淺談外科引流的基本原則

馬金山

（河南省平輿縣中心醫(yī)院，河南 平輿 463400）

外科引流是外科治療過程中一個(gè)重要組成部分，在不少手術(shù)后需放置引流以確保各類內(nèi)臟縫合的愈合，并可觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及程度。外科引流可有效地防止感染的發(fā)生發(fā)展，使膿液或滲液及時(shí)有效地引出，減輕或清除因滲液及膿液而引起的外科感染。針對(duì)膽液、胰液、尿液等對(duì)機(jī)體的刺激作用，有效的引流可消除這些液體對(duì)組織的壓迫，減輕炎癥的發(fā)生或?qū)M織的消化作用，從而避免組織壞死等嚴(yán)重后果的發(fā)生。正確使用外科引流可以防止感染的發(fā)生和擴(kuò)散，相反，不必要和不正確的引流反而會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)和發(fā)生其他并發(fā)癥。所以，正確掌握并運(yùn)用好外科引流是每位臨床外科醫(yī)師必須具備的能力。外科引流是引體腔內(nèi)、組織、器官、關(guān)節(jié)內(nèi)的液體，其范圍包括炎性滲液、分泌液、血液、膽汁、膿液等，引流是指對(duì)其進(jìn)行開放通道而言。其目的是為了防止繼發(fā)性壓迫、感染、手術(shù)體內(nèi)積蓄、組織損壞等。在外科手術(shù)中，其所指的引流主要是外引流，本文就幾種常見的普外科術(shù)后外引流方式進(jìn)行介紹：①甲狀腺術(shù)引流：甲狀腺在人體的頸部軟組織處，同時(shí)又于氣管之上貼附，會(huì)隨著吞咽、呼吸及發(fā)音等動(dòng)作進(jìn)行上下移動(dòng)，始終難以保持完全靜止的狀態(tài)。另外甲狀腺處的血液循環(huán)又較為豐富，且同時(shí)具有較豐富的淋巴循環(huán)，所以即使是進(jìn)行最為簡單的腺瘤摘除手術(shù)，也會(huì)于術(shù)后產(chǎn)生滲出現(xiàn)象。所以多數(shù)病例會(huì)于術(shù)后進(jìn)行引流。臨床上，常有的引流設(shè)備為橡皮片或3至5mm左右的硅膠管，或在引流管外面連接負(fù)壓瓶。當(dāng)患者陰歷的液體量明顯減少，顏色發(fā)生變化由深紅轉(zhuǎn)變?yōu)辄S或淡紅時(shí)，便代表患者的手術(shù)窗口處沒有發(fā)生感染或不存在積液，此種情形患者便可在術(shù)后的48h內(nèi)，將引流物拔除。

