社區(qū)康復(fù)在殘疾人康復(fù)體系中的意義及發(fā)展現(xiàn)狀①

李艷，史琤莉，張長杰，陳嬈

社區(qū)康復(fù)(community-based rehabilitation,CBR)是由世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(huì)(United Nations International Children's Emergency Fund,UNICEF)在1978年9月通過著名的《阿拉木圖宣言》提出的，要求通過社區(qū)為殘疾者提供基本服務(wù)和訓(xùn)練，使他們重新獲得生活、學(xué)習(xí)和參與社會(huì)的能力[1]。1994年，WHO、國際勞工組織(International Labor Organization,ILO)、聯(lián)合國教科文組織(United Nations Educational Scientific and Culture Organization,UNESCO)聯(lián)合討論發(fā)表的《社區(qū)康復(fù)服務(wù)意見書》為社區(qū)康復(fù)發(fā)展提供綱領(lǐng)性文件，并將社區(qū)康復(fù)定義為：社區(qū)康復(fù)是社區(qū)發(fā)展計(jì)劃的一項(xiàng)康復(fù)策略，其目的是使所有的殘疾人享有康復(fù)服務(wù)、實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等、充分參與的目標(biāo)[2]。我國自20世紀(jì)80年代引入現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的同時(shí)，也引進(jìn)了社區(qū)康復(fù)這一新型模式，并結(jié)合國情，不斷發(fā)展，逐步推廣[3]。

1 社區(qū)康復(fù)在殘疾人康復(fù)中的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)康復(fù)在國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀概述 國外有研究表明，建立健全的社區(qū)康復(fù)治療網(wǎng)絡(luò)、大力推進(jìn)社區(qū)康復(fù)治療的進(jìn)程，可有效提高患者的生存質(zhì)量[4]。國外如英國、日本等國非常注意加強(qiáng)腦卒中患者回到社區(qū)的隨訪與社區(qū)康復(fù)的力度，許多患者從醫(yī)院回到社區(qū)后，就會(huì)有專門的社區(qū)治療站繼續(xù)對(duì)這些患者進(jìn)行隨訪和康復(fù)治療，或者由社區(qū)的志愿者進(jìn)行家庭居所的康復(fù)指導(dǎo)；有的地區(qū)已經(jīng)形成了跨地區(qū)的社區(qū)康復(fù)治療網(wǎng)絡(luò)?？梢杂行У剡M(jìn)行資源配置，使大多數(shù)回到社區(qū)的患者得到有效的康復(fù)服務(wù)[5]。日本很早便對(duì)出院后恢復(fù)期或維持期老年人在社區(qū)進(jìn)行持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，主要為能力訓(xùn)練，通過訓(xùn)練改善老人的“身體動(dòng)作能力”、“恢復(fù)體力”、“擴(kuò)大活動(dòng)范圍”三大要素，使老人最終恢復(fù)正常生活[6]。其中以腦卒中后社區(qū)康復(fù)治療最多。國內(nèi)社區(qū)康復(fù)開展較好的如上海、廣東、北京等地，各地的社區(qū)康復(fù)治療管理模式也各不一樣。如廣東省惠州市開創(chuàng)了惠州農(nóng)村社區(qū)康復(fù)模式，采取“政府主導(dǎo)，殘聯(lián)牽頭，部門合作，社會(huì)參與”的社會(huì)化工作模式[7]。石家莊市城區(qū)采取“社區(qū)康復(fù)工作團(tuán)隊(duì)”的模式，取得較好的效果。

CBR是在社區(qū)和家庭層次上，為殘疾人提供的康復(fù)服務(wù)，具有覆蓋面廣，方便，經(jīng)濟(jì)有效的優(yōu)點(diǎn)，有利于調(diào)動(dòng)社區(qū)家庭的力量和患者的積極性，使患者回歸家庭和社會(huì)。社區(qū)康復(fù)內(nèi)容應(yīng)該是對(duì)患者醫(yī)療、職業(yè)、教育和社會(huì)4個(gè)領(lǐng)域的全面康復(fù)，而不僅僅停留在生理需求的層次上。中國把康復(fù)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”之中，是國家對(duì)社區(qū)康復(fù)的重要政策支持，促進(jìn)了社區(qū)康復(fù)發(fā)展。

