慢性腎衰竭開始透析時(shí)機(jī)選擇的爭議和中醫(yī)優(yōu)勢探討*

陳英蘭 畢禮明

（1.江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000；2.江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無錫214000）

在世界范圍內(nèi)，終末期腎衰竭的病例越來越多，有統(tǒng)計(jì)目前全世界有近200萬維持透析患者。多項(xiàng)研究表明目前早期透析可能改善患者的生存率、提高患者的生活質(zhì)量以及工作能力以更好地回歸社會(huì)、減少并發(fā)癥以及避免嚴(yán)重的腎衰相關(guān)的營養(yǎng)不良和緊急透析等，但是多個(gè)國家針對慢性腎衰竭開始透析時(shí)機(jī)選擇的指南并不完全一致。如何尋找其中的平衡點(diǎn)，是腎臟病臨床爭論的焦點(diǎn)。

1 透析時(shí)機(jī)的選擇

目前認(rèn)為慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過率（GFR）在6 mL/min以前需要開始透析治療，但在具體開始透析的時(shí)間各國指南存在差異。

中國大陸一般建議慢性腎衰患者血肌酐 （Scr）大于8 mg/dL，伴有明顯尿毒癥癥狀并進(jìn)行保守治療不能緩解時(shí)應(yīng)行透析治療。在臺(tái)灣透析的絕對適應(yīng)癥為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜5 mL/min 或 Scr＞8.0 mg/dL；相對適應(yīng)癥則是重度慢性腎衰竭Ccr＜15 mL/min或Scr＞6.0 mg/dL且伴有以下任何一種并發(fā)癥者：心衰或肺水腫；心包炎；出血傾向；神經(jīng)癥狀：意識(shí)障礙，抽搐或末稍神經(jīng)病變；藥物難以控制的高血鉀；藥物難以控制惡心、嘔吐；藥物難以控制的嚴(yán)重酸中毒；惡液質(zhì)；重度氮血癥尿素氮（BUN）＞100 mg/dL。當(dāng)然對糖尿病腎病患者提倡早期透析，指征是 Scr＞530 μmol/L，Ccr＜15～20 mL/min。

歐洲的指南認(rèn)為，當(dāng)GFR＜15 mL/min并有以下一個(gè)或多個(gè)臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)行透析治療：尿毒癥癥狀和體征、不能控制的高血壓和機(jī)體水潴留、進(jìn)行性營養(yǎng)狀況惡化。 當(dāng) GFR＜6 mL/min·1.73 m2時(shí)，無論臨床狀況如何，應(yīng)開始透析治療。高?；颊撸缣悄虿∧I病，應(yīng)早期開始透析治療。為保證臨床在GFR＜6 mL/min前開始透析治療，建議GFR在8～10 mL/min時(shí)開始透析治療。英國腎臟病協(xié)會(huì)指南指出GFR10 mL/min以下需要開始透析治療。

目前國際上更是多遵守美國制定的K/DOQI指南，1997年的指南曾建議當(dāng)eGFR下降到小于10.5 mL/min·1.73 m2或 1 周 KT/V 小于 2，相當(dāng)于尿素清除率為7 mL/min時(shí)應(yīng)當(dāng)開始透析治療，除非患者在尿量正常時(shí)無水腫、體質(zhì)量穩(wěn)定、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率（nPCR）不小于 0.8 g/kg·d、并且沒有尿毒癥癥狀和體征。至2006年則規(guī)定eGFR低于15 mL/min時(shí)可開始行腎臟替代治療。如果殘余腎功能下降至以上標(biāo)準(zhǔn)并出現(xiàn)以下情況之一則需要進(jìn)入腎臟替代治療：如半年內(nèi)無水腫體質(zhì)量下降超過6%或降低至標(biāo)準(zhǔn)體重90%以下、血清白蛋白下降超過3 g/L或低于40 g/L而沒有急性感染和炎癥的誘因、主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估（SGA）下降≥1分。

日本建議患者具有下列3項(xiàng)中2項(xiàng)以上時(shí)，應(yīng)進(jìn)行透析治療，包括腎功能衰竭（GFR＜10 mL/min或Scr＞8 mg/dL）、出現(xiàn)臨床癥狀（具有3項(xiàng)以上者：少尿或夜間多尿；睡眠不良、頭痛；惡心、嘔吐；腎性貧血；高血壓；浮腫、體液潴留、肺淤血等）、日常生活及工作能力減退（日常生活及工作困難）。其他慢性腎衰需要急診透析的指針：高鉀血癥、肺水腫、水中毒、心包炎、藥物治療無效的嚴(yán)重高血壓、尿毒癥腦病或神經(jīng)病變、消化道出血、嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)等等。

另外如加拿大的腎臟病協(xié)會(huì)推薦當(dāng)GFR小于12 mL/min時(shí)需要透析治療，但如果沒有尿毒癥癥狀和營養(yǎng)不良的依據(jù)時(shí)可適當(dāng)延遲。澳大利亞的指南推薦eGFR在10 mL/min時(shí)如果伴有尿毒癥癥狀或營養(yǎng)不良時(shí)則需要透析。

