周德生教授辨治后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)*

胡 華 劉利娟 林萃才 曾 榮 王 燕

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)短暫性腦缺血為供血區(qū)域大腦、腦干、小腦、脊髓或視網(wǎng)膜的功能障礙。由于后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作是一種不穩(wěn)定的高危狀態(tài)，發(fā)展為腦血管意外的可能性很大，故列為神經(jīng)內(nèi)科危重急癥之一［1］。周德生教授在長期的臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，茲總結(jié)介紹如下。

1 病機(jī)特點(diǎn)

后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作屬于中醫(yī)學(xué) “中風(fēng)先兆”、“小中風(fēng)”、“小卒中”、“微風(fēng)”、“內(nèi)風(fēng)”范疇。周教授認(rèn)為其病機(jī)屬于“厥氣”之類，即上逆之氣，逆亂之氣?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“厥氣上行，滿脈去形”?！鹅`樞·百病始生》云“厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀”。

1.1 榮氣虛滯，脈道干澀 人到中年，氣血漸虛，陰氣自半。氣虛則血運(yùn)不暢，脈道不利，血脈失養(yǎng)，血液瘀滯，正如《醫(yī)林改錯》所說“氣絕則脈不通，脈不通則血不流”；陰虛則虛火灼津，津虧液少，脈道干澀，無力營養(yǎng)血脈，陰虛陽亢，日久陰虛脈枯，如周學(xué)海云“血猶舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”。血虛則脈道干澀，如《景岳全書》云“血有虛而滯者”。短暫性腦缺血發(fā)作多見于中老年人，以榮氣虛滯脈道干澀為基本病機(jī)［2］。

1.2 沖氣上逆，經(jīng)絡(luò)絀急 經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，感受外邪、情志過極、過勞、久病體虛等各種原因引起經(jīng)絡(luò)的收引、拘急、攣縮、痙攣狀態(tài)，體內(nèi)沖和之氣變成了上逆之邪氣，表現(xiàn)為肝氣上逆、胃氣上逆、肺氣上逆、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動、心火上炎、痰濁阻竅、血瘀痹阻等，表現(xiàn)為腦部供血供氣突然不通而引起短暫性腦缺血發(fā)作，故以沖氣上逆腦絡(luò)絀急為主要病機(jī)［3］。

1.3 邪氣結(jié)聚，絡(luò)脈痹阻 絡(luò)脈空虛，氣血陰陽匱乏，絡(luò)脈中氣血流緩，易滯易瘀，積為無形之邪壅滯絡(luò)脈，絡(luò)脈痹阻不暢；絡(luò)中氣滯濕阻釀生痰瘀濁毒，致氣血痰瘀濁毒積為有形之邪壅塞絡(luò)脈，絡(luò)脈閉阻不通。故短暫性腦缺血發(fā)作急性期有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。

1.4 邪正交爭，此消彼長 正虛邪實(shí)消長變化是后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作的本質(zhì)。證的基本要素包括病位、病性、病因及邪正交爭的態(tài)勢。正氣的虛損，不外陰虛、陽虛、氣虛、血虛、津液虛；邪氣的類別，不外風(fēng)（內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)）、火（虛火、實(shí)火）、痰、瘀、氣（氣逆、氣郁）。常有氣血虧虛，腦失所養(yǎng)；腎精不足，不能生髓養(yǎng)腦；脾失健運(yùn)，痰濁中阻，清陽不升；陰虛陽亢，風(fēng)陽升動挾痰而上擾清竅；沖氣上逆，氣機(jī)升降失調(diào)；肝郁氣滯，瘀血阻滯脈絡(luò)，血液不能上供于腦等。然其病理結(jié)果總屬血瘀痰凝，脈絡(luò)不通。瘀與痰既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，在風(fēng)火氣的鼓動下導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作。在疾病過程中，邪正交爭，此消彼長；虛為正氣都虛，實(shí)為邪氣交混；虛實(shí)均有偏重，并隨病程變化。

2 辨治特點(diǎn)

后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作的辨治與完全卒中的辨治基本相同，并且還要高度重視其發(fā)展為完全性卒中的可能性，同時還要注意原發(fā)病的辨治、潛在并發(fā)癥的辨治，常見癥狀辨治有眩暈、平衡失調(diào)、跌倒發(fā)作、短暫性全面遺忘癥、吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)等等。

2.1 辨病與辨證相結(jié)合 在臨床病證結(jié)合體系中，強(qiáng)調(diào)后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作辨病在先，辨證在后。即通過體格檢查、超聲、TCD、CT、SPECT、MR、DSA 等，以及相關(guān)生化檢測，確定病名；再審病程，定邪正，以臟腑定病位，審察邪正斗爭的態(tài)勢，確定證型。這種辨病辨證相結(jié)合的模式有利于揭示后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作的本質(zhì)，建立有效的治療后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作的方藥體系。

