。采用超聲刀從后三角人路，探察肝總管、膽總管位置。解剖出膽囊管和膽囊動脈，聚合物夾鉗夾及鈦夾鉗夾膽囊管，超生道燒灼膽囊動脈，游離并切除膽囊，探察手術(shù)器械進(jìn)出路徑有無腹腔臟器損傷，而后自臍孔取出膽囊，采用可吸收線縫切口。

1.2.2 免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)方法

全麻成功后取兩根直徑1 mm鋼針分別經(jīng)臍右上、右側(cè)肋緣上皮下穿刺向上牽引懸吊，并固定于機(jī)械臂。根據(jù)腹腔內(nèi)所需空間大小調(diào)節(jié)高度。臍孔下緣做一1.5cm弧形切口，將1.5cm穿刺套管捆扎無菌手套的腕部置入腹腔，于大拇、中指指套頂端切開并置入穿刺套管。置患者于頭低腳高30°、左側(cè)斜臥位25°，先探察闌尾、末段回腸有無憩室，有無升結(jié)腸腫瘤及潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、腸傷寒等炎性疾病，確定闌尾炎后。超聲刀燒灼、切斷闌尾系膜，距闌尾根部0.3 cm、1.0 cm用聚合物夾鉗夾及鈦夾鉗夾闌尾，闌尾置入標(biāo)本袋，于鈦夾下端剪斷闌尾并裝入袋內(nèi)，用超聲刀燒灼闌尾殘端黏膜。鹽水紗布擦式腹腔及盆腔滲出液，取出標(biāo)本，皮下整形可吸收線縫合臍部切口恢復(fù)其形態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1 免氣腹單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)

3例膽囊切除患者，由于膽囊與周圍組織粘連較重、膽囊三角顯露及解剖困難。更改術(shù)式應(yīng)用三孔腹腔鏡技術(shù)行膽囊切除術(shù)；15例試行免氣腹單孔LC，均獲得成功； 免氣腹單孔LC手術(shù)時間30～90min，平均55min。其中前7例平均手術(shù)時間80min，后8例平均40min。術(shù)中出血5～20mL，平均12mL。所有患者均于術(shù)后6h開始適當(dāng)床旁活動，進(jìn)流食。2例術(shù)后12h內(nèi)因切口疼痛，肌肉注射止痛藥物一次。所有例患者均3d出院。1例患者于術(shù)后一h出現(xiàn)切口少量出血，給于切口壓沙袋6h后止血，切口均無感染。所有患者均于術(shù)后7d復(fù)診。切口愈合良好，無腹痛。術(shù)后3個月隨訪，瘢痕愈合良好，臍形規(guī)整者14例；1例患者瘢痕較大突出臍部，補(bǔ)充病史，該患既往創(chuàng)口愈合較差，考慮瘢痕體質(zhì)可能。

2.2 免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)

2例由于費用問題手術(shù)前決定行開腹闌尾切除術(shù)；3例試行免氣腹單孔腹腔鏡，均獲得成功；手術(shù)時間30～40min，平均33min。術(shù)中出血5～10mL?；颊呔谛g(shù)后6h開始下床活動及進(jìn)食。3例均未用止痛藥物。所有例患者3d出院。切口無感染。于術(shù)后14d復(fù)診。切口愈合良好、無腹痛。術(shù)后3個月隨訪，瘢痕愈合良好，臍形規(guī)整。

3 討 論

三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)是現(xiàn)在國內(nèi)應(yīng)用最多，也是現(xiàn)今常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。Navarra等[1]于1997年最早報道了，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。近年來，在更理想的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)難以真正應(yīng)用于臨床的情況，單孔腹腔鏡技術(shù)被認(rèn)為是最接近于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)效果的手術(shù)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)，腹腔鏡與器械通過臍部唯一切口進(jìn)行手術(shù)操作，既減少創(chuàng)口又使創(chuàng)口瘢痕隱藏于臍部。很多醫(yī)師使用經(jīng)腹壁牽引懸吊法，即達(dá)到免氣腹得效果，同時也能夠更好的顯露膽囊區(qū)，確保手術(shù)操作安全[1-5]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊切除的操作方法與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)基本類似。但單孔腹腔鏡技術(shù)存在相當(dāng)?shù)木窒扌?，中轉(zhuǎn)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的概率可高達(dá)52%[2]。首先，通道過于狹小，腹腔鏡及器械集中通過狹小的僅有1.5cm臍部切口，在體內(nèi)手術(shù)器械相互干擾，使得手術(shù)進(jìn)行困難。器械通過一個通道，使得手術(shù)操作失去了相互牽拉的三角關(guān)系，顯露解剖更困難；其次，腹腔鏡與操作器械通過一個孔道進(jìn)入腹腔，幾乎成平行關(guān)系，術(shù)者對距離和深度判斷困難。與常規(guī)三孔法腹腔鏡技術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)難度增加。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)注意以下幾個方面，首先，確定腹腔鏡與手術(shù)操作器械之間適合位置后，盡可能避免頻繁變換手術(shù)野；其次，應(yīng)用可彎曲分離鉗進(jìn)行膽囊三角的解剖。免氣腹單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)前7例平均手術(shù)時間80min，后8例平均40min已接近三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時間。