2 如何尋找其中的平衡

確切的開始透析的時(shí)機(jī)仍是需要不斷的臨床研究，目前如何尋找過早與過晚透析時(shí)機(jī)的平衡，應(yīng)從以下幾個(gè)方面考慮。

首先，Scr為肌肉代謝的產(chǎn)物，且測定未能采用統(tǒng)一的方法，不能確切反應(yīng)腎功能。eGFR是否可以完全反應(yīng)腎功能尚有爭議。當(dāng)殘余腎功能較低時(shí)，目前常用的eGFR計(jì)算公式如Cockcroft-Gault和MDRD公式等均不夠準(zhǔn)確。因此，eGFR和Scr并不能完全反應(yīng)殘余腎功能的水平，根據(jù)其水平來判斷透析的時(shí)機(jī)存在很大不利。

其次，也有研究認(rèn)為過晚透析是指eGFR小于5 mL/min或者CKD5期伴有營養(yǎng)不良體質(zhì)量下降且白蛋白小于35 g，或因尿毒癥相關(guān)的腦病、肺水腫而需要緊急透析的。過晚透析的患者貧血更嚴(yán)重，低血鈣、高血磷更明顯，從而導(dǎo)致了急診透析比例增加，住院時(shí)間延長，花費(fèi)增多。大量資料表明［1］，在開始透析時(shí)具有明顯的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的患者死亡率和合并癥均有明顯的提高。而評(píng)估在過晚透析前開始透析的指標(biāo)難以確定。

Cooper等［2］的一項(xiàng)關(guān)于早期和晚期開始透析（IDEAL）的多中心隨機(jī)對照研究。通過近8年的研究，早期透析組（eGFR10～14 mL/min）、晚期透析組（eGFR 5～7 mL/min）的死亡率和不良反應(yīng)（心血管事件、感染、透析并發(fā)癥等）無顯著性差異。其中早期透析組3.59年死亡率為37.9%，晚期透析組為36.6%。雖然兩組患者開始透析時(shí)間相差6個(gè)月，但生存率和不良事件發(fā)生率沒有顯著差異。無癥狀患者可延遲透析至eGFR小于7 mL/min，延遲開始透析的前提是對患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪觀察，以防止出現(xiàn)可威脅生命的尿毒癥并發(fā)癥。

過早和過晚透析均各有利弊之處，臨床中還是要根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合當(dāng)前的研究證據(jù)和患者本人的特殊情況來綜合制定透析治療的時(shí)機(jī)。

3 中醫(yī)治療慢性腎衰竭的優(yōu)勢

由于中國的國情特點(diǎn)，我國歷來重視延緩?fù)肝鰰r(shí)機(jī)，在制定透析時(shí)機(jī)上同國外發(fā)達(dá)國家相比也是相對偏晚。主要是由于經(jīng)濟(jì)條件所限以及患者本身不愿早期進(jìn)入透析治療。而中醫(yī)藥治療積累的經(jīng)驗(yàn)［3］認(rèn)為其可以延緩殘余腎功能喪失、改善患者的某些癥狀、預(yù)防感染、改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、抑制某些炎癥指標(biāo)等，并在中醫(yī)的治療中更能密切監(jiān)測患者病情變化等。從這些方面干預(yù)可以確定慢性腎衰透析開始的最佳時(shí)機(jī)。

3.1 可以密切監(jiān)測患者病情，給患者樹立信心 對于晚期未透析的患者最重要的是監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥和合并癥的指標(biāo)，包括貧血、鈣磷代謝、酸中毒、血鉀以及患者的血壓、心血管疾病、營養(yǎng)狀態(tài)等，并給予治療。中醫(yī)藥的處方多在1～2周左右根據(jù)患者及外在環(huán)境的變化調(diào)整1次。對于腎衰竭患者，應(yīng)該鼓勵(lì)患者規(guī)律地到中醫(yī)腎臟病專科隨診，應(yīng)用中醫(yī)的多種治則［4］如治未病、三因制宜、治病求本、標(biāo)本緩急、正治反治、因勢利導(dǎo)等，以及中醫(yī)八法，綜合干預(yù)。以便病情得到及時(shí)的監(jiān)控和治療，同時(shí)在隨診過程中和患者溝通治療方案的選擇，進(jìn)行心理方面的疏導(dǎo)，逐漸的讓患者接受透析治療，從而很好地選擇透析治療的時(shí)機(jī)和透析前的準(zhǔn)備。正如美國著名的醫(yī)生特魯多說過的“醫(yī)生有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。