當(dāng)患者的引流中出現(xiàn)血凝塊或淋巴液時(shí)，則代表其創(chuàng)腔內(nèi)有積液，應(yīng)及時(shí)的對(duì)引流進(jìn)行調(diào)整，延遲拔除引流管。②乳房疾病手術(shù)的引流：在乳房疾病的治療中，其引流的主要方式為術(shù)后的常規(guī)引流與乳房發(fā)生囊腫時(shí)的引流。由于機(jī)體在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，乳房隨其運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)的度相對(duì)較大，乳房的組織屬于較為柔軟疏松的，且具有較為豐富的血運(yùn)。所以在進(jìn)行手術(shù)后，應(yīng)對(duì)乳房進(jìn)行良好妥善的包扎，在必要時(shí)可采取引流措施。進(jìn)行乳房根治術(shù)的患者需要于術(shù)后進(jìn)行常規(guī)引流，目前臨床中常使用硬軟膠管進(jìn)行引流，并進(jìn)行負(fù)壓吸引，直到3～5d后，觀察患者的引流量低于15mL，引流液體為清亮血漿樣，才可將引流管拔除。當(dāng)患者的乳房發(fā)生囊腫時(shí)，且其乳房的膿腔相對(duì)較大，此時(shí)放置引流管是最好的措施，這樣不但可以進(jìn)行引流，還可將抗生素注入對(duì)囊腔進(jìn)行沖洗，同時(shí)還減少了患者換藥的次數(shù)。在引流的過程中，為進(jìn)行壓迫止血，避免患者膿腔外口收縮過早，對(duì)引流造成影響，則可使用凡士林紗布對(duì)膿腫基底部進(jìn)行填塞，所填塞的紗布須全部引出到切口外面，避免其滑入到膿腔的深部。48h后為患者換藥，將凡士林紗布換成生理鹽水紗布，繼續(xù)引流。③胃腸手術(shù)的引流：在外科引流中，腹腔引流是具有相對(duì)較長的歷史的，屬于外科引流的典范。目前隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行腹腔引流會(huì)伴隨一定的并發(fā)癥出現(xiàn)，而且對(duì)患者的整個(gè)腹腔進(jìn)行引流，無論是從物理學(xué)看，還是從生物學(xué)看都是難以實(shí)現(xiàn)的。因?yàn)楦骨痪哂休^強(qiáng)的吸收能力，可對(duì)腹腔內(nèi)的滲出液進(jìn)行吸收與殺菌。所以在進(jìn)行上消化道手術(shù)時(shí)，只需在手術(shù)的過程中進(jìn)行無菌操作，術(shù)后不放置引流管也是可以的。④肝臟術(shù)后的引流：對(duì)于進(jìn)行肝臟手術(shù)的患者來說，術(shù)后引流只是一種相應(yīng)的預(yù)防手段，或者說其只是對(duì)患者體內(nèi)繼發(fā)性出血情況及積液情況進(jìn)行觀察的一個(gè)指標(biāo)。適當(dāng)?shù)囊骺捎行ьA(yù)防患者術(shù)后體內(nèi)積血、積液及其他液體的積聚，可有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)感染。一般情況下，多使用硅膠管進(jìn)行引流，對(duì)患者的血液、腹水及膽汁情況進(jìn)行觀察。通常引流管放置的時(shí)間為2～3d左右，在這期間，應(yīng)注意患者引流物的重量與質(zhì)量，若患者24h內(nèi)的因流量處于50mL～100mL之間時(shí)，則應(yīng)盡量延長拔除引流管的時(shí)間。

對(duì)于患有肝硬化的患者，其拔除引流管的時(shí)間也應(yīng)盡量延長，并同時(shí)對(duì)其做好保肝的相關(guān)治療。針對(duì)膽囊壞疽、膽囊穿孔的患者，對(duì)其進(jìn)行膽囊切除手術(shù)后，雖然對(duì)其原發(fā)病灶進(jìn)行了切除，但是膽囊的周圍一定還會(huì)出現(xiàn)部分炎性的滲液，而此時(shí)對(duì)患者急性及時(shí)引流，便可有效防止?jié)B液的積聚，避免了形成囊腫的可能性。在進(jìn)行腸瘺的預(yù)防時(shí)，可使用多孔的硅膠管進(jìn)行，對(duì)患者進(jìn)行48h的觀察，確定無膽漏后便可將其拔除。根治性的膽囊切除待情況好轉(zhuǎn)后再施行。膽囊造瘺用菌狀管，一般引流持續(xù)到二期手術(shù)膽囊切除時(shí)。膽管引流的方法較多，可手術(shù)切開膽管置入T管引流，可經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，可經(jīng)內(nèi)鏡置入鼻膽管引流。引流至黃疸消退或夾管后癥狀不加重，但置管時(shí)間必須多于14d。支撐膽管預(yù)防狹窄的引流常用T、Y和長臂T管。胰腺的引流：在患者經(jīng)過胰腺腫瘤手術(shù)之后，其關(guān)鍵主要是防止術(shù)后胰液滲漏。引流物的安置時(shí)間、放置位置及引流物的準(zhǔn)備都要考慮到萬一發(fā)生胰液滲漏的機(jī)率，還需要有一個(gè)主動(dòng)吸引引流，可將其制止于引流剛開始的階段。所以應(yīng)加持續(xù)灌洗，并且主動(dòng)引流，針對(duì)引流管腔要越大越好，這樣足夠大才可以保證小的脫落壞死組織排除方便和順利。

綜上所述，外科手術(shù)引流的方式有很多，需要值得醫(yī)護(hù)人員主的的是引流的指征，是患者實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)做出正確判斷，不要對(duì)患者“畫蛇添足”，避免給患者帶來沒有必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使引流達(dá)到其真正的作用和目的。對(duì)于執(zhí)刀醫(yī)師，應(yīng)加強(qiáng)自身醫(yī)術(shù)的不斷提高，在手術(shù)中引流徹底，減少引流物防止，杜絕后患，或者將外引流改為內(nèi)引流，或者多處改為單處引流。引流的關(guān)鍵是選擇正確的引流方式和引流后對(duì)患者引流物的管理。盡可能不要二次引流，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)也增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。