進(jìn)行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)前對患者人群進(jìn)行適當(dāng)選擇。臍下緣做1.5cm弧形切口，穿刺10mm Trocar，置入腹腔鏡。觀察膽囊與周圍粘連情況及膽囊三角解剖關(guān)系，對手術(shù)難度做出評估，決定是否行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。Edwards等[4]認(rèn)為，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)雖可行，但安全性不如多孔腹腔鏡手術(shù)。Edwards等報道的76例患者中，3例術(shù)后發(fā)生膽漏而。多孔腹腔鏡手術(shù)很少發(fā)生切口皮下出血、切口感染等切口并發(fā)癥，而經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生可達(dá)20%[5]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，最突出的優(yōu)勢是隱藏了手術(shù)瘢痕，將瘢痕隱藏于臍皺襞，達(dá)到了腹部無瘢痕的美容效果。18例患者對手術(shù)的美容效果都表示滿意。迄今尚無臍部瘢痕的具體觀察指標(biāo)或與常規(guī)LC對比的報道。Robes等[6]使用臍下緣2cm縱切口行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，斑痕也能得到“滿意的隱藏”。

氣腹腹腔鏡手術(shù)對受術(shù)者幾點影響：①CO2氣腹對呼吸系統(tǒng)功能的影響。肺順應(yīng)性降低，潮氣量減少，同時易產(chǎn)生高碳酸血癥和CO2潴留。②CO2氣腹對循環(huán)系統(tǒng)功能的影響。主要表現(xiàn)為心輸出量、心率、動脈血壓等指標(biāo)的變化，嚴(yán)重可引起心臟驟停。③CO2氣腹易發(fā)生皮下氣腫。④CO2氣腹對肝臟代謝的影響。CO2氣腹引起的高碳酸血癥亦可以引起腸系膜血管收縮，使肝血流量減少。免氣的腹腔鏡可以充分避免以上弊端。但是免氣腹腹腔鏡技術(shù)，使得手術(shù)操作空間減小增加手術(shù)難度。

免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，病例數(shù)較少的大部分因素在手術(shù)費用上。免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)較之傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)，費用多處5000元左右。三例接受治療的患者均為年輕女性。由此考慮，美觀是應(yīng)用免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的第一重要因素。

免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)在世界上逐漸受到歡迎。這種技術(shù)具有腹腔鏡手術(shù)已知的所有優(yōu)點，在腹壁上幾乎不留下瘢痕，疼痛更小、恢復(fù)更快。經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線，有經(jīng)驗的腹腔鏡手術(shù)的外科醫(yī)師可以短時間內(nèi)很好地學(xué)習(xí)掌握該技術(shù)。

更加微創(chuàng)和更加美容的幾乎是所有患者所希望的，免氣腹單孔腹腔鏡技術(shù)能使患者多一個“美麗”的選擇。

[1]Navarra G,Pozza E,Oechionorelli S,et a1.One-wound laparoscopic choleeysteetomy [J].Br J Surg,1997,84(5)：695.

[2]Erbella J Jr,Bunch GM.Single-incision laparoscopic choleeysteetomy：the fi rst 100 outpatients[J].Surg Endosc,2010,24(8)：1958-1961.

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[6]Roberts KE,Solomon D,Duffy AJ,et a1.Single-incision laparoscopic cholecystectomy：a surgeong initial experience with 56 consecutive cases and a review of the literature[J].J Gastrointest Surg,2010,14(3)：506-510.