針刺治療中風療效的系統(tǒng)評價概況*

張旭東，楊 然，宋成軍，苗光新楊志新△，石學敏

(1．赤城縣中醫(yī)院，河北 赤城 075500;2．遵化市人民醫(yī)院，河北 遵化 064200;3．承德醫(yī)學院，河北 承德 067000;4．天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

針刺治療中風療效的系統(tǒng)評價概況*

張旭東1，楊 然2，宋成軍3，苗光新3楊志新3△，石學敏4

(1．赤城縣中醫(yī)院，河北 赤城 075500;2．遵化市人民醫(yī)院，河北 遵化 064200;3．承德醫(yī)學院，河北 承德 067000;4．天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

探討近5年針刺治療中風療效的系統(tǒng)評價概況，為中風臨床治療提供參考依據(jù)。系統(tǒng)評價結(jié)果越來越受到重視，但應慎重對待系統(tǒng)評價的結(jié)果，期待通過借鑒循證醫(yī)學、系統(tǒng)評價，推進針灸的現(xiàn)代化與國際化進程。

針刺;中風;循證醫(yī)學;系統(tǒng)評價/Meta分析

△通訊作者:楊志新，教授，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，從事循證醫(yī)學與中風研究，Tel:13932483681，E-mail:yzx19972003@yahoo．com．cn。

循證醫(yī)學(EBM)是指臨床醫(yī)生對患者的診治應該有充分的科學依據(jù)，任何決策都需要建立在科學論據(jù)的基礎上，這種科學論據(jù)應是當前最佳的證據(jù)。系統(tǒng)評價/Meta分析已被推薦為Cochrane協(xié)作網(wǎng)證據(jù)分級的A級(一級)證據(jù)［1］。

中風是導致人類死因的第二大疾病，用循證醫(yī)學的方法對中醫(yī)的臨床療效作出客觀、科學、系統(tǒng)的評價是十分必要的［2］。前文［3］總結(jié)了前 5年的系統(tǒng)評價文獻，本文總結(jié)近5年來針刺治療中風的系統(tǒng)評價文獻，期待借鑒循證醫(yī)學方法學，推進針灸的現(xiàn)代化與國際化進程。

1 針刺對中風后康復

1．1 中風偏癱

國內(nèi)的研究大部分報告針刺有效。1項納入23篇文獻共2642例中風運動功能障礙患者的 SR［4］表明，針灸對中風后運動功能障礙有效。1項納入14個研究共計 978例患者的 SR［5］結(jié)果表明，在Ashworth評分、Carr-Shepherd運動評分、神經(jīng)功能缺損程度評分、髖內(nèi)收肌張力評分中試驗組和對照組均無差別，而 Fugel-Meyer評分中1項研究、Barthel指數(shù)評分中3項研究試驗組優(yōu)于對照組，均未報道不良反應。

國外的研究大多表明針刺的療效不確切。1項針刺對中風康復的SR［6］，急性和亞急性中風包含7個臨床試驗，對5個試驗進行 Meta分析，結(jié)果未顯示針刺有效;慢性中風包含3個臨床試驗，未顯示針刺有效。1項對側(cè)針刺與同側(cè)針刺對中風后偏癱患者療效比較的SR［7］納入8個研究，其中4個研究報告至少有1個指標對側(cè)針刺療效優(yōu)于同側(cè)針刺。Meta分析顯示，在痊愈率方面對側(cè)針刺優(yōu)于同側(cè)。對治療腦梗死的分層分析也顯示，對側(cè)針刺療效優(yōu)于同側(cè)。進一步對腦梗死和顱內(nèi)出血分析，卻未能顯示對側(cè)針刺的優(yōu)勢。結(jié)果表明，在治療腦梗死方面對側(cè)針刺優(yōu)于同側(cè)針刺的證據(jù)有限。

也有國外的研究報道針刺有效。1項納入35篇中文文獻、21篇英文文獻的 SR［8］，對 38個研究進行Meta分析表明，針刺對中風后康復優(yōu)于對照療法。

1．2 中風后吞咽困難

1項納入37篇文獻共3697名患者的研究［9］表明，穴位刺激療法治療卒中后吞咽困難有效率和治愈率均優(yōu)于對照療法，其中選用經(jīng)穴28個，經(jīng)外奇穴9個。廉泉使用頻次(包括夾廉泉和上廉泉)最高達28次，風池20次，人迎19次，天突13次，其余經(jīng)穴的使用頻次均在10次以下。遠端配穴常用內(nèi)關(guān)、合谷、足三里，使用頻次分別為7次、9次、5次。采用的阿是穴主要位于頸項和舌咽部。

1．3 其他中風后遺癥及并發(fā)癥

1項納入17篇文獻的研究［10］表明，針刺治療中風后抑郁癥療效優(yōu)于其他常用藥物，且具有安全性。1項納入15個研究1096例患者的研究［11］表明，針灸治療中風后抑郁癥痊愈率優(yōu)于傳統(tǒng)西藥。1項納入11篇文獻756例中風失語癥患者的研究［12］表明，針刺(或結(jié)合語言訓練)治療中風失語癥有效，在臨床治療痊愈率、語言功能評分和口語表達水平評分方面均優(yōu)于語言訓練療法。1項納入3篇RCT包含252例患者的研究［13］表明，針灸治療中風后肩手綜合征有一定療效。1項納入7個研究共1187例患者的SR［14］表明，針刺組對假球麻痹的療效在假球麻痹痊愈率及總有效率方面均優(yōu)于藥物組。