2.2 治標(biāo)與治本相結(jié)合 后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作之治標(biāo)方法，均離不開平降上逆之沖氣、緩解絀急之腦絡(luò)、化解有形之壅滯。其治本之法，則以補(bǔ)益氣陰為主，兼補(bǔ)益精血或命門。臨床上中藥對椎動脈的擴(kuò)張或解痙作用弱于西藥，但中藥對小血管的擴(kuò)張或解痙作用明顯，并增加腦組織對缺血缺氧的耐受能力、改善血液流變情況、改變血管內(nèi)皮功能、消除動靜脈粥樣硬化斑塊等綜合性優(yōu)勢。故臨床上常用西藥抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張椎動脈、擴(kuò)張血容量、控制危險因子；少數(shù)病例需要介入治療；中藥復(fù)方辨證論治，扶正祛邪，糾正正虛邪實(shí)，消除疾病癥狀，又針對引發(fā)后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作的病因治療。

2.3 治已病與治未病相結(jié)合 后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作急性期的治療無疑是最重要的，這是“治已病”。但是“治未病”對于后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者來說，也是同等重要的，首先是未病先防，即著眼于平時的養(yǎng)護(hù)和調(diào)攝，積極采取措施去除危險因子，防止后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生；其次是防微杜漸，在后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作急性期還沒有發(fā)生，但已經(jīng)出現(xiàn)了某些征兆如眩暈、肢體麻木、思維欠清晰等，或者存在高血壓、低血壓、高血脂、高血糖、低血糖、冠心病等危險因子，立即采取有效措施，防止疾病發(fā)展。再者是既病防變，即在后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作急性期就及時采取措施治療，防止腦血管意外的發(fā)生。

3 后循環(huán)短暫性腦缺血的用藥特點(diǎn)

周教授治療后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作急性期治療較完全性卒中更為積極，針對病位、病性、病邪、病勢用藥全面應(yīng)對，以平?jīng)_降逆、緩急解痙、破血活血、豁痰開竅為主；急性期過后，以養(yǎng)陰活血、補(bǔ)氣活血、化瘀活血、化痰通絡(luò)、溫陽化水、清熱解毒、理氣解郁為主；常多種方法配合使用。周教授常用方劑有：用于肝氣上逆，腑氣不通為主的安腦平?jīng)_湯（生龍骨、生牡蠣、懷牛膝、梔子、生大黃、黃芩、鉤藤、澤瀉、蟬蛻、柴胡）；用于陰血虛瘀滯脈絡(luò)痙攣為主的活血榮絡(luò)湯（忍冬藤、木瓜、天麻、玄參、赤芍、桃仁、石菖蒲、白芷）；用于瘀血痰濁脂斑贅瘤為主的棱莪消斑湯（黃芪、三棱、莪術(shù)、王不留行、雞內(nèi)金、乳香、沒藥、膽南星、土鱉蟲、穿山甲）；用于痰阻氣道濁閉清竅為主的天竺滌痰湯（天竺黃、膽南星、法半夏、石菖蒲、枳實(shí)、栝樓、決明子、九香蟲）。從對癥治療而言，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作出現(xiàn)暫時的黑朦、單眼失明或偏盲，或者復(fù)視、重影、眼震、眼運(yùn)動障礙者，酌加桑葉、菊花、白蒺藜、石決明、谷精草、夏枯草、密蒙花、石斛、牛膝、菊花、青葙子、決明子、水牛角、山羊角之類；眩暈、惡心、嘔吐者，酌加天麻、頭暈草、魚腦石、鬼箭羽、鹿銜草、九香蟲、代赭石、旋覆花、竹茹、法半夏、陳皮、生姜等；一側(cè)肢體的麻木或無力、肢體動作不協(xié)調(diào)或平衡失調(diào)、跌倒發(fā)作者，酌加石楠藤、雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、秦艽、葛根、川芎、水蛭、澤蘭、當(dāng)歸、僵蠶、全蝎、土鱉蟲、白花蛇等；短暫性全面遺忘癥、言語不清、耳鳴耳聾、嗆咳或吞咽障礙、聲音嘶啞、或者單側(cè)或雙側(cè)口周及舌部麻木等，酌加人工牛黃、人工麝香、蘇合香、竹瀝、荊瀝、王不留行、木蝴蝶、蟬蛻、全蝎、威靈仙、蘇木、白芷、薄荷等；陣發(fā)性出汗異常、心悸心慌者，酌加首烏藤、磁石、石決明、珍珠母、生牡蠣、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柴胡、紅景天、雪蓮、五味子等。后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作急性期用藥必須根據(jù)病證變化，結(jié)合本草藥性特點(diǎn)，結(jié)合藥理研究成果隨癥加減。

