360例應(yīng)用側(cè)腦室引流治療結(jié)核性腦膜炎合并腦積水的臨床治療觀察

柳德峰 柳桂英

（吉林省通榆縣第一醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 通榆 137200）

治療小兒結(jié)核性腦膜炎（簡稱結(jié)腦），應(yīng)用有效的抗結(jié)核藥物是根本的措施，但當其最常見的合并癥腦積水威脅生命時，腦積水的治療便于工作成為急需解決的首要問題。我院從1985至2005年共收治結(jié)腦患兒2128例，其中合并腦積水者1263例，死亡231例（18.2%）；未合并腦積水者865例，死亡23例（2.6%）。由此可見治療腦積水對降低結(jié)腦患兒病死率的重要性。我們應(yīng)用側(cè)腦室穿刺引流（簡稱側(cè)引）共治療了360例結(jié)腦合并腦積水患兒，現(xiàn)將療效作如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治我院近25年時間內(nèi)的結(jié)核性腦膜炎合并腦積水患者360例病例，其中男性患兒183例，女性患兒177例。其中，8個月～1歲187例，2～3歲77例，4～7歲56例，8～14歲40例。從病期上來看，中期有55例，晚期有305例。

1.2 結(jié)腦的診斷

本組病例均具有典型結(jié)腦的臨床癥狀、體征及腦脊液改變。其中合并肺結(jié)核及皮膚結(jié)核者211例（粟粒型肺結(jié)核為89例），腦脊液涂片或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性患者69例，有結(jié)核接觸史并經(jīng)抗結(jié)核治療證實和結(jié)核者39例。

1.3 方法

1.3.1 側(cè)引方法

剃頭備皮，取仰臥位，嚴格消毒后，對患兒前囟腦門未閉合者取患兒前囟腦門兩側(cè)角連線上距離中點1.5～2cm處為進針點。對患兒前囟腦門已經(jīng)閉合者，取鼻根正中向上11～13cm旁開1.5～2cm處，用鉆顱錐鉆一孔后送入穿刺針。穿刺針和頭皮保持垂直位置，針尖方向指向同側(cè)眼外眥，進針深度3～6cm（視年齡而定）。側(cè)腦室液引出后固定穿刺針，并將穿刺針與無菌引流管及引流瓶按順序連接好，引流管末端要高于穿刺針80～120mm。當顱內(nèi)壓超過80～120mmH2O時。腦脊液就被引流出來。一次引流持續(xù)時間為1～3周，無菌引流瓶需每月更換一次。

1.3.2 治療情況

對結(jié)核的治療，在應(yīng)用抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上加用脫水劑和激素。本組360例患兒中，有315例先應(yīng)用藥物降顱壓治療，因未能控制腦積水的發(fā)展而作側(cè)引治療。余45例在門診或入院時已出現(xiàn)腦疝癥狀，當即給予側(cè)引治療。

1.3.3 藥物治療

在側(cè)引期間，對腦室管膜炎癥狀較重者，向側(cè)腦室內(nèi)注射藥物，每次注射異煙肼25～50mg及醋酸氫可的松12.5～25mg。停止側(cè)引后仍需根據(jù)病情，選用降顱壓藥物繼續(xù)治療。如果腦膜炎癥仍比較明顯或腦脊液蛋白量在5g/L以上，可向脊液髓鞘內(nèi)注射異煙肼和醋酸氫可的松，劑量同側(cè)腦室內(nèi)藥物一樣。

1.3.4 計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫，通過t檢驗和χ2查驗進行分析，P＞0.05表示差異無顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效

360例腦合并積水患兒經(jīng)側(cè)引治療后的效果情況，得到控制的有160例，占總數(shù)的44.4%，其中中期占有27例，占49.1%，晚期133例，占43.6%；得到緩解的有136例，占總數(shù)的37.8%，其中中期占有26例，占47.3%，晚期110例，占36.1%，；無效64例，占17.8%，其中中期2例，占3.6%，晚期62例，占20.3%。

2.2 結(jié)果分析

從上術(shù)材料中我們可以看到，得到控制指停止側(cè)引治療后腦積水癥狀消失或無發(fā)展。緩解指側(cè)引治療期間腦積水癥狀緩解或消失，但停止側(cè)引治療后腦積水癥狀又復(fù)發(fā)。無效指側(cè)引治療期間腦積水癥狀無緩解。在無效和緩解病例中122例最終死亡（占31.1%）。