2 “醒腦開竅”針刺法

1項納入25個研究、其中1個高質(zhì)量文獻，包含4377例中風患者的 SR［15］，3個研究表明該法治療中風有降低病死率、殘疾率的趨勢，在改善神經(jīng)功能缺損評分、療效(痊顯率)和治療急性中風以及急性中風不同病程(6h內(nèi)、6h～24h、72h內(nèi)、15d內(nèi))等方面均優(yōu)于對照療法。

3 CT定位圍針刺法

共納入11篇文獻包含945例中風患者的SR［16］表明，CT定位圍針刺法治療中風療效優(yōu)于對照療法，有降低殘疾率的趨勢。

4 總結(jié)與展望

4．1 Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)果越來越受到重視

制作系統(tǒng)評價的過程中對納入文獻的質(zhì)量評價，采用Jadad記分評價質(zhì)量，由于其記分中不包括隨機分配隱藏，因此對RCT的質(zhì)量評價以Cochrane協(xié)作網(wǎng)的評價方法為佳［17］。

4．2 對系統(tǒng)評價的結(jié)論應慎重看待

從1999年以來，國內(nèi)每年都有中醫(yī)藥系統(tǒng)評價/Meta分析發(fā)表，且發(fā)表數(shù)量逐年上升，但質(zhì)量參差不齊［17］。錯誤的結(jié)論易引起誤導，因此對系統(tǒng)評價的結(jié)論應慎重看待。系統(tǒng)評價的制作，研究者應接受過專業(yè)培訓，并且最好由臨床工作者、方法學家和循證醫(yī)學工作者共同參與。

4．3 展望

中醫(yī)藥的發(fā)展應不失中醫(yī)的特色。中醫(yī)藥治療有其自身規(guī)律，在循證醫(yī)學的臨床研究中，應當給予中醫(yī)診療以足夠的重視。期待通過借鑒循證醫(yī)學、系統(tǒng)評價，在保持特色的前提下，推進針灸的現(xiàn)代化與國際化進程。

［1］陳耀龍，李幼平，杜 亮，等．醫(yī)學研究中證據(jù)分級和推薦強度的演進［J］．中國循證醫(yī)學雜志，2008，8(2):127-133．

［2］劉建平．循證醫(yī)學與中醫(yī)療效評價［J］．中醫(yī)雜志，2007，48(1):26-28．

［3］楊志新，石學敏．中醫(yī)藥治療中風的系統(tǒng)評價綜述［J］．上海中醫(yī)藥雜，2009，43(7):82-85．

［4］劉志丹，李海燕，宋 毅，等．針灸治療中風運動功能障礙隨機對照臨床研究文獻系統(tǒng)評價［J］．上海針灸雜志，2008，27(11):38-42．

［5］祁營洲，傅立新，熊 俊，等．針刺治療中風后痙攣性癱瘓的系統(tǒng)評價［J］．中國針灸，2009，29(8):683-688．

［6］Kong JC，Lee MS，Shin BC，et al．Acupuncture for functional recovery after stroke:a systematic review of sham-controlled randomized clinicaltrials［J］． CMAJ(Canadian Medical Association Journal)，2010，182(16):1723-1729．

［7］Kim MK，Choi TY，Lee MS，et al．Contralateral acupuncture versus ipsilateral acupuncture in the rehabilitation of post-stroke hemiplegic patients: a systematic review ［J］． BMC Complementary and Alternative Medicine，2010，10:41．http:∥www．biomedcentral．com/1472-6882/10/41．

［8］Wu P，Mill s E，Moher D．et al．Acupuncture in poststroke rehabilitation:a systematic review and meta-analysis of randomized trials［J］．Stroke，2010，41(4):e171-e179．

［9］何 竟，鄭 敏，何成奇，等．穴位刺激療法治療腦卒中后吞咽障礙的系統(tǒng)評價［J］．中國針灸，2009，29(1):66-71．

［10］張建博，任 路，孫 艷．針刺治療中風后抑郁癥的 Meta分析［J］．中國針灸，2009，29(7):599-602．

［11］張光彩，黃葉飛，朱曉平，等．針灸治療中風后抑郁癥療效的Meta分析［J］．新中醫(yī)，2011，43(2):127-129．

［12］龐 勇，吳椋冰，劉東華．針刺治療中風失語癥療效的系統(tǒng)評價［J］．中國針灸，2010，30(7):612-616．

［13］盧引明，傅立新，牟 蛟，等．針灸治療中風后肩手綜合征的系統(tǒng)評價［J］．中國循證醫(yī)學雜志，2009，9(9):976-978．

［14］李 勝，傅立新，黃小冬，等．針刺治療中風后假球麻痹的文獻系統(tǒng)評價［J］．針灸臨床雜志，2011，27(1):1-6．

［15］楊志新，石學敏．醒腦開竅針刺法治療中風療效與安全性的系統(tǒng)評價［J］．中國針灸，2007，27(8):601-608．

［16］江鋼輝，許辛寅，陳振虎，等．CT定位圍針刺法治療中風療效的系統(tǒng)評價［J］．針灸臨床雜志，2009，25(6):13-15．

［17］李廷謙，劉雪梅，張鳴明，等．中文期刊發(fā)表的中醫(yī)藥系統(tǒng)評價/Meta分析現(xiàn)狀調(diào)查［J］．中國循證醫(yī)學雜志，2007，7(3):180-188．

R255．2

A

1006-3250(2012)02-0199-01

河北省教育廳資助項目(2008408);河北省科技支撐計劃項目(11276103D-35);國家973項目(2006CB504504)

2011-07-17