康復醫(yī)學課程納入臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生核心課程的必要性

劉忠良，張海娜，竇曉麗

隨著社會的進步和醫(yī)學學科的不斷發(fā)展，醫(yī)學模式已從過去的那種單純的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的生物-心理-社會醫(yī)學模式。為適應現(xiàn)代醫(yī)學模式的發(fā)展，我國的醫(yī)學研究生培養(yǎng)體制也正在發(fā)生著深刻變革。過去的那種單專業(yè)的培養(yǎng)模式已經(jīng)不能適應社會對醫(yī)學人才的迫切需求。尤其是在國家大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，加大醫(yī)療體制改革的形勢下，迫切需要一批擁有多學科專業(yè)知識和寬厚理論基礎的醫(yī)學人才——全科醫(yī)生。因此有必要把康復醫(yī)學課程納入研究生的核心課程建設。

1 我國臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生核心課程建設的現(xiàn)狀

我國的醫(yī)學研究生教育始于上個世紀80年代，培養(yǎng)目標是掌握本專業(yè)堅實的基礎理論和系統(tǒng)的專業(yè)知識，能結(jié)合本專業(yè)的實際，解決本專業(yè)的技術難題。臨床醫(yī)學研究生的核心課程包括公共課、公共專業(yè)基礎課和專業(yè)課，這種課程設計存在著不合理之處。

1.1 核心課程建設存在的不足 公共課是每位醫(yī)學生的必修課，主要包括自然辯證法概論、科學社會主義理論與實踐和外語等。這種課程的設計不盡合理，一是開設的課程太少，二是內(nèi)容不能與時俱進。不同臨床專業(yè)的研究生可選擇不同的公共專業(yè)基礎課，如急診醫(yī)學、臨床檢驗理論與應用，影像醫(yī)學理論與應用，臨床藥理學，醫(yī)學統(tǒng)計學，分子生物學，細胞生物學等。這些課程的開設與臨床多個學科都有著密切的聯(lián)系，當然是作為當代的醫(yī)學研究生必選的課程，但有的學生為了完成學分，只選一些考試好過的科目，因此沒有達到學習和掌握知識的目的。應該指定什么樣的亞專業(yè)必須學習，包括一些與本專業(yè)有關的專業(yè)基礎課，這樣才能達到學習的目的。學位授予單位的教學計劃中有關臨床醫(yī)學專業(yè)學位的課程設置基本效仿臨床醫(yī)學科學學位的課程設置體系，課程內(nèi)容針對性不強，缺乏對臨床醫(yī)師所必需的臨床技能和職業(yè)態(tài)度相關內(nèi)容的培訓。要知道臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生是以培養(yǎng)學生的臨床技能為主。另外，專業(yè)學位研究生課程設置的模塊體系與臨床醫(yī)學本科生教育雷同，大部分公共必修課程在本科生階段已經(jīng)學習，而且由各教研室自行組織實施，缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，涉及臨床醫(yī)學前沿進展的課程內(nèi)容少之又少[1]。

1.2 核心課程改革的必要性 從以上可以看出，研究生的核心課程的建設應該從根本上變革，以適應新時期國家對醫(yī)學人才的迫切需求，最終保證我國的臨床醫(yī)學專業(yè)學位培養(yǎng)質(zhì)量，保持醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康有序發(fā)展。首先臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的課程設置應堅持寬口徑、厚基礎的原則，強調(diào)“堅實、寬厚的基礎理論知識”和“系統(tǒng)的專業(yè)知識”。按照一級學科培養(yǎng)要求設置學位課程，加強課程之間的聯(lián)系，減少不必要的重復。其次，隨著科學技術的飛速發(fā)展，學科之間開始相互滲透，相互影響，相互制約。現(xiàn)代醫(yī)學模式要求打破學科間的壁壘，加強學科間的交叉與橫向聯(lián)系，開設跨學科課程，增設反映當代醫(yī)學科學前沿，富有啟迪創(chuàng)新思維的高水平課程和綜合性專題講座，逐步形成能體現(xiàn)醫(yī)學學科發(fā)展主流，符合高層次臨床醫(yī)學專業(yè)人才知識結(jié)構(gòu)的課程體系[2]。應該把與醫(yī)學各二級學科相關的、聯(lián)系密切的學科都列為公共的必修課，康復醫(yī)學就是這樣的學科，把沒有用的課程拿掉，把能反映當代醫(yī)學發(fā)展的科目逐年隨時補充進來，只有這樣，醫(yī)學研究生的核心課程建設才能逐步完善，適應當代醫(yī)學模式的發(fā)展。這樣可以使研究生們寬基底、全面地掌握現(xiàn)代醫(yī)學的新技術，新進展，從而在其畢業(yè)后從事臨床專科工作時，能夠拓寬自己的思路，開闊視野，從而為臨床工作打下堅實的基礎。

