中醫(yī)藥降脂治療之我見

楊曉彤

(貴州省交通醫(yī)院，貴陽 550001)

高血脂癥是一種全身性的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為血脂異常，認(rèn)為是脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常所致，通常是指血漿中1種或多種脂質(zhì)高于正常水平，如血中膽固醇(TC)和/或甘油三脂(TG)過高，或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)過低。脂質(zhì)在血中與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在，因此高脂血癥通常為高脂蛋白血癥，即血清脂蛋白濃度升高。常見的有高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥和二者都高于正常范圍的復(fù)合性高脂血癥。高血脂癥可繼發(fā)于其他疾病，如腎病綜合癥、甲減、糖尿病，也可是原發(fā)性的。高血脂癥起病隱匿，早期可無任何臨床癥狀，因此常不會引起人們的重視，很多患者都是體檢時才被發(fā)現(xiàn)。近年來，由于生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)中含動物脂肪的食品比例增高，加上老齡化社會的到來，高血脂癥的發(fā)病呈快速增高的趨勢。高血脂癥呈隱匿、漸進(jìn)、累積性的全身性慢性病理過程，脂質(zhì)可沉積于大、中、小動脈管壁，引起動脈粥樣硬化，造成管腔狹窄、血管道扭曲、扭轉(zhuǎn)和僵硬，還可發(fā)生血栓，造成某一器官或整個循環(huán)系統(tǒng)的損害，可引起腦供血不足、冠心病、高血壓、主動脈瘤、夾層動脈瘤等多種嚴(yán)重的后果，還可能導(dǎo)致尿毒癥。因此，近年來高血脂已引起醫(yī)學(xué)界及整個社會的嚴(yán)重關(guān)注，各種中西醫(yī)降脂方法和藥物層出不窮。

中醫(yī)學(xué)沒有高血脂的病名，但中醫(yī)典籍中對脂質(zhì)代謝的認(rèn)識仍有一些記載，近代不少中醫(yī)參與降脂的治療，積累了不少可貴的經(jīng)驗，特別是發(fā)現(xiàn)了若干卓有成效的降脂方藥，值得總結(jié)推廣。隨著人們對健康認(rèn)識的提高，中醫(yī)“治未病”的思想越來越受到人們的重視，中醫(yī)藥在降脂治療方面的潛在優(yōu)勢正日益顯現(xiàn)出來，并受到人們的青睞。筆者在20多年的臨床實踐中，曾師從貴陽已故老中醫(yī)朱天一老先生學(xué)習(xí)中醫(yī)藥降脂治療方面的一些獨(dú)特的學(xué)術(shù)見解和獨(dú)到的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)結(jié)合筆者臨床體會總結(jié)于后，以供同道參考。

1 中醫(yī)對脂質(zhì)代謝的認(rèn)識

中醫(yī)理論尚無明確的“血脂”概念，但有“脂”、“膏”的提法，是津液的成分之一。津液來源于五谷，脂膏亦與之同源。如《靈樞·五癃津液別》說:“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股。”《靈樞·衛(wèi)氣失?！酚衷?“膏者多氣，多氣者熱，熱者耐寒?！薄额惤?jīng)》中謂:“精液和合為膏，以填補(bǔ)骨空中，則為腦為髓，為精為血?！笨梢哉f，認(rèn)為脂、膏是與精、血同源并可以互相轉(zhuǎn)化的一種物質(zhì)，實際上就是津液及血的成分之一。津從濁化為膏，凝則為脂?！秲?nèi)經(jīng)》中所稱之“膏人”、“脂人”，即較肥胖的痰濕體質(zhì)者，與今之肥胖者多見高血脂癥是相一致的。既然“脂”、“膏”是津液(血)的成分之一，那么其代謝與氣血津液代謝也就是一致的，也是胃腸從五谷中吸收再經(jīng)過脾氣的運(yùn)化、肺氣的敷布、肝氣的疏泄(參與分解消化吸收)、腎氣的主宰(含排泄)而生成、輸布、排泄，任何一個代謝環(huán)節(jié)失常都會產(chǎn)生相應(yīng)的病理變化。