1.2 社區(qū)康復(fù)在腦卒中康復(fù)中發(fā)揮第三級(jí)康復(fù)作用 腦卒中的康復(fù)可分為三級(jí)康復(fù)，上海華山醫(yī)院聯(lián)合22家醫(yī)院建立了三級(jí)康復(fù)治療方案。其中腦卒中三級(jí)康復(fù)的含義為：“第一級(jí)康復(fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療，“第二級(jí)康復(fù)”是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療，“第三級(jí)康復(fù)”是指在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療[8]。CBR在腦卒中患者康復(fù)中發(fā)揮第三級(jí)康復(fù)的作用。大量研究證明：社區(qū)康復(fù)治療可有效地改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能，日常生活能力和生存質(zhì)量，并且經(jīng)濟(jì)成本低?？祻?fù)介入越早，效果越好。吳毅等研究指出，康復(fù)治療組的患者在進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療后，其語言表達(dá)、解決問題、交流上的能力要顯著高于對(duì)照組，提示規(guī)范化的三級(jí)康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者各階段的認(rèn)知功能的改善有促進(jìn)作用[9]。王濤等對(duì)80例腦卒中患者隨機(jī)試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)社區(qū)康復(fù)治療對(duì)提高腦卒中患者FCA和WHOQOL-BREF的評(píng)分作用顯著；社區(qū)康復(fù)治療介入時(shí)間越早，腦卒中患者功能和生存質(zhì)量恢復(fù)的作用越明顯[10]。孫會(huì)芳等通過222例腦卒中偏癱患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過規(guī)范的社區(qū)康復(fù)治療2個(gè)月和5個(gè)月，康復(fù)組在WHOQOL-BREF生存質(zhì)量各領(lǐng)域的得分均優(yōu)于對(duì)照組，提示社區(qū)康復(fù)可提高患者的生活質(zhì)量[11]。

1.3 社區(qū)康復(fù)可加強(qiáng)精神病患者的管理，促使其融入社會(huì) 精神疾病患者除急性期住院治療外，多數(shù)時(shí)間在社區(qū)中度過。因此，以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理對(duì)精神病患者甚為重要。香港精神科完整的社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系，讓不同能力的精神疾病患者在社區(qū)中得到一定的康復(fù)訓(xùn)練，有助于防止疾病復(fù)發(fā)，促進(jìn)患者重返社會(huì)。陳貽華等通過住院治療慢性精神分裂癥患者300例及在社區(qū)康復(fù)站治療300例進(jìn)行為期1年的觀察研究發(fā)現(xiàn)：開展社區(qū)康復(fù)治療對(duì)慢性精神分裂癥患者可以達(dá)到理想的療效，較好的社會(huì)功能，較低的肇事肇禍率，減輕家庭及政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高家屬及患者的生存質(zhì)量[12]。

1.4 社區(qū)康復(fù)對(duì)慢性病進(jìn)行規(guī)范化管理，發(fā)揮二級(jí)預(yù)防作用慢性病是指高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，由于其危害的靶器官主要是腦、心、肺、腎等重要臟器，故容易造成傷殘，影響患者的勞動(dòng)能力和生存質(zhì)量。社區(qū)康復(fù)通過對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康教育及規(guī)范化管理，采用適宜的康復(fù)技術(shù)如有氧運(yùn)動(dòng)等方法，改變其不良生活方式，干預(yù)其危險(xiǎn)因素，可以有效控制病情，預(yù)防并發(fā)癥，減少靶器官的損害，降低住院率，達(dá)到二級(jí)預(yù)防的作用。沈雁紅等探討了運(yùn)動(dòng)療法對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者血糖的影響，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法是2型糖尿病的一種行之有效的治療方法，能調(diào)節(jié)糖代謝、脂代謝，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，在社區(qū)開展糖尿病運(yùn)動(dòng)療法是可行的、有效的[13]。