2 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生康復醫(yī)學教學的現(xiàn)狀

現(xiàn)代康復醫(yī)學教育在我國起步較晚，20世紀80年代后期我國開始引入國外康復醫(yī)學理論和技術。根據(jù)國際標準，我國康復技術人才的需求量約30萬左右[3]。但目前經(jīng)過專業(yè)訓練的合格康復人才極少，懂得康復醫(yī)學知識的臨床專業(yè)學位研究生就更少了，主要原因可能是在本科生階段，雖然各學校都開設了康復醫(yī)學課程，但康復醫(yī)學教學學時少，教學內(nèi)容卻很多，治療病種涉及內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科等多個臨床科室的多種疾病，教師在較短的時間內(nèi)不可能逐一講解，給教學帶來諸多不便，又因?qū)W生此階段大部分處于考研準備階段，上課出勤率不高；同時，學生沒有見習期、實習期，不能很好地體會康復醫(yī)學的作用和意義。目前，在我國，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的康復醫(yī)學教學仍處于空白狀態(tài)。目前，各學校還沒有把其列為臨床研究生的公共課或公共基礎課，值得深思。

3 康復醫(yī)學課程納入核心課程的必要性和緊迫性

到目前為止，全國已有30多所本科和大專院校開設了康復治療專業(yè)[4]，并且康復醫(yī)學課程已納入醫(yī)學院校本科生、臨床醫(yī)學七年制學生的必修課程，但沒有進入研究生的核心課程，這一缺陷亟待完善。因為隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，無論是醫(yī)學哪個專業(yè)的研究生都應懂得完整的醫(yī)學體系的概念。臨床、預防、康復、保健“四位一體”構(gòu)成全面的醫(yī)學，沒有康復醫(yī)學不能算是完整的醫(yī)學，缺乏任何一門醫(yī)學都意味著醫(yī)學模式的缺陷。因為我們的研究生將來必將走向臨床工作崗位，如果只掌握了本專業(yè)的(二級學科)的專業(yè)知識，在治療患者時，視野就不夠開闊，思維只局限在自己的專業(yè)，不能把患者作為一個整體考慮，這樣就會造成延誤病情恢復，延長患者康復時間，增加醫(yī)療支出等后果，影響經(jīng)濟效益及社會效益。同時，如果不掌握現(xiàn)代的康復治療技術，那么將來在臨床工作中就會缺少一項治療疾病的手段和措施，不掌握現(xiàn)代康復理念的醫(yī)學碩士也算不上是一名優(yōu)秀的碩士，而康復醫(yī)學能真正的體現(xiàn)當代的生物-心理-社會醫(yī)學模式，因此應該把康復醫(yī)學課程列入臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的核心課程建設。

