腎盂癌的影像學診斷價值與臨床研究

曹 強 榮 陽

（1 遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院放射介入科，遼寧 遼陽 111000；2 中國醫(yī)科大學遼陽中心醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽 111000）

原發(fā)性腎盂癌在臨床上比較少見，該病缺乏特異性癥狀和診斷方法，其診斷主要依靠影像學檢查，尿脫落細胞學檢查以及輸尿管鏡檢查。現(xiàn)將我院自2006年1月至2010年12月間收治的17例腎盂癌的影像學診斷分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例中男28例，女6例，年齡40～73歲，平均 58.7歲。病變位于左側腎盂14例，右側20例，均為單側，合并同側輸尿管癌2例，合并膀胱癌2例，其中腎盂移行細胞癌30例，腎盂鱗狀細胞癌2例，腎盂移行細胞癌與鱗狀細胞癌并存2例。34例均以血尿為主要癥狀，有腰痛者16例，有發(fā)熱者6例。2例腎盂鱗狀細胞癌患者及2例鱗狀細胞與移行細胞癌并存者均伴有患側腎多發(fā)結石，且有腎結石病史分別為14年及23年，此4例術前均未能明確腎盂癌診斷。

1.2 診斷方法

①B超檢查：34例全部行B超檢查，8例顯示腎盂內(nèi)實性腫物；2例提示腎臟占位；2例顯示腎盂內(nèi)長帶狀低回聲，考慮為肥大腎柱；4例顯示腎盂內(nèi)光點不均；4例顯示腎多發(fā)結石；共有16例顯示有腎盂，腎盞擴張的積水征象。②靜脈尿路造影檢查（IVU）：34例中30例作此項檢查，22例顯示腎盂腎盞充盈缺損或破壞，提示有占位病變：2例顯示腎上盞頸部狹窄，腎上盞擴張；6例顯影不良或不顯影，其中4例合并有患側多發(fā)腎結石。③逆行腎孟造影檢查：本組20例行逆行腎盂造影檢查，18例插管成功，16例顯示腎盂、腎盞破壞及占位，診為腎盂腫瘤，2例顯示腎孟及輸尿管均有占位。其中8例在行膀胱鏡檢查，做輸尿管插管時發(fā)現(xiàn)患側輸尿管口噴血性尿液，2例發(fā)現(xiàn)膀胱三角區(qū)上方有膀胱腫瘤。④腎臟穿刺造影檢查：2例逆行腎孟造影插管未成功者，因有腎積水，在B超引導下行經(jīng)皮腎穿刺造影，顯示腎盂占位性病變。⑤CT檢查：本組34例中22例行CT檢查，18例顯示腎盂實性占位病變，診為腎孟癌。2例早期患者，病變未形成腫塊，造影檢查僅發(fā)現(xiàn)腎上盞頸部狹窄，CT檢查未發(fā)現(xiàn)病變，另一例合并腎多發(fā)結石患者， CT發(fā)現(xiàn)右腎（患側腎）上極密度不均，未引起注意，只做出了腎多發(fā)結石的診斷，而手術證實腎上極處為鱗狀細胞癌。⑥磁共振尿路成像（MRU）檢查：本組僅6例行MRU檢查，均顯示腎盂占位性病變。

本組34例均未行腎動脈造影檢查。

2 討 論

原發(fā)性腎孟癌是泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，屬尿路上皮性腫瘤，在歐美國家一般腎孟癌占腎腫瘤的10%以內(nèi)，在我國稍高，其發(fā)病率近年來有上升趨勢，多以血尿為主要表現(xiàn)，部分患者有腰部酸痛，臨床多無陽性體征，隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像學技術的不斷發(fā)展及普及，其診斷率不斷提高，該病亦愈來愈被重視。

超聲檢查對于腎盂癌的診斷是必要的，通過B超檢查能發(fā)現(xiàn)腎盂，腎盞占位，腎盂腎盞擴張等，腫瘤達到1cm左右時，腎竇回聲內(nèi)在腎盂壁回聲間出現(xiàn)低回聲區(qū)。合并腎積水時瘤體容易顯示。腎盂腫瘤向腎盂腔突出者容易被檢出?；讓挾怀錾僬呷菀茁┰\[1]。本組34例中10例發(fā)現(xiàn)腎臟病變，8例做出腎盂癌診斷，占23.5%，說明B超對于早期腎盂癌的診斷率并不高，但對發(fā)展到一定程度的病變可以作出診斷，而且B超檢查還能區(qū)別結石與軟組織影，費用低，無創(chuàng)傷，病人無痛苦，可以反復檢查。B超檢查可作為首選的篩選檢查。