1.5 社區(qū)康復(fù)對(duì)肢體殘疾人進(jìn)行康復(fù)支持，提高康復(fù)效果 社區(qū)康復(fù)可對(duì)肢體殘疾人提供肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、并發(fā)癥的防治等康復(fù)指導(dǎo)。徐國祥等通過對(duì)上海浦東新區(qū)康橋鎮(zhèn)社區(qū)對(duì)肢體殘疾人建檔立卡，專病康復(fù)師從專業(yè)角度出發(fā)，進(jìn)行分類，結(jié)合患者實(shí)際情況，實(shí)施“個(gè)體化”綜合康復(fù)方案[14]；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)站點(diǎn)，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)上門服務(wù)，如家庭參與的社區(qū)康復(fù)服務(wù)管理模式，康復(fù)效果明顯，能有效地提高患者的生存質(zhì)量及自理能力，為肢體殘疾人重返社會(huì)提供有力的支持和保障。

1.6 社區(qū)康復(fù)促進(jìn)腦癱患兒的全面康復(fù)，實(shí)現(xiàn)回歸社會(huì) 腦癱患兒由于治療期長，且以家庭康復(fù)為主，社區(qū)康復(fù)應(yīng)就地就近，經(jīng)濟(jì)方便，有利于腦癱患兒的全面康復(fù)。對(duì)腦癱患兒要實(shí)施早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早干預(yù)的原則，腦癱的全面康復(fù)包括醫(yī)療康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)，而社會(huì)康復(fù)是最終目標(biāo)。社區(qū)康復(fù)可通過指導(dǎo)家長進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并進(jìn)行進(jìn)食、更衣、如廁等日常生活自理訓(xùn)練，對(duì)語言功能障礙的患兒進(jìn)行語言訓(xùn)練，培養(yǎng)患兒與正常兒童共同游戲、交往，享有受教育的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)其社會(huì)適應(yīng)能力，引導(dǎo)其參與社會(huì)活動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)回歸社會(huì)[15]。

2 在殘疾人中開展社區(qū)康復(fù)所面臨的問題

目前殘疾人康復(fù)工作的主要倡導(dǎo)者是殘聯(lián)，社區(qū)康復(fù)發(fā)展的主要推動(dòng)力也來自殘聯(lián)，民政、衛(wèi)生、勞動(dòng)和社保等部門介入較少，多部門協(xié)作的長期機(jī)制尚未形成[16]。社區(qū)康復(fù)發(fā)展尚存在宣傳力度不大，社區(qū)康復(fù)概念模糊，經(jīng)費(fèi)投入不足，康復(fù)人才隊(duì)伍建設(shè)滯后，康復(fù)設(shè)備缺乏，訓(xùn)練經(jīng)費(fèi)報(bào)銷難，農(nóng)村發(fā)展落后于城市等問題，嚴(yán)重制約社區(qū)康復(fù)的發(fā)展[17-18]，而社區(qū)現(xiàn)有的全科醫(yī)師康復(fù)知識(shí)不夠，缺少康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)康復(fù)開展不理想，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社區(qū)殘疾人多樣化的康復(fù)需求[19-21]。

3 應(yīng)對(duì)問題的策略思考

3.1 建立康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)康復(fù)協(xié)作 目前，由于我國的康復(fù)機(jī)構(gòu)，康復(fù)專業(yè)人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足殘疾人的需求，而社區(qū)醫(yī)師數(shù)量也不足，需以綜合醫(yī)院的康復(fù)技術(shù)為依托，發(fā)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科力量，帶動(dòng)社區(qū)康復(fù)，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(康復(fù)醫(yī)學(xué)科)—社區(qū)衛(wèi)生康復(fù)服務(wù)站—家庭病床的社區(qū)三級(jí)康復(fù)模式。綜合醫(yī)院與社區(qū)康復(fù)站建立協(xié)作關(guān)系，急性期患者病情穩(wěn)定時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)，社區(qū)處理不了的可轉(zhuǎn)上級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)。既方便了患者，又節(jié)省經(jīng)費(fèi)，可有效緩解“看病難，看病貴”的情況。