3.1 與國家衛(wèi)生政策和臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標相一致隨著社會的進步和人民健康理念上的更新，人們不再滿足于治病救命，而在于病后如何高質(zhì)量地生活，大眾對衛(wèi)生政策的制定和實施提出了更高的需求。WHO在《2000年世界衛(wèi)生組織報告》中提出了“人人享有康復”的目標。這一目標的實現(xiàn)需要建立一套保障所有大眾都能享受的基本公共衛(wèi)生服務體系和基本醫(yī)療服務的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系[5]。而康復醫(yī)學正是這種體系得以實施的保障。臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育工作1998年正式啟動。同年頒布實施的《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》對臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標提出了具體、明確的要求，即要求研究生達到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》相應的第1階段、第2階段培訓結(jié)束時的臨床工作水平要求[6]，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)出復合型、應用型的臨床高級專門人才，而康復醫(yī)學課程的建設培養(yǎng)了學生的綜合分析問題、解決問題的能力，在臨床工作中必須具有把患者作為一個整體進行考慮并且能靈活運用康復醫(yī)學的獨特評定和治療技術解決患者功能障礙的問題，從而提高患者的整體功能，提高患者的生活質(zhì)量，并最終回歸家庭和社會。是臨床專業(yè)學位研究生的必修課程。

隨著《國務院關于建立全科醫(yī)師制度的指導意見》的頒布，我國正式創(chuàng)建中國特色的全科醫(yī)師制度之路。這就要求臨床專業(yè)學位的研究生在成為?？漆t(yī)師之前必須具備全科完整的醫(yī)學體系和思維能力，減少因?qū)？茻o限細分而導致的頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的專科弊端。研究生對全科醫(yī)學和康復醫(yī)學了解后，將來在臨床工作中就多了一種選擇。

3.2 康復醫(yī)學的地位和作用 康復醫(yī)學與預防醫(yī)學(第一醫(yī)學)、臨床醫(yī)學(第二醫(yī)學)、保健醫(yī)學(第三醫(yī)學)相并列，被稱為第四醫(yī)學，在整個醫(yī)學體系上占有十分重要的位置。尤其是隨著社會的進步，人民生活水平的提高，人們對生活質(zhì)量的要求也相應提高：不僅要治好病，疾病治愈后人的整體功能也應達到盡可能高的水平；不僅要生存，而且要生活得更好，從而使接受過康復治療的患者能在社會上發(fā)揮應有的作用。不少臨床各科的疾病雖經(jīng)醫(yī)生搶救保住了生命，但大部分患者遺留有各種功能障礙，而早期的康復介入完全可以解決這些問題，使他們回歸家庭和社會，提高生活自理能力和生活質(zhì)量?？祻歪t(yī)學在整個現(xiàn)代醫(yī)學中的這一獨特地位，是其他學科不能取代或不能完全取代的，因為康復醫(yī)學誕生的土壤就是臨床醫(yī)學的局限性?？祻歪t(yī)學通過功能訓練，采用代償或替代的途徑增強患者的實際運動能力和生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)療十分重要的擴充和延續(xù)?？祻歪t(yī)療的作用主要體現(xiàn)在[7]：①解決臨床醫(yī)療所難以解決的問題；②減少臨床治療的負荷和提高療效；③康復醫(yī)學顯著改善殘疾人的生活能力和心理狀態(tài)，提高他們參與社會活動的主動性，殘疾者的權(quán)益得到保障。④康復醫(yī)療工作是社區(qū)衛(wèi)生服務整體必不可少的組成部分；⑤康復醫(yī)學為開發(fā)和保護潛在的社會勞動力資源開辟了新途徑；⑥康復醫(yī)學為節(jié)約社會開支，提高社會經(jīng)濟效益做出貢獻；⑦康復醫(yī)學減輕家庭負擔，促進社會和諧；⑧康復醫(yī)學是社會主義精神文明建設不可缺少的部分。

