應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練程序?qū)嵤┤斯んy關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)護(hù)理

王曉君 陳興貴

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，寧夏 銀川 750004

關(guān)節(jié)置換術(shù)是用生物相容性與機(jī)械性能良好的材料制成一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假體，來置換嚴(yán)重?fù)p傷的關(guān)節(jié)的一種措施。近年來，它與脊柱外科、關(guān)節(jié)鏡一起，被譽(yù)為現(xiàn)代矯形外科的三大里程碑［1]。康復(fù)治療是患者術(shù)后不可缺少的一部分，患者術(shù)后不是單純臥床休息，等待組織愈合，而是及時的實(shí)施康復(fù)護(hù)理，幫助患者改善肌肉力量、耐力、功能，使其早日康復(fù)，提高生活自理能力，改善生活質(zhì)量。

1 臨床資料

我科自2010年1月至2011年10月共收治股骨頸骨折患者67例，男28例，女39例，年齡50～88歲，平均69歲，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)42例，人工股骨頭置換術(shù)19例，內(nèi)固定術(shù)6例，通過應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練程序，均收到較好效果。

2 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

2.1 心理康復(fù)指導(dǎo) 向患者及家屬講解手術(shù)目的、方法及功能鍛煉的意義，介紹同病種手術(shù)的患者，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)配合治療、護(hù)理，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)評估 髖關(guān)節(jié)及周圍肌力情況，針對性的制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，使患者預(yù)先掌握功能鍛煉的方法。

體位指導(dǎo) 說明術(shù)后為防止假體脫位采取正確的體位，訓(xùn)練引體向上運(yùn)動，床上排便;指導(dǎo)下肢肌力訓(xùn)練，如踝關(guān)節(jié)背伸跖屈、直腿抬高、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練;指導(dǎo)其健肢、患肢的足趾、踝關(guān)節(jié)的充分活動，患肢屈膝屈髖時，髖關(guān)屈曲小于45°，避免患髖內(nèi)收、內(nèi)旋;教會患者如何在中立位及點(diǎn)地負(fù)重，正確使用拐杖及助行器不負(fù)重行走等訓(xùn)練程序。

3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

要按時間順序、分階段、循序漸進(jìn)，主要包括肌肉訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動度，日常生活訓(xùn)練。

3.1 術(shù)后第一周重點(diǎn)是幫助患者擺脫心理上的焦慮緊張，克服疼痛，防止肌肉萎縮，維持關(guān)節(jié)活動度。體位護(hù)理維持術(shù)肢的特殊位置，外展中立位 (15-30°)兩腿間置梯行墊，膝下墊一軟墊，患肢足穿防旋鞋，從而防止患肢過度內(nèi)收外旋。

3.1.1 手術(shù)當(dāng)天在有效鎮(zhèn)痛的前提下，麻醉消失后指導(dǎo)患者開始踝關(guān)節(jié)的主動背伸跖屈活動，它對血流動力學(xué)的影響是顯著的，是預(yù)防靜脈血栓形成的措施之一，指導(dǎo)協(xié)助患者做主動和被動的呼吸練習(xí)，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。

3.1.2 術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉的等長等張收縮訓(xùn)練，每組20～30次，每天4～5組。股四頭肌訓(xùn)練—大腿肌肉收縮，膝部下壓，膝關(guān)節(jié)保持伸直位5秒，放松5秒。腓腸肌訓(xùn)練—指導(dǎo)患者有規(guī)律的進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動背伸跖屈活動，注意保持膝關(guān)節(jié)的伸直位。股二頭肌訓(xùn)練—患肢呈中立位，足后跟往下壓，膝關(guān)節(jié)不能彎曲，保持5秒，放松5秒。臀大肌訓(xùn)練—收縮5秒，放松5秒。

3.1.3 術(shù)后2～5天，繼續(xù)第一天的訓(xùn)練，協(xié)助患者在髖關(guān)節(jié)伸直的狀態(tài)下進(jìn)行患肢的內(nèi)收外展運(yùn)動，并進(jìn)行抗阻內(nèi)收外展等長肌肉訓(xùn)練，協(xié)助患者開始髖、膝關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，屈曲小于90度，給予半臥位，協(xié)助床邊坐起，屈髖小于90°。