3.2 加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)隊(duì)伍建設(shè)，提高康復(fù)專業(yè)水平 建設(shè)一支高素質(zhì)的殘疾人康復(fù)隊(duì)伍是實(shí)現(xiàn)2015年殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”目標(biāo)的根本保證。可采用短期進(jìn)修、講課或編寫培訓(xùn)教材進(jìn)行培訓(xùn)，使社區(qū)醫(yī)師掌握基本的腦卒中康復(fù)知識(shí)，及簡單實(shí)用的康復(fù)技術(shù)，各種慢性病的管理，精神病人的管理，腦癱兒童的康復(fù)治療等。2011年7月公布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確指出，社區(qū)的全科醫(yī)師將承擔(dān)基層群眾的預(yù)防保健，常見病多發(fā)病診治和轉(zhuǎn)診，患者的康復(fù)和慢性病管理，健康教育等一體化服務(wù)[22]。同時(shí)，上級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)可定期下社區(qū)協(xié)助全科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定及康復(fù)方案的制定，還可加強(qiáng)對(duì)家屬及志愿者、康復(fù)員進(jìn)行培訓(xùn)，以協(xié)助患者的康復(fù)。從隊(duì)伍建設(shè)的長遠(yuǎn)角度看，應(yīng)鼓勵(lì)高校設(shè)置社區(qū)康復(fù)相關(guān)專業(yè)，按照專業(yè)與行業(yè)接軌、素質(zhì)與能力接軌、課程與崗位接軌、學(xué)習(xí)與工作接軌、評(píng)價(jià)與就業(yè)接軌的培養(yǎng)理念，培養(yǎng)出高素質(zhì)的社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才，從根本上解決人才隊(duì)伍建設(shè)問題[23]。

3.3 加強(qiáng)多部門合作，建立“可持續(xù)性”的籌資機(jī)制 殘疾人社區(qū)康復(fù)的組織與實(shí)施，離不開殘聯(lián)、民政、衛(wèi)生、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門的共同推進(jìn)，只有在多部門共同合作、相互協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上，才能真正立足社區(qū)，動(dòng)員社會(huì)化主體參與殘疾人康復(fù)工作，并開展指導(dǎo)和支持。其次，應(yīng)明確社區(qū)康復(fù)治療的項(xiàng)目，收費(fèi)細(xì)則，并納入公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷范疇。2010年9月，國家衛(wèi)生部、人保部、民政部、財(cái)政部、中殘聯(lián)等部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》，從國家層面將運(yùn)動(dòng)療法等九項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范疇，更好的保障了參保殘疾人的基本康復(fù)需求，提高了醫(yī)療保障水平[24]。政府應(yīng)加大政策扶持和資金投入，建立“可持續(xù)性”的籌資機(jī)制，完善社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的軟硬件建設(shè)，吸引殘疾人到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。同時(shí)可參照香港的一些做法，鼓勵(lì)社會(huì)公益基金和個(gè)人捐助，以幫助更多的殘疾人享有社區(qū)康復(fù)服務(wù)[25]。