3.3 康復醫(yī)學與臨床多學科之間的聯(lián)系 康復醫(yī)學在廣義上屬于臨床醫(yī)學，但它不是臨床醫(yī)療的延續(xù)和重復，而是臨床醫(yī)療的重要補充，康復醫(yī)學的誕生源于臨床醫(yī)學的局限性?？祻歪t(yī)學發(fā)展初期以骨科和神經(jīng)系統(tǒng)傷病的康復治療為主；后逐漸展開對心肺疾患、器官移植、腫瘤患者的康復治療。隨著康復概念的更新和全面康復思想的傳播，康復醫(yī)學范圍逐漸擴大，與臨床學科的關系也日益密切，由以功能障礙為主要治療對象逐漸轉(zhuǎn)向早期即介入康復治療，如急性期和ICU病房的床邊治療、骨科擇期手術患者手術前的訓練等。康復醫(yī)學有與臨床其他學科相融合的趨勢，康復治療已經(jīng)成為各臨床學科整體治療方案中不可缺少的重要組成部分且越來越受到醫(yī)生和患者的青睞。在疾病的早期介入康復治療、使康復醫(yī)療與臨床醫(yī)療一起構(gòu)成整體治療方案有其重要意義。

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，功能是醫(yī)學永恒的主題。過去的那種以疾病為中心的生物醫(yī)學模式已經(jīng)不符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學發(fā)展的要求。醫(yī)學最終要解決的是患者的功能，提高患者的生活質(zhì)量。從廣義的康復醫(yī)學概念來看，康復醫(yī)學與臨床醫(yī)學有著不可分割的聯(lián)系。因為各種疾病經(jīng)臨床治療后都有一個康復過程，特別是一些破壞性較大的疾病，如截肢、燒傷、臟器移植、關節(jié)置換等都會不同程度地導致各種精神和功能上的障礙。從這一意義上來說，可以認為整個臨床醫(yī)學治療的后一階段都應包括康復醫(yī)學的治療部分。因此，臨床學科的發(fā)展能夠促進康復醫(yī)學的發(fā)展；同樣，康復醫(yī)學的發(fā)展也推動了臨床各學科的發(fā)展。因此，康復醫(yī)學與臨床各學科是相輔相成、相互補充的。因此，把康復醫(yī)學納入臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的核心課程是必要的，符合國家的衛(wèi)生工作方針，符合大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務中全科醫(yī)生的發(fā)展規(guī)劃的要求，符合新的醫(yī)學模式的要求，為培養(yǎng)具有現(xiàn)代意識的全面的高級臨床醫(yī)學人才打下堅實的基礎。

4 康復醫(yī)學核心課程建設

4.1 內(nèi)容設置 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的是具有現(xiàn)代康復理念、掌握本專業(yè)基本理論知識和臨床技能的高級臨床醫(yī)師。因此，其課程的設置和教學計劃要緊緊圍繞臨床各科疾病的評定和康復治療技術的內(nèi)容。所以，在教學內(nèi)容上應以教材建設為核心，注重教學內(nèi)容的整體優(yōu)化，增加實踐教學內(nèi)容。注重培養(yǎng)學生臨床綜合分析能力及操作技能。杜絕重復性內(nèi)容的講授，每年的講課內(nèi)容都必須進行新知識、新理論的補充，全面更新、優(yōu)化課程內(nèi)容，形成以臨床各科疾病綜合化為特色的教學內(nèi)容體系，增強學生的學習興趣，提高學生對本課程的重視程度。具體來說：總論部分可強調(diào)康復醫(yī)學的基本概念，各論部分可從“典型病例”入手，如脊髓損傷康復、顱腦損傷康復、頸肩腰腿痛康復等與臨床各科密切相關的疾病，引出對不同疾病的康復評定及康復治療技術的講解，同時增加“康復治療”實物圖片，以激發(fā)學生們的興趣，讓學生們在有限的時間里掌握更多康復醫(yī)學知識，為以后的臨床工作打下堅實的基礎。