3.1.4 術(shù)后6～7天，進(jìn)行臥—坐—立轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。如患者坐起時無心慌、頭暈等不適，允許其站立和行走，護(hù)士必須在旁協(xié)助，開始指導(dǎo)患者下床站立，借助助行器進(jìn)行原地踏步訓(xùn)練，然后在病房內(nèi)練習(xí)行走，每次10分鐘，每天2次，以后逐漸增加。練習(xí)行走的過程中，囑患者不要向前彎身超過90°，不要突然轉(zhuǎn)身或伸手取身后的東西，可用加高的自制坐便器入廁，不要交叉兩腿。

3.2 術(shù)后第二周鞏固和提高第一周的訓(xùn)練成果，直到傷口拆線出院，對準(zhǔn)備出院的患者教會如何習(xí)慣走路，從有人協(xié)助到無人協(xié)助的改變。出院時髖臼和股骨頭假體均為骨水泥固定者，可不用助行器，自己行走;若非骨水泥固定者，可用助行器或雙拐行走。

4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥嚴(yán)重影響著治療效果，因此在康復(fù)護(hù)理過程中應(yīng)防止并發(fā)癥的發(fā)生。

4.1 髖關(guān)節(jié)脫位 常發(fā)生在術(shù)后即刻搬運(yùn)過程或術(shù)后10～12周內(nèi)。在臥床時應(yīng)用梯形墊，足穿防旋鞋，教育患者不要向前彎腰超過90°，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的抬高不要超過同側(cè)髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)不要交叉，臥位及翻身時患肢應(yīng)保持在外展位，坐位時不要向側(cè)方彎腰，同時教會患者適宜的體位轉(zhuǎn)移方法，助行器及拐杖的正確使用。

4.2 感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率為1%，一旦發(fā)生，后果很嚴(yán)重。在護(hù)理中，要定時監(jiān)測生命體征，如體溫的變化，及時記錄;觀察切口有無紅腫，患者有無疼痛、全身不適等，及時報告醫(yī)生處理。

4.3 深靜脈血栓是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后高危的并發(fā)癥，而預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生是最經(jīng)濟(jì)、最有效的。常用的有力學(xué)預(yù)防，如早期抬高下肢、早期活動，穿彈力襪，另外藥物預(yù)防，如低分子肝素、阿司匹林等抗凝藥物的作用。

5 出院康復(fù)指導(dǎo)

患者正確更衣 (穿褲時先患側(cè)后健側(cè))，穿襪 (伸髖屈膝進(jìn)行)，穿鞋 (穿不系鞋帶的)，注意合理調(diào)節(jié)飲食，保證營養(yǎng)避免體重過度增加。交代患者術(shù)后一個月、三個月、六個月來院復(fù)查X線片、關(guān)節(jié)功能評分和假體周圍骨密度，以后每隔半年復(fù)查一次，術(shù)后六個月禁止蹺二郎腿，坐矮凳，禁止跑步、跳躍，舉重物，從而保護(hù)假體，延長假體壽命。

總之人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)盡管有先進(jìn)的材料，精湛的手術(shù)技術(shù)，還要結(jié)合及時的術(shù)后康復(fù)治療，才能獲得理想的效果。功能訓(xùn)練并非操作一臺機(jī)器，它是一個規(guī)范化、循序性、系統(tǒng)性的康復(fù)過程，提高醫(yī)護(hù)人員的感性認(rèn)知，必須針對每位患者，在正規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上及時做出相應(yīng)的調(diào)整，充分體現(xiàn)個性化，力爭不同患者獲得自己應(yīng)有的最大限度的功能康復(fù)，改善個人生活質(zhì)量。

［1]骨科康復(fù)護(hù)理學(xué).寧寧.人民軍醫(yī)出版社，北京.2005.

［2]微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理.中華護(hù)理雜志.2008年5月第43卷第5期.