3.1 配伍樹脂類藥走血行血 周教授善用樹脂類藥如乳香、沒藥、天竺黃、蘇合香、兒茶、蘆薈、甘松、阿魏、冰片等，如棱莪消斑湯中的乳香、沒藥，天竺滌痰湯中的天竺黃，醫(yī)院內(nèi)制劑安腦平?jīng)_片和活血榮絡(luò)片（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑）中少量的冰片，認(rèn)為樹脂中?；煊袚]發(fā)油、樹膠及游離的芳香酸等成分，猶如植物的血液，藥類法象上相當(dāng)于人體的血液，物從其類、同氣相求、同形相趨，故能走血行血，破血活血。

3.2 配伍風(fēng)藥引經(jīng)報使 周教授善用風(fēng)藥如頭暈草、鹿銜草、鬼箭羽、細(xì)辛、防風(fēng)、威靈仙、桑枝、蔓荊子等等。如活血榮絡(luò)湯中的白芷，用之通經(jīng)絡(luò)通竅道，有“白芷十倍代麝香”之說；安腦平?jīng)_湯中的鉤藤、蟬蛻、柴胡，用之調(diào)暢氣機(jī)去除內(nèi)外之風(fēng)邪，有“高巔之上，惟風(fēng)藥可及”之說?？梢?，風(fēng)藥不等同于解表藥或者祛風(fēng)藥。風(fēng)藥指出其辛散、開發(fā)、走竄、宣通之性，能開發(fā)體表皮膚的腠理毛孔，開通體內(nèi)臟腑組織的玄府，明顯增強(qiáng)活血化瘀藥物的作用，故有“治血先治風(fēng)”的理論。后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作急性期配伍風(fēng)藥只能作為佐藥引經(jīng)報使，不宜過多藥味，以免燥傷陰液，引動內(nèi)風(fēng)。

3.3 配伍蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò) 后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作日久者必有痰瘀等實(shí)邪，故用蟲類藥破泄分消?，F(xiàn)代藥理研究證明，蟲類藥物中所含有的酶及其他成分可以溶栓通脈，并有較好的促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。周教授常用的蟲類藥如僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、穿山甲、水蛭、九香蟲、五谷蟲、土鱉蟲、蟬蛻等。如安腦平?jīng)_湯配伍蟬蛻以涼肝息風(fēng)，宣肺利咽，鎮(zhèn)靜安神；棱莪消斑湯配伍土鱉蟲、穿山甲，通血脈祛痰瘀，消堅(jiān)積磨癥瘕；天竺滌痰湯配伍九香蟲性滑潤腸，利膈間滯氣，助肝腎虧損。但是，臨床使用蟲類藥時應(yīng)配伍養(yǎng)陰之品，以防其傷陰。

3.4 結(jié)合中藥藥理配伍用藥 藥理研究表明，樹脂類藥、蟲類藥和風(fēng)藥都具有不同程度的改善血管痙攣狀態(tài)、改變血液流變學(xué)指標(biāo)、抗血栓形成、消除粥樣硬化斑塊、軟化血管等等作用。如水蛭、澤蘭、當(dāng)歸、僵蠶、土鱉蟲、蛇毒有抗凝血作用；赤芍、雞血藤、當(dāng)歸、丹參、川芎、紅花、益母草、水蛭、三棱、莪術(shù)、虻蟲、土鱉蟲、延胡索、五靈脂等有抑制血小板聚集作用；川芎、丹參、蒲黃、姜黃、紅花、當(dāng)歸、益母草等有改善微循環(huán)的作用；決明子、澤瀉、何首烏、蒲黃、山楂、大黃、紅花、銀杏葉、虎杖等有降低血脂的作用［4］。

［1］ 畢齊，駱迪.短暫性腦缺血發(fā)作研究的歷史與現(xiàn)狀［J］.中國卒中雜志，2012，7（1）：13-16.

［2］ 周德生，張雪花，譚靜.榮氣虛滯論［J］.中醫(yī)藥通報，2005，4（2）：22-25.

［3］ 周德生，隆獻(xiàn).從陰陽升降探討腦卒中的證治規(guī)律［J］.中醫(yī)藥通報，2003，2（1）：12-14.

［4］ 周德生.常用中藥配伍與名方精要［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：28-29.