2 高血脂癥應(yīng)歸屬于中醫(yī)的“痰瘀證”論治

津液代謝失常的兩種基本變化之一是形成病理產(chǎn)物“痰飲”，潴留于體內(nèi)，可以積聚于局部或全身而引起各種各樣的病變，故有“怪病多痰”之說。誠如林珮琴在《類證治裁 ·痰飲》中所說:“痰隨氣升降，遍身皆到，在肺為咳，在胃為嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢為痹，變幻百端，昔人所謂怪證多屬痰?！憋L(fēng)陽夾痰上逆而作眩暈(高血壓頭昏)，痰阻經(jīng)絡(luò)而致肌膚不仁、手足麻木或疼痛，風(fēng)痰橫竄而成口眼歪斜、半身不遂(腦血栓)、痰蒙心竅而致神昏(腦血管意外)等。

痰飲是水液在體內(nèi)運(yùn)化輸布失常而停聚于某些部分的一類疾病的總稱，但“痰”與“飲”其實又有區(qū)別。正如張景岳在《景岳全書·痰飲》中所說:“痰之與飲，雖曰同類，而實有不同也。蓋飲為水液之屬，凡嘔吐清水及胸腹膨滿、吞酸噯腐、渥渥有聲等證，此皆水谷之余停積不行，是所謂飲也。若痰有不同于飲者，飲清徹而痰稠濁，飲惟停積腸胃，而痰則無處不到，水谷不化而停為飲者，其病全由脾胃，無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之。故治此者，當(dāng)知所辨而不可不察其本也?！睆埵洗搜詫μ蹬c飲做了鑒別，雖未必完全恰當(dāng)(如飲并非僅停于腸胃，今之胸水、腹水皆屬飲，并不是停于腸胃)，但指出“痰”較“飲”稠濁而無處不到(隨血液的全身運(yùn)行)，則是很有啟發(fā)性的確論。之前，宋·楊仁齋《直指方》已將痰與飲的概念作過明確區(qū)分，指出飲清稀而痰稠濁，張景岳在繼承此學(xué)說的基礎(chǔ)上有所發(fā)揮。

筆者認(rèn)為，從高血脂癥的病程變化及其引起的后果來看，將之歸屬于“痰”的范圍是恰當(dāng)?shù)摹８哐旧硎寡旱酿こ矶仍龈撸抑|(zhì)會隨著血液的運(yùn)行而停聚于全身各處，引起相應(yīng)器官的各種功能障礙，發(fā)生各種各樣的癥狀和體征，與中醫(yī)對“痰”證的論述是一致的。有痰必有瘀，故中醫(yī)?！疤叼觥辈⒎Q，高血脂癥的診治就是對痰瘀的診治。

3 高血脂癥總的病因病機(jī)

高血脂癥的病因病機(jī)總的是素體陽虛，飲食不節(jié)，痰濕瘀滯，氣機(jī)不暢。

高血脂的形成首先與人的體質(zhì)有關(guān)，與遺傳素質(zhì)有關(guān)。臨床上可觀察到，最易發(fā)生高血脂及其有關(guān)疾病的人，多屬陽虛體質(zhì)，偏于肥胖者，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“脂人”、“膏人”。中醫(yī)素有“肥人多氣虛”之說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦發(fā)現(xiàn)高血脂及其有關(guān)疾病與遺傳素質(zhì)有關(guān)，呈家族性出現(xiàn)。其次是飲食不節(jié)?；颊弑緸殛柼擉w質(zhì)，又長期多食肥甘厚味及炙煿之品，以致脂肪攝取過多，超過了脾胃運(yùn)化、肝膽疏泄功能，形成痰濕，阻礙氣機(jī)以致氣機(jī)運(yùn)行不暢。氣為血帥，血為氣母，氣滯則血滯，氣血運(yùn)行不暢，使痰濕進(jìn)一步停聚于體內(nèi)，形成惡性循環(huán)，故有人認(rèn)為高血脂癥是吃出來的。以上是高血脂癥形成的病因病機(jī)，主要包括先后天兩個方面。除此之外，還發(fā)現(xiàn)與年齡、性別及其他疾病，如糖尿病、腎病綜合征等，長期服用某些藥物 (如避孕藥、降脂化學(xué)藥、某些降糖藥、激素等)、行為方式 (缺少體力活動、工作壓力、環(huán)境污染、嗜煙酒等)等因素有關(guān)。

由于個體因素，具體到每個患者情況又可能有所不同，其病因病機(jī)的輕重緩急又有差異，加上脂質(zhì)停積的部位(器官)不同，其臨床表現(xiàn)會有所差別，故中醫(yī)講究審證求因，辨證施治，必求于本。