IVU檢查可以顯示腎孟，腎盞充盈缺損，狹窄，以及腎盞擴張，還可以顯示病變范圍以及造成梗阻的嚴重程度。本組30例行IVU檢查，診斷率73.3%，陽性率80% ，通過IVU檢查還能了解整個尿路情況，不僅能顯示患側病變，患側腎功能如何，還能了解對側腎臟是否有病變，對側腎臟有無及功能如何，對決定手術方式有重要意義。

逆行腎孟造影對腎盂癌的診斷率較高，本組18例插管成功者皆明確診斷，而且有2例診斷出了合并輸尿管癌。對于血尿的病人行膀胱鏡檢查能明確何側出血，再行造影檢查，明確病變，對于IVU檢查時患側腎不顯影或顯影不良者，行逆行腎盂造影多能清楚顯示病變，由于腎孟腫瘤有多中心，易種植的特性，在行逆行腎孟造影時，通過膀胱鏡檢查能觀察是否同時合并有膀胱病變，能觀察是何側輸尿管口出血，而且逆行腎孟造影較IVU檢查，腎孟腎盞顯影更清晰。但應注意，行逆行腎孟造影時不應使用濃度過大的造影劑，以免掩蓋小的病灶。

對于行逆行腎盂造影插管失敗者，可在B超引導下行經(jīng)皮腎穿刺造影檢查，能清楚顯示病變部位、形態(tài)、范圍，并能同時抽取腎盂尿行脫落細胞學檢查。

腎盂癌行CT檢查可表現(xiàn)為：①腎盂腔內(nèi)灶性腫物，有/或腎盞呈球狀，腎竇脂肪移位和受壓。②注射對比劑后增強不明顯。③腫瘤旁對比劑充盈的曲線。④腫瘤大影響引流時出現(xiàn)腎實質(zhì)增強延緩[2]。對于腎盂癌的診斷，CT檢查具有高度空間及密度分辨力，在平掃及加用對比劑增強掃描后，能清楚顯示病變及密度，浸潤范圍以及與周圍器官的關系。對于較大腫塊，通過CT檢查能明確分辨腎盂腫瘤侵入腎實質(zhì)還是腎實質(zhì)腫瘤侵入腎盂而表現(xiàn)的腎盂占位。對腎盂癌診斷的正確率達94.3%[3,4]，本組診斷正確率為81.8%，可能與病例數(shù)較少有關。通過 CT檢查還能對病變進行分期，對決定手術方式有重要的意義。

MRU對腎盂癌診斷率較高，本組6例行此項檢查，全部明確診斷。 MRU可以觀察尿路和腎實質(zhì)情況，腫瘤造成梗阻時，MRU能對梗阻上方積水程度和梗阻下方情況均能顯示清晰。在成像前服用速尿20mg，拍片檢查時能達到類似IVU的效果[5]，尤其對由于各種原因造成順行和逆行造影檢查失敗者，年老體弱，在IVU檢查時不能承受腹部加壓者以及對碘過敏者，此項檢查更是一種很好的診斷方法。

腎盂癌行腎動脈造影檢查，可能在腫瘤向深處浸潤時其腎內(nèi)動脈變細或阻塞，直徑3cm以上腫瘤可能見到腫瘤血管[6]。該檢查不能診斷早期腎盂癌，且此項操作創(chuàng)傷大，有引起出血及血栓的危險，一般不用于腎盂癌的診斷。

總之，我們認為，B超檢查可以作為篩選檢查方法，對于腎盂癌的診斷仍以尿路造影為主，IVU診斷腎盂癌診斷率較高，仍是診斷中最基本和最重要的手段，IVU結合逆行腎盂造影以及腎穿刺造影可明顯提高腎盂癌的診斷率，甚至可以發(fā)現(xiàn)早期的，尚未形成腫塊的、在CT上尚無表現(xiàn)的病變。CT與MRU對腎盂癌診斷率高，而且能對病變進行分期，區(qū)分腎孟癌與腎癌，是對制定手術方案有決定意義的診斷。另外還應注意，本組4例合并腎多發(fā)結石的病例，均未能在術前明確診斷，特別是其中之一，在CT上已發(fā)現(xiàn)了腎上極病變，但未作出腎盂癌診斷，分析誤診原因有三，一是由于結石阻塞，梗阻以上部位腎功能不良，造影劑不能充盈，使造影檢查顯示不清；二是鱗狀細胞癌多為扁平狀，有的僅表現(xiàn)為粘膜粗糙，質(zhì)地變硬，又有結石阻擋，難以區(qū)別；三是滿足于結石的診斷，即使發(fā)現(xiàn)有其他異常也認為是結石引起梗阻、積水、感染所致，沒有注意并發(fā)惡性腫瘤的存在。所以，對腎結石病史較長，在10年以上者，要警惕潛伏腫瘤的可能[7]，綜合分析各項影像學檢查結果，明確診斷，使患者得到正確、及時、合理的治療。

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[6]吳階平.泌尿外科[M].濟南：山東科技出版社,2003：453-457.

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