4.2 教學方法

4.2.1 PBL教學 康復醫(yī)學的內(nèi)容涉及基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的多個學科，其學科特點決定了它的教學不適合應用傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式。近年來人們開創(chuàng)了一種新的教學模式即PBL教學(problem-based learning)：即“以問題為基礎的學習”。PBL模式“以學生為主體，以問題為中心”，在教師的整體把握和指導下，學生充分運用現(xiàn)代化學習手段如圖書館、文獻檢索系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)、多媒體教學資料等進行自學，強調(diào)學生主動獲取知識，發(fā)揮其主觀能動性、創(chuàng)造性及潛力，從而大大提高學習效果，也使學生獲得了終身學習、更新知識的能力[8]。與傳統(tǒng)的教學相比，PBL教學法具有3大優(yōu)勢。首先，PBL強調(diào)以學生為中心，以學生代替教師成為教學過程的主體，使學生養(yǎng)成一種積極的學習習慣。其次，PBL教學應用的是整合的思路和方法，包括跨時縱向整合和跨科橫向整合。它以病例和問題作為線索，模糊了學科界限，突出了學科之間的橫向聯(lián)系，有助于培養(yǎng)學生的橫向思維意識，更好地適應現(xiàn)代臨床醫(yī)學的要求。再次，學生在小組討論的過程中也培養(yǎng)了學生將來在實際工作中需要的一般能力和技巧，包括團隊協(xié)作精神、聯(lián)合攻關的能力、主持能力、傾聽能力和文獻使用能力等[9-11]。

康復醫(yī)學的課時較少，理論22學時，實習8學時，由于實習時間太短，比較適合PBL教學。在學生入科實習之初，我們根據(jù)不同的亞專業(yè)將學生分成小組，分別給每個小組提出問題，如“如何設計偏癱的最佳治療方案？”，“頸椎病的最佳康復流程如何確立？”，“脊髓損傷的臨床路徑如何建立？”等與臨床相關的問題，然后讓學生們?nèi)ゲ檎椅墨I，結(jié)合臨床患者，利用團隊的集體智慧，在教師的指導下，在出科的前一天進行總結(jié)，最后得出滿意的答案[11-12]。

4.2.2 注重直觀教學方法，提高實踐動手能力 康復醫(yī)學是一門實踐性很強的科學，臨床專業(yè)研究生畢業(yè)后針對的更多是臨床診斷、治療和功能恢復等方面內(nèi)容，臨床醫(yī)生要做早期的康復診療，減少殘疾的發(fā)生，因為他們在臨床第一線，他們最懂得患者的疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，因此，臨床醫(yī)生是最有成效的康復專家。康復醫(yī)學的很多治療技術是全體臨床醫(yī)生都必須掌握的基本技能，如早期對肢體良肢位的擺放，轉(zhuǎn)移技術，步行訓練等等，這些技術在其他臨床各科患者中都將被廣泛地應用。因此為了讓學生們掌握這些技術，可將豐富多彩的康復治療器械圖片、具體康復治療技術操作過程、康復評定方法做成電子教材、電子課件，以聲像形式直觀、形象地講授出來，并加以任課教師的即時講解、分析和師生共同探討，形成互動[13]，使學生對講授的臨床理論和實踐操作能夠形象、深刻地理解。如果能夠在課堂授課時隨堂安排實踐課，提前提高學生的實踐動手能力，將有利于學生綜合實踐能力的提高。