4 高血脂癥的防治原則

從傳統(tǒng)中醫(yī)來說，如果在早期沒有出現(xiàn)任何可見的臨床癥狀和體征即無證可辨的情況下，中醫(yī)即認(rèn)為無病，但我們不能停留在這種認(rèn)識，而應(yīng)根據(jù)中醫(yī)“治未病”的思想防患于未然，根據(jù)個體的不同情況，個體化地采取措施，降低血脂，增強(qiáng)體質(zhì)。

根據(jù)以上所言高血脂的總的病因病機(jī)，高血脂癥的預(yù)防應(yīng)主要從增強(qiáng)體質(zhì)和節(jié)制飲食兩方面入手。

中年以上或有陽虛痰濕體質(zhì)的人應(yīng)定期體檢，了解血脂水平是否超標(biāo)。要注意適當(dāng)?shù)捏w力勞動或體育鍛煉，注意起居有時，生活環(huán)境良好，改變嗜煙酒的不良生活習(xí)慣，以保持良好的體質(zhì)，增強(qiáng)抵御疾病的能力。節(jié)制飲食方面尤其重要。如前所述，高血脂很大程度上是飲食不節(jié)造成的，因此預(yù)防高血脂最重要的就是節(jié)制飲食，減少含膽固醇高的動物內(nèi)臟、蛋黃等的攝入，少吃動物油脂，多吃含維生素、礦物質(zhì)、纖維素含量高的蔬菜水果，保持二便通暢。以下水果對預(yù)防和治療高血脂有較好的輔助效果，宜經(jīng)常食用。如獼猴桃富含精氨酸和維生素C等，有防止血栓形成的作用，對心腦血管有保護(hù)作用;荔枝可促進(jìn)微循環(huán)，降低血膽固醇;番茄含維生素 C，有利于降低血脂;蘋果能夠延緩腸道對糖、脂質(zhì)的吸收，控制血糖升高;香蕉味甘性寒，具有較高的藥用價值，含有豐富的去甲腎上腺素、5-羥色胺及二羥基苯乙胺，香蕉的果柄還具有降低膽固醇的作用;山楂為中醫(yī)藥中常用于消肉積的要藥，現(xiàn)代藥理證實含有三萜類、生物類黃酮、維生素 C，具有擴(kuò)張血管、降低膽周醇、甘油三脂和降低血壓的功效，還含有山楂酸、檸檬酸等可降低血脂的成分;香菇、木耳、竹筍等均有降低血脂的作用，亦經(jīng)常食用。

5 中醫(yī)藥降脂治療的法則及經(jīng)驗體會

筆者從事中醫(yī)臨床工作20余年，曾通過學(xué)習(xí)多方面的經(jīng)驗，開展過一些中醫(yī)藥降脂治療并取得較好較果，有一些經(jīng)驗體會。

目前市面上降脂的中成藥很多，如降脂寶、降脂靈、血脂平、血脂康、脂必妥等。但筆者認(rèn)為，這些藥品并非對所有患者有良好效果。中醫(yī)的優(yōu)勢和特點是辨證論治，要義在于個性化治療，即針對每個個體的不同情況遣方用藥，才會取得良好的療效，而不是僅堆砌所謂降脂藥物。其中有幾條治則，是醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握、靈活應(yīng)用的。

5.1 注意調(diào)理氣機(jī)

包括補(bǔ)氣、行氣、理氣。脾胃氣虛、中氣不足者，宜選用太子參、黃芪、西洋參、黨參之屬;有肝氣不舒者，宜選柴胡、白芍、郁金疏肝柔肝;氣滯者宜加陳皮、枳殼、佛手、廣香、香附之屬。氣行則血行，有利于痰瘀的消除。

5.2 活血化瘀的應(yīng)用

藥理研究表明，多種活血化瘀中藥都有降脂的功效，這與中醫(yī)痰瘀阻滯的病機(jī)是符合的，如川芎、藏紅花、三七、丹參、乳香、沒藥等。筆者分析了多種降脂中成藥的處方，活血化瘀藥物基本上是必選的。

5.3 適當(dāng)配合補(bǔ)血理血之品

筆者在臨床上曾碰到不少三高(高血壓、高血脂、高血糖)患者同時有血虛氣虛的表現(xiàn)，即氣血兩虛，當(dāng)氣血雙補(bǔ)，故可適當(dāng)選用一些滋陰補(bǔ)血之品，如熟地、當(dāng)歸、首烏、枸杞 、赤芍之屬。