2.3 隨訪觀察

隨訪81例，時間為1～17年，平均6.5年。隨訪患兒于出院時腦積水控制78例，緩解2例，無效1例。隨訪結(jié)果為：43例（53%）發(fā)生后遺癥，38例（47%）無后遺癥發(fā)生，腦積水癥狀亦完全控制。后遺癥有：智力障礙（10例）、肢體活動障礙（11例）、智力障礙合并肢體活動障礙（12例）、癲癇（2例）、癲癇合并智力或肢體活動障礙（7例）及內(nèi)分泌障礙（肥胖1例）。分析后遺癥的發(fā)生與作側(cè)引治療次數(shù)的關(guān)系為：作側(cè)引治療1～2次者75例，3～10次者6例，發(fā)生后遺癥者各占54.7%（41/75）及33.3%（2/6），經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著意義（P＞0.05）。

2.4 并發(fā)癥

360例作側(cè)引治療共682次，無1例因穿刺而死亡。最終死亡而作尸檢的38例中見頭皮下有4×3.7cm出血灶及頂部軟腦膜上有有5×5cm出血灶者各1例；無1例有穿刺處的腦組織出血。有12例14次穿刺后繼發(fā)腦脊液感染，白色葡萄球菌感染8例，金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌感染各2例，總感染率為2.1%（14/682）。

3 討 論

結(jié)腦時，常常發(fā)生腦水腫和腦積水。腦水腫是因為炎癥使腦毛細血管通透性增加，大量滲出液滲透到細胞間隙所致。同時腦室管膜及脈絡(luò)叢的滲出液亦增多，造成交通性腦積水。當炎性滲出物和酐酪壞死物堵塞大腦導(dǎo)水管及第四腦室的諸孔時，可導(dǎo)致阻塞性腦積水。腦積水使腦室擴大，影響靜脈血液回流更加重腦水腫，導(dǎo)致腦疝形成。一部分結(jié)腦患兒常在結(jié)核性炎癥未能得到控制之前便死于腦積水。所以，積極治療腦積水。所以，積極治療腦積水不僅能降低結(jié)腦的病死率，并可為結(jié)腦的長期抗結(jié)核治療爭取時間。對于病情危重的腦積水應(yīng)首先選側(cè)引治療，藥物治療效果較差者應(yīng)當及時加用側(cè)引治療[1-5]。本組結(jié)腦合并腦積水的患兒應(yīng)用側(cè)引治療后，腦積水控制率為44.4%，總緩解率為82.2%。所以用側(cè)引治療結(jié)腦合并腦積水是一種比較簡單、有效且安全的方法。分析本組200例結(jié)腦合并腦積水側(cè)引治療未能控制的原因有以下幾點：

3.1 病程晚期，占67%（134/200），其中有17例經(jīng)尸檢證實腦組織損害屬于晚期改變。這是因為晚期腦組織已經(jīng)發(fā)生了不可避免的損害，用側(cè)引治療只能暫時緩解腦積水的癥狀而不能使受損害的腦組織恢復(fù)正常。

3.2 結(jié)核桿菌對抗結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥性，占13.0%（26/200）。其中經(jīng)藥敏試驗證實者8例，余下18例為臨床診斷。

3.3 阻塞性腦積水，占11.5%（23/200），其中尸檢證實者7例，手術(shù)證實者3例。對于阻塞性腦積水目前主張作側(cè)腦室小腦延髓池分流術(shù)來控制腦積水。

3.4 腦疝，占8.5%（17/200）。有45例患兒在入院或門診時已經(jīng)發(fā)生了腦疝，雖然當即給予側(cè)引治療，但其中有17例終因受壓的腦組織缺血壞死而死亡。所以對腦疝的治療重在早期發(fā)現(xiàn)，這就需要熟識腦積水的表現(xiàn)和掌握側(cè)引治療的適應(yīng)癥，對有腦疝先兆癥狀者應(yīng)立即給予側(cè)引治療。

關(guān)于側(cè)引治療的并發(fā)癥，在38例尸檢患兒中無1例有穿刺處腦組織出血者。做側(cè)引治療的次數(shù)和后遺癥的發(fā)生率無明顯相關(guān)。對于側(cè)引治療中所繼發(fā)的腦脊液感染，只要嚴格掌握無菌操作和護理，繼發(fā)性感染還是能夠避免的。

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