4.2.3 寓科研思路于臨床康復醫(yī)學教學中 教師應該在教學中有意識地培養(yǎng)學生的科研思維能力，時刻注意把好的科研思路傳授給學生，使他們的思想和智慧受到啟迪，因為臨床專業(yè)的研究生在基礎課結(jié)束之后馬上就進入臨床學習階段，同時要準備自己的畢業(yè)論文，而康復醫(yī)學課程所涉及到的評定和治療內(nèi)容是研究生科研思路培養(yǎng)的最好途徑。例如對于骨折的患者我們能否突破傳統(tǒng)的觀念，讓患者早期即開始負重并做功能訓練呢?我們可以先做一個骨折的動物模型。在制動期我們讓動物早期負重、開始功能訓練，同時設立制動組。然后對兩者在骨折愈合時間、關節(jié)活動度及肌力等方面進行評價，從而為骨折患者術后早期負重和功能訓練提供理論依據(jù)?？祻歪t(yī)學課程涉及大量的國際評定量表，其信度、效度都很高，因此為臨床專業(yè)學位的研究生提供了大量的科研素材，康復醫(yī)學涉及的病種比較全，因此各亞專業(yè)的研究生都可共享這些量表，為自己的畢業(yè)論文服務?？蒲械乃季S從教學開始，在臨床實踐中形成，在臨床工作中得到應用，這才是我們培養(yǎng)21世紀優(yōu)秀醫(yī)學人才的基本思路。科研能力培養(yǎng)的目的是增強學生較強的科研意識，嚴謹?shù)目蒲袘B(tài)度，較大的發(fā)展?jié)摿蛣?chuàng)新精神。我們的醫(yī)學人才應該是順應時代發(fā)展的具有良好臨床、科研、教學思維的“三位一體”的優(yōu)秀人才，這是我們的目標，相信在不遠的將來定會實現(xiàn)[14]。

4.2.4 教材建設 現(xiàn)代復醫(yī)學在我國的發(fā)展只有20多年的歷史，本科生康復醫(yī)學教材第一版1994年由南登昆教授主編并出版，修訂后的第二版已納入衛(wèi)生部規(guī)劃教材系列。其他還有《運動療法技術學》、《理療學》、《言語治療學》、《康復醫(yī)學評定學》、《社區(qū)康復學》、《作業(yè)療法》等。但到目前為止，還沒有一本為臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生和康復醫(yī)學與理療學專業(yè)碩士研究生編寫的參考教材?？v觀其他學位課程，已有一些為研究生編寫的教材出版。該套研究生教材應在本科生教材的基礎上，擴大廣度和深度，并能反映本專業(yè)的最新進展和趨勢，把臨床各科的常見病、多發(fā)病的康復治療技術寫進本書。教材建設，對提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量是一項不可或缺的內(nèi)容。

4.2.5 建立有效評估機制 應將康復醫(yī)學考核內(nèi)容定位在基本概念、基本技術以及評定方法的選擇與解釋上，這與提高醫(yī)學生的臨床操作能力及臨床思維能力的教學目的相適應。具體可采取與平時成績、實踐成績相結(jié)合的綜合評定形式[15]。

5 結(jié)語

隨著人們生活水平的提高，防病治病意識的增強，人們要求病后高質(zhì)量的生活，這就要求我們在疾病的早期介入康復治療、使康復醫(yī)療與臨床醫(yī)療一起構(gòu)成整體治療方案，以提高功能障礙者身體、心理和社會生活各方面能力，促進人的整體功能恢復?？祻歪t(yī)學不是臨床醫(yī)療的延續(xù)和重復，而是臨床醫(yī)療的重要補充，彌補了臨床醫(yī)學的局限性，臨床專業(yè)學位研究生通過康復醫(yī)學課程的學習，必須懂得康復治療不只是康復醫(yī)學科的醫(yī)師和治療師的事，而且是全體臨床醫(yī)師的事，每一位研究生都應該把康復的理念、康復的技術帶到具體臨床工作當中，把康復的技術和手段變成臨床診療計劃的組成部分，更好地為患者服務，并最終讓患者早日回歸家庭和社會。因此，康復醫(yī)學教學已成為整個醫(yī)學教學體系中不可缺少的組成部分?？祻歪t(yī)學與臨床各學科相輔相成、相互補充。因此，擁有現(xiàn)代醫(yī)學理論知識和臨床技能的臨床專業(yè)的研究生必須掌握現(xiàn)代康復的基本知識和技能操作，把康復診療的理念帶到臨床工作當中，為臨床醫(yī)學保駕護航。隨著醫(yī)學科學的進步，康復醫(yī)學必將成為醫(yī)學的前沿學科，廣大臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生面對著社會與患者的全面而更加嚴格的康復需求，所以將康復醫(yī)學納入核心課程建設勢在必行。

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