3.2 綜合調(diào)治延緩腎臟病進(jìn)展并有效保護(hù)殘余腎功能慢性腎衰竭 本病在古文獻(xiàn)中的描述多與 “水腫”、“癃閉”、“腎風(fēng)”、“腎勞”、“溺毒”、“關(guān)格”、“腎衰”等相似［5］。20世紀(jì)50年代，中醫(yī)已開始應(yīng)用大黃治療尿毒癥。目前，中醫(yī)醫(yī)家不再追求單純的中藥干預(yù)，而是致力于如何延緩腎臟病進(jìn)展、減少西藥的毒性、提高患者的生活質(zhì)量、減少心腦血管意外和感染的發(fā)生、減少透析的并發(fā)癥等等。并且臨床中有一定比例的患者進(jìn)入透析治療前，出現(xiàn)慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重，如感染、高血壓急癥、血容量不足、梗阻等，但是從臨床指標(biāo)上看，還是有透析的指針，在進(jìn)入透析尤其是血液透析后，經(jīng)過脫水、某些藥物的使用等，可導(dǎo)致腎臟再次出現(xiàn)不可逆的損傷，患者必須依靠血液透析維持生命。相反，部分研究表明，近5%的腹膜透析患者可以短時(shí)間內(nèi)擺脫透析治療。而通過中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)治療急性加重因素，也有很多患者因此延緩了進(jìn)入維持透析的時(shí)間，甚至?xí)簳r(shí)擺脫透析治療。目前認(rèn)為中醫(yī)藥可能是通過改善腎臟缺氧狀態(tài)、延緩腎纖維化等來發(fā)揮作用，但確切的機(jī)制仍不清楚。

3.3 改善患者癥狀和生活質(zhì)量 健康相關(guān)的生活質(zhì)量正是一個(gè)強(qiáng)調(diào)以患者為中心的概念，生活質(zhì)量由軀體功能、心理狀態(tài)和社會(huì)功能等多個(gè)維度組成。當(dāng)今社會(huì)醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變，提高生活質(zhì)量也越來越受到廣大臨床工作者的重視。國際諸多大型臨床試驗(yàn)更是以此作為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。提高患者生活質(zhì)量作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)切合實(shí)際的方法。如果過早的進(jìn)入透析治療患者殘余腎功能快速下降、透析治療的時(shí)間花費(fèi)和社會(huì)地位的變化等將導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降。

中醫(yī)數(shù)千年歷史積累的最重要經(jīng)驗(yàn)就是通過辨證論治來改善患者的臨床癥狀和體征。對于慢性腎衰竭患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀、體征時(shí)，中醫(yī)通過辨證分析患者的病因病機(jī)，提出理法方藥，全身調(diào)節(jié)，從而改善患者的癥狀。如患者在慢性腎臟病后期出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，中藥在其中有著很好的緩解胃腸道癥狀，增加患者食欲，改善營養(yǎng)的作用［3］。當(dāng)然延緩了慢性腎臟病的進(jìn)展，即意味著提高了患者生活質(zhì)量。

4 展 望

要證實(shí)中醫(yī)治療慢性腎衰竭的有效性，透析時(shí)機(jī)干預(yù)研究是一個(gè)重要的切入點(diǎn)，研究成果也最能有效說明中醫(yī)藥的有效性和安全性。但當(dāng)前［6］中醫(yī)臨床研究常缺乏嚴(yán)謹(jǐn)合理的設(shè)計(jì)和嚴(yán)格的操作規(guī)范，缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)對照資料少，隨機(jī)質(zhì)量不能讓人滿意，統(tǒng)計(jì)方法落后，盲法應(yīng)用少，病例多無臨床結(jié)局評(píng)價(jià)，對不良反應(yīng)、隨訪資料的收集欠缺，所以療效難以得到醫(yī)療界的統(tǒng)一認(rèn)可。因此在對慢性腎衰竭透析開始時(shí)機(jī)的中醫(yī)干預(yù)臨床研究中，應(yīng)抓住中醫(yī)特色和疾病的基本病機(jī)，進(jìn)行大樣本多中心隨機(jī)對照研究，增加失訪及對失訪數(shù)據(jù)的處理，制定統(tǒng)一療效評(píng)定與診斷標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)臨床結(jié)局評(píng)價(jià)。其遠(yuǎn)期的臨床結(jié)局評(píng)估極為重要，包括殘余腎功能減少的速度、何時(shí)進(jìn)入透析治療、心腦血管事件和感染的發(fā)生率等。

［1］ 劉莉，楊莉，王梅.非糖尿病性終末期腎病患者透析時(shí)機(jī)的變化—2001年和2006年的比較［J］.中國血液凈化，2007，6（5）：242-245.

［2］ Cooper BA，Branley P，Bulfone L，et al.A randomized，controlled trial of earlyversus lateInitiation of dialysis［J］.N Engl J Med，2010，363（7）：609-19.

［3］ 畢禮明，陳英蘭，馬濟(jì)佩.慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究切入點(diǎn)探討［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（8）：1759-1760.

［4］ 趙慧仁，劉公望.中醫(yī)治則探討［J］.天津中醫(yī)藥，2007，24（2）：164-166.

［5］ 陳英蘭，畢禮明，杜浩昌.中醫(yī)古文獻(xiàn)對慢性腎衰竭病名的識(shí)［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（6）：1011-1012.

［6］ 畢禮明，馬濟(jì)佩.中醫(yī)治療慢性腎臟病臨床研究的規(guī)范性探討［J］.江蘇中醫(yī)藥，2009，41（3）：15-16.