向心和離心方向交替穿刺腕部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的觀察

朱月萍 陳金娥

1.寧夏銀川市寧夏醫(yī)科大學(xué)總院腎內(nèi)科血透室，寧夏 銀川 750004;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總院燒傷整形科，寧夏 銀川 750004

血液透析是治療終末期腎功能衰竭的主要手段之一。近年來(lái)，由于全民醫(yī)保的大力實(shí)施，使得維持性血液透析患者越來(lái)越多，而血管通路是維持性血透患者的生命線，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺則是目前臨床上最常用的血液透析永久性血管通路［1］，腕部橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺是最受歡迎的通路，由于其發(fā)生管路狹窄、感染和竊血現(xiàn)象等并發(fā)癥較其他類型內(nèi)瘺發(fā)生率低［2］，被臨床普遍應(yīng)用。由于內(nèi)瘺血管需要反復(fù)穿刺，尤其使用時(shí)間較長(zhǎng)的內(nèi)瘺，經(jīng)常反復(fù)穿刺不可避免的會(huì)造成穿刺點(diǎn)皮膚瘢痕形成、假性動(dòng)脈瘤、皮下血腫及內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其糖尿病患者的內(nèi)瘺針眼皮膚愈合較慢，這樣給護(hù)士增加了穿刺的難度，從而降低了一次穿刺成功率，給患者帶來(lái)痛苦，并且縮短了內(nèi)瘺的使用壽命。如何保護(hù)性的使用內(nèi)瘺，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)其使用壽命，是我們血透專業(yè)技術(shù)人員所研究的重點(diǎn)。我科對(duì)68例維持性血透使用腕部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者動(dòng)脈采取針尖向心和離心方向交替穿刺的方法進(jìn)行血液透析治療，觀察其并發(fā)癥及使用壽命?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 我科血液透析室2008年1月－2011年12月維持性血透使用腕部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者68例，其中男性36例，女性32例，年齡19－76歲;原發(fā)病:糖尿病腎病19例，多囊腎3例，高血壓腎病18例，慢性腎小球腎炎28例?；颊咄肝?－3次/周，4－4.5h/次，血流量 180－300ml/min。

1.2 方法 穿刺內(nèi)瘺均為術(shù)后4－8周的成熟腕部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，常規(guī)安二碘消毒皮膚，采用16#內(nèi)瘺穿刺針進(jìn)行內(nèi)瘺血管穿刺。穿刺方式的選擇是根據(jù)動(dòng)脈前次穿刺方向、穿刺點(diǎn)針眼愈合情況及血管充盈走行決定向心和離心穿刺方式。均采用繩梯法和紐扣法選擇穿刺點(diǎn)，距離吻合口5cm以上。靜脈均采用向心穿刺。動(dòng)脈向心方向穿刺時(shí)，靜脈穿刺點(diǎn)選擇動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以外的其它較明顯的靜脈。動(dòng)脈離心方向穿刺時(shí)，靜脈穿刺點(diǎn)選擇肘正中較明顯的正中靜脈或貴要靜脈，注意動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)至少間隔8cm以上。

2 結(jié)果

68例患者中，患者內(nèi)瘺使用時(shí)間6個(gè)月－4年，出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率:假性動(dòng)脈瘤4例，占5.8%;穿刺點(diǎn)皮膚瘢痕形成3例，占4.4%;內(nèi)瘺狹窄5例，占7.3%;內(nèi)瘺阻塞2例，占2.9%;皮下血腫的發(fā)生率3.5%;一次性穿刺成功率97%。

3 討論

對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺，傳統(tǒng)理論上認(rèn)為動(dòng)脈離心方向穿刺可以提高血流量，減少再循環(huán)，透析效果好。但近年有文獻(xiàn)報(bào)道，向心方向穿刺對(duì)血管的再循環(huán)和透析充分性的影響與離心方向穿刺比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，血流量充足均能達(dá)到250ml/min或以上，4h透析后Ktv/V值大部分能達(dá)到1.3，可以達(dá)到傳統(tǒng)離心方向穿刺時(shí)的透析要求，不影響透析效果［3］。臨床實(shí)踐表明，由于血流的沖擊作用，長(zhǎng)期逆穿使內(nèi)瘺血管擴(kuò)張局限在穿刺點(diǎn)與瘺口之間，易形成動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤內(nèi)又易形成血栓，使血流減少或血管閉塞［4］。尤其隨著我國(guó)生活水平的提高，糖尿病患者的發(fā)病率不斷上升。在引起我國(guó)終末期腎臟病的原發(fā)病中，糖尿病腎病所占比例逐年升高［5］。糖尿病透析患者越來(lái)越多，因其血管條件不好，加之針眼愈合較慢，使得內(nèi)瘺的并發(fā)癥發(fā)生較多。因此我們采用向心和離心交替穿刺腕部動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的動(dòng)脈端血管進(jìn)行血液透析。血透專業(yè)護(hù)士通過(guò)靈活調(diào)整穿刺方法，掌握不同的穿刺技巧，并且對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，加強(qiáng)內(nèi)瘺的護(hù)理。通過(guò)觀察，假性動(dòng)脈瘤、穿刺點(diǎn)皮膚瘢痕形成、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺阻塞、皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生較低，提高了一次性穿刺成功率，減輕了患者的痛苦，從而延長(zhǎng)了血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，使血液透析患者的長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量都得到更好的提高。另外一次性穿刺成功率的提高，可以大大減少血透護(hù)士的工作量。

［1］樊曉智，李月紅，劉宇，等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞原因分析及護(hù)理對(duì)策.中國(guó)血液凈化［J］.2004，6(3):319～321

［2］梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè)［M］.北京 :人民衛(wèi)生出版社，2003:82

［3］王雪梅，邢淑巧，牛兆青.向心方向穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)再循環(huán)及透析充分性的影響.護(hù)理研究［J］.，2009，23(2A):342～343

［4］劉群，劉惠蘭，雷青，等.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓迫止血方法及相關(guān)因素研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，加 (3A):1～3.

［5］梅長(zhǎng)林 ，葉朝陽(yáng)，趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社 ，2003:363.