3.4 宣傳社區(qū)康復(fù)理念，重視農(nóng)村地區(qū)康復(fù)發(fā)展 宣傳社區(qū)康復(fù)離不開政府、社團(tuán)、社康機(jī)構(gòu)、殘疾人的參與和支持，應(yīng)該通過多種渠道，如網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、報(bào)刊、書籍等，深入持久的宣傳社區(qū)康復(fù)的基本內(nèi)容和意義，普及康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，鼓勵(lì)殘疾人自尊、自愛、自強(qiáng)、自立。宣傳要面向廣大人民群眾，不應(yīng)只面向殘疾人，使廣大群眾對(duì)康復(fù)都有認(rèn)識(shí)。目前農(nóng)村地區(qū)尤其是西部地區(qū)社區(qū)康復(fù)工作剛剛起步，政府應(yīng)逐年增加對(duì)農(nóng)村殘疾人社區(qū)康復(fù)工作的投入，制定相應(yīng)優(yōu)惠政策，開展試點(diǎn)工作并推廣，為農(nóng)村的殘疾人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

[1]羅治安,張慧,黃強(qiáng).社區(qū)康復(fù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:5-6.

[2]陸芬芬,吳毅.慢性病社區(qū)康復(fù)的適宜技術(shù)與規(guī)范化管理模式的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(11):1052-1054.

[3]許曉慧,李光輝.社區(qū)康復(fù)發(fā)展的問題及建議[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2009,7(14):3.

[4]Wade DT.Community rehabilitation or rehabilitation in the community[J].Disabil Rehabil,2003,25(15):875-881.

[5]Hedworth AB,Smith CS.The great lakes regional stroke network experience[J]．Prev Chronic Dis,2006,3(4):l-6.

[6]張瑩,福嶼裕美子,福嶼謦祜.日本社區(qū)醫(yī)療中的老年康復(fù)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(5):394-396.

[7]張鳴生,郭偉,賴書揚(yáng),等.惠州農(nóng)村社區(qū)康復(fù)模式[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(12):927-929.

[8]于健君,胡永善.從上海市社區(qū)康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)談社區(qū)層面康復(fù)治療服務(wù)模式的建立[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(1):72-73.

[9]吳毅,胡永善,朱玉連,等.規(guī)范化三級(jí)康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(11):8l.

[10]王濤,倪朝民.社區(qū)康復(fù)對(duì)腦卒中患者功能和生存質(zhì)量的遠(yuǎn)期療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(10):934-937.

[11]孫會(huì)芳,倪朝民.社區(qū)康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者生存質(zhì)量的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(2):162-164.

[12]陳貽芳,林振東.精神分裂癥患者長期住院與社區(qū)康復(fù)治療對(duì)照研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(3):263-264.

[13]沈雁紅,吳毅,動(dòng)療法對(duì)社區(qū)糖尿病患者血糖的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(11):1028-1029.

[14]徐國祥,宋德香,溫朝陽,等.肢體殘疾人的社區(qū)康復(fù)管理[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(9):834-835.

[15]銀芳,將殘疾兒童納入社區(qū)康復(fù)初探[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(12):1192-1194.

[16]劉輝霞,周鵬翔,申美平.湖南省工傷保險(xiǎn)社區(qū)康復(fù)服務(wù)模式的初探[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(10):991-994.

[17]戴紅,薛慧,尹宗杰,等.北京市社區(qū)康復(fù)服務(wù)供需的影響因素[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(12):930-932.

[18]何小英,楊秋苑.廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)人員配備及工作情況分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(7):687-689.

[19]戴佳慧,蔣收獲,陳剛.殘疾人對(duì)“送康復(fù)服務(wù)上門”工作的滿意度調(diào)查[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(6):595-596.

[20]張瑩,申海波.北京市某城區(qū)社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查及啟示[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2009,23(3):19-20.

[21]黨旖旎,過克方,竇紅波.無錫市殘疾人現(xiàn)狀及康復(fù)需求調(diào)查[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(8):774-776.

[22]吳佳佳.建立全科醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見發(fā)布[N].經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào),2011-07-08(003).

[23]羅洪英,陳卓頤,羅治安,等.專業(yè)建設(shè)促進(jìn)人才培養(yǎng)[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2010,28(2):21-28.

[24]中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s3581/201010/49323.htm.[2010-09-13]

[25]王榮麗,謝斌,王寧華.香港社區(qū)康復(fù)的借鑒與啟示[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(9):897-898.