5.4 降脂專藥的選用

分析多種降脂方后發(fā)現(xiàn)有幾種中藥是大多數(shù)處方都選用的，筆者在臨床中應(yīng)用證明確有良效，包括山楂、三七、藏紅花、川芎、丹參，故筆者對各種患者都適當(dāng)選用。另外筆者發(fā)現(xiàn)，凡含維生素C、帶酸味的水果、蔬菜均有一定的降脂作用，如山楂、蕃茄、蘋果、獼猴桃等，特別是刺梨降脂作用比較顯著。

6 自擬降脂方的應(yīng)用

學(xué)習(xí)朱天一老先生的經(jīng)驗，結(jié)合自己的臨證體會，自擬降脂方用于治療高血脂癥患者數(shù)十例，療效頗佳，僅介紹于后供同道參考?；痉浇M成:黃芪、黨參、茯苓、桃仁、紅花、丹參、澤瀉、前仁、山楂、三七(打粉吞服)，劑量酌定。方解:黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣固表，桃仁、紅花、丹參活血化瘀;澤瀉、茯苓、前仁利水滲濕;山楂消積化滯，降血脂力猶強(qiáng);三七活血行瘀、促進(jìn)血循，全方共奏健脾益氣、活血行瘀、化痰滲濕、降低血脂之效。加減:表衛(wèi)不固，?；几忻罢咧赜命S芪，酌加防風(fēng);兩脅脹痛者可加柴胡、郁金;氣滯腹脹者可加陳皮、枳殼;大便秘結(jié)者酌加熟大黃。

張某某，男，49歲，公務(wù)員，半年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈?zāi)垦Ｔ谑〖壞翅t(yī)院查體診斷為混合型高血脂癥，臨界高血壓(140/90mmHg)，給予血脂康及脂必妥治療，血壓、血脂無改善，遂經(jīng)人介紹來診。證見形體虛浮，面色白，動則汗出，氣短，?；几忻?。常感頭暈?zāi)垦?，四肢萎軟無力。小便黃少，大便秘結(jié)，胃納尚可。舌質(zhì)紫暗，苔黃白相兼而厚膩，脈滑數(shù)。查血壓 140/90 mmHg。血脂檢查:甘油三脂(TG)5.1 mmol/L，總膽固醇(TC)7.2 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.30 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.89 mmol/L。

中醫(yī)診斷為眩暈(肺脾氣虛、痰濕內(nèi)阻)，西醫(yī)診斷為臨界高血壓、高血脂癥。治宜健脾益氣、活血行瘀、利濕化痰、通利二便。處方:黃芪 30g，黨參30g，白術(shù) 9g，防風(fēng) 9g，山楂 30g。丹參 15g，三七 15g(打粉吞服)，桃仁9g，決明子15g(打碎先煎)，澤瀉45g，茯苓 15g，車前仁 30g。荷葉 15g，大黃 15g(后下)每日1劑，水煎服，共7劑。此方乃四君子湯、澤瀉湯、玉屏風(fēng)散合方加味，有益氣固表、活血化瘀、利濕化痰、通利二便之效。山楂、三七為降脂要藥，因有黃芪、黨參、白術(shù)益氣，故通利二便之大黃、澤瀉、前仁用量雖大亦無妨。二診:服藥1周后，頭目眩暈好轉(zhuǎn)，納食增加，二便通調(diào)，舌脈略有好轉(zhuǎn)，血壓、血脂檢查未有變化，余癥同前。前方取效，去大黃、前仁、荷葉，澤瀉減為30g，再服7劑。三診:諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，血壓 130/86mm Hg。血脂檢查:甘油三脂(TG)3.1 mmol/L，總膽固醇(TC)6.2 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.86mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.61 mmol/L。前方再續(xù)服7劑，以鞏固療效。四診:諸癥痊愈，食納正常，二便通調(diào)，舌脈如常。血壓120/80mmHg，血脂檢查甘油三脂(TG)1.58mmol/L，總膽固醇(TC)4.76 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.74mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.81 mmol/L。

囑患者常以山楂、黨參、決明子、荷葉各10g，每日開水泡代茶飲，注意平時鍛練并節(jié)制飲食。半年后回訪，身體健旺，血壓、血脂一直保持在正常范圍。