額葉腦挫裂傷的診治體會

楊國強(qiáng)

山西焦煤集團(tuán)西山總醫(yī)院，山西 太原 030053

腦挫裂傷是臨床上常見的顱腦損傷，其損傷機(jī)制復(fù)雜，其中以枕部著力對沖性額葉腦挫裂傷較為常見［1]。因早期的腦內(nèi)血腫不大，臨床癥狀較輕，常表現(xiàn)為精神癥狀或者較輕的意識障礙，較易在臨床工作中被忽視。但這種病情在治療中變化大，進(jìn)展迅速，常發(fā)展為腦疝，來不及手術(shù)而危及生命，我們應(yīng)加以重視。我院自2010年10月至2011年10月共收治該類病人34例，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)后，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共34例，其中男性28例，女性6例，年齡5歲～82歲，平均年齡48.7歲。

1.2 損傷原因 車禍傷13例，墜落傷9例，擊傷 (砸傷)6例，摔傷6例。

1.3 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱、意識障礙及精神癥狀。其中傷后原發(fā)性昏迷7例，傷后繼發(fā)性昏迷3例，肢體偏癱者4例，神志呈譫妄狀態(tài)者6例。入院時(shí)根據(jù)GCS評分，3～5分3例，6～8分6例，9～12分11例，13～15分14例。

1.4 輔助檢查 所有患者入院時(shí)均行頭顱CT檢查，確診為額葉腦挫裂傷者33例，經(jīng)MRI明確為腦挫裂傷者1例，其中伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者18例，伴有硬膜下血腫9例，伴有硬膜外血腫6例，伴有枕骨骨折者11例。傷后6～8小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱CT，遲發(fā)性顱內(nèi)出血3例，顱內(nèi)血腫擴(kuò)大6例，腦挫裂傷水腫區(qū)明顯增大者2例。

1.5 治療方法 本組資料中入院后3小時(shí)內(nèi)5例患者意識障礙重，CT示兩側(cè)腦室前角受壓明顯，行急診手術(shù)治療，3～24小時(shí)內(nèi)手術(shù)者12例，24小時(shí)后手術(shù)者4例，其余為保守治療。手術(shù)采用常規(guī)冠狀開顱，單側(cè)或者雙側(cè)去骨瓣減壓，清除血腫及壞死組織等。術(shù)后及未手術(shù)患者的治療采取吸氧，保持呼吸道通暢，冬眠低溫、止血、抗炎、脫水降顱壓，使用腦保護(hù)劑，保護(hù)胃粘膜等對癥治療。治療中嚴(yán)密觀察患者瞳孔，脈搏等生命體征變化并及時(shí)動態(tài)復(fù)查頭顱CT。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)半年隨訪，按照格拉斯哥預(yù)后評分分級標(biāo)準(zhǔn) (GOS)，恢復(fù)良好21例，中殘5例，重殘3例，植物狀態(tài)3例，死亡2例。

3 討論

額葉腦挫裂傷是顱腦損傷中常見的一種損傷，多是對沖傷，額葉所處的位置特殊，前顱窩底凸凹不平，雞冠、前床突、鞍背嗅溝等骨性隆起十分銳利，外傷時(shí)由于腦組織的移位與其撞擊而容易受傷;前顱窩、中顱窩、后顱窩、枕骨大孔在解剖上呈梯次排列，而額葉位于前顱窩，其挫裂傷、腦水腫形成的壓力極易沿斜坡下壓致枕骨大孔疝;額葉的后下部毗鄰下丘腦及腦干，內(nèi)側(cè)受大腦鐮、后外側(cè)受顱骨內(nèi)側(cè)壁的束縛，壓力較易通過小腦幕切跡縱向傳導(dǎo)至下丘腦及腦干，此縱向力可直接導(dǎo)致小腦扁桃體及延髓疝入枕骨大孔，導(dǎo)致呼吸驟停［2]，所以臨床上易形成病情發(fā)展似緩而急［3]，并且預(yù)后差的特點(diǎn)。

筆者認(rèn)為，額葉腦挫裂傷一經(jīng)確診，就應(yīng)對該病情惡化的可能提高警惕，臨床上以“臨床重型”看待［4]，采取積極的治療方案，并做好與患者家屬的溝通，交代額葉腦挫裂傷的突然性和危險(xiǎn)性，避免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)及造成患者家屬的不理解。額葉腦挫裂傷目前尚無統(tǒng)一手術(shù)指征，不可完全根據(jù)患者腦血腫的大小和中線偏移程度來決定?；颊呷朐汉竺芮杏^察意識、瞳孔、脈搏等生命體征，并且動態(tài)CT復(fù)查，如有意識障礙逐漸加重，血壓升高，瞳孔變化，呼吸脈搏加快，肌張力升高等變化，應(yīng)考慮到腦疝形成的可能，結(jié)合動態(tài)復(fù)查頭顱CT，確定手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)開顱應(yīng)盡量靠近顱底及額極，充分清除血腫和壞死腦組織，避免對大腦正常腦組織的再損傷。部分患者清除壞死腦組織和血腫后，止血徹底，腦壓降低明顯，還可進(jìn)行骨瓣還納。術(shù)后脫水藥物常用甘露醇125ml靜點(diǎn)，每6或8小時(shí)一次，脫水藥物停用時(shí)應(yīng)逐漸減量至停藥，不可過快停藥。其次，采用中西藥結(jié)合進(jìn)行腦保護(hù)和促醒治療，以及腦脊液置換和高壓氧等治療，均有良好的效果。

總之，額葉腦挫裂傷作為腦部功能區(qū)的“啞區(qū)”，臨床癥狀輕微，但是病情變化大，預(yù)后差，我們應(yīng)在治療上高度警惕，嚴(yán)密觀察生命體征，動態(tài)復(fù)查CT，詳細(xì)了解腦水腫的情況，放寬手術(shù)指證，做好術(shù)前準(zhǔn)備，一旦病情惡化，果斷手術(shù)，以免給患者治療造成不可估量的后果。

［1]汪文國，陳斌，聶勁林，等.對稱性腦挫裂傷的診斷及治療 (附68例分析)［J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9(5):219-220.

［2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M].湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:5-6.

［3]袁從華，惠小波.額葉腦挫裂傷手術(shù)治療48例分析［J].創(chuàng)傷外科雜志，2004，6(2):131.

［4]楊志明，李金恒，尹港峰，等.額葉內(nèi)側(cè)面損傷救治體會［J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(6):337.