四肢手術(shù)后常規(guī)治療方法的研究

夏 波

泰安市中心醫(yī)院，山東泰安 271000

四肢外傷手術(shù)以及關(guān)節(jié)手術(shù)晌術(shù)隨治療方法的目的是，迅速有效地恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)在日常生活中，肌肉力量得以恢復(fù)，日常生活行走能力正常。 在四肢手術(shù)中相鄰的大關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮的危險(xiǎn)是經(jīng)常發(fā)生的，為了避免發(fā)生這—問(wèn)題，手術(shù)后早期開(kāi)始在允許范圍內(nèi)的臨近關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是四肢術(shù)后治療方法的重點(diǎn)。

1 術(shù)后體位

1.1 目的

在手求后為減輕肌肉的緊彌，減少疼痛，不妨礙末梢血液循環(huán)將肢體放置與托架上，如有腫脹發(fā)生應(yīng)繼續(xù)此種放置體位。

1.2 方法

原則上應(yīng)拾高手術(shù)部位的遠(yuǎn)端，在下肢使用柔軟的托架，我們采用取出外包裝的泡沫塑料制成下肢托架。 髖關(guān)節(jié)手術(shù)后就使用這個(gè)下肢托架舊，下肢手術(shù)托架臺(tái)，髖關(guān)節(jié)手術(shù)后體位，髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)取輕度屈曲位、回旋中立位，防止下肢旋轉(zhuǎn)采用“丁”字石膏固定，小腿和足部手術(shù)術(shù)后從小腿末端抬高和足部手術(shù)術(shù)后體位，防止旋轉(zhuǎn)石膏足部應(yīng)抬高，髖關(guān)節(jié)手術(shù)后，防止旋轉(zhuǎn)使用，股骨干部手術(shù)中有時(shí)使用托架將膝關(guān)節(jié)屈曲固定在90°位，上肢手術(shù)使用三角枕以抬高患肢，膝關(guān)節(jié)周?chē)中g(shù)術(shù)后體位，上肢手術(shù)后上肢上舉位，膝關(guān)節(jié)屈曲固定在90°位。

2 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度（RoM)訓(xùn)練

手術(shù)術(shù)后開(kāi)始關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方法，包括理療醫(yī)生的自主輔助運(yùn)動(dòng)，利用CPM 等的運(yùn)動(dòng)和有肌肉組織收縮運(yùn)動(dòng)的自主運(yùn)動(dòng)，在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中有骨的運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)運(yùn)動(dòng)。 上述的方法是利用骨的運(yùn)動(dòng)來(lái)進(jìn)行的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度的訓(xùn)練，只進(jìn)行這些運(yùn)動(dòng)還是不夠的。 關(guān)節(jié)由于骨的位置關(guān)系，關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系的狀態(tài)變化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的運(yùn)動(dòng)是重要的，在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度進(jìn)行的生理運(yùn)動(dòng)，能夠增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使管家的沖擊力吸收均勻。 此種技術(shù)的適用運(yùn)用了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)的研究成果（AKA），凸法則和凹法則，關(guān)節(jié)面相互在各自關(guān)節(jié)面上的滑動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)側(cè)的骨關(guān)節(jié)面是凹面的時(shí)候，為凹法則（a），運(yùn)動(dòng)側(cè)的骨關(guān)節(jié)面是凸面就是凸法則（b）。 每個(gè)關(guān)節(jié)適用于這個(gè)原則之一，如不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法就會(huì)產(chǎn)生疼痛。 膝關(guān)節(jié)的凹法則，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)面是凹法則，膝關(guān)節(jié)屈曲。 歐諾個(gè)前方到脛骨前緣產(chǎn)生壓力使之滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)；為了進(jìn)行伸直運(yùn)動(dòng)。脛骨上后方從后方到前方施以壓力產(chǎn)生滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不順暢就會(huì)產(chǎn)生疼痛。

2.1 自主輔助運(yùn)動(dòng)（active-assistive exercise）

2.1.1 目的 解除術(shù)后固定體位之后進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，是通過(guò)肌肉組織與關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作來(lái)增加關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度。 （ROM）。主動(dòng)堵住運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)幅度（ROM）訓(xùn)練很少產(chǎn)生伴隨疼痛，是有效運(yùn)動(dòng)并且能夠改善末梢血液循環(huán)。

2.1.2 方法 ①由理療醫(yī)生來(lái)施行自主輔助運(yùn)動(dòng)。 理療醫(yī)生在下肢術(shù)后治療中保持膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)功能，輔助運(yùn)動(dòng)下進(jìn)行下肢對(duì)抗阻力的鍛煉，當(dāng)運(yùn)動(dòng)到達(dá)運(yùn)動(dòng)末期時(shí)增加力量以增加關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度ROM），但是不能因此而增加關(guān)節(jié)疼痛。自主輔助運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，患者自主進(jìn)行的鍛煉方法是：足跟與床面接觸，使其在摩擦力很小的情況下伴隨膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而進(jìn)行滑動(dòng)。 上肢鍛煉中首先進(jìn)行仰臥位，其次是轉(zhuǎn)變?yōu)橐葡蜃坏淖灾鬏o助運(yùn)動(dòng)。 ②懸吊拉伸治療（suspension therapy）。

2.2 自主運(yùn)動(dòng)（active exercise）

如果不需要進(jìn)行輔助運(yùn)動(dòng)，患者可以進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)，端坐位的膝關(guān)節(jié)自主運(yùn)動(dòng)。

2.3 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（passive exercise）

防止攣縮是十分重要的。 在康復(fù)過(guò)程中為了去除和矯正少了的攣縮采用必要的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)同樣是十分重要的，使用滑輪的仰臥位持續(xù)牽引。

2.3.1 持續(xù)的被運(yùn)動(dòng)（CPM） 利用緩慢的速度使關(guān)節(jié)被動(dòng)地滑動(dòng)進(jìn)行往返運(yùn)動(dòng)，不引起疼痛時(shí)就可能獲得關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度（ROM）。以前文所述的自主輔助運(yùn)動(dòng)的同樣目的來(lái)進(jìn)行，患者術(shù)后臥床時(shí)就可開(kāi)始。 而在CPM 的最終運(yùn)動(dòng)幅度內(nèi)有意識(shí)地收縮肌肉，對(duì)轉(zhuǎn)為自主運(yùn)動(dòng)是十分重要的。

2.3.2 理療醫(yī)生的方法 按摩糾正。 此時(shí)有必要把關(guān)節(jié)的曲度作為末梢感覺(jué)（end feel）來(lái)感受。

2.3.3 利用牽引的方法 利用重量持續(xù)的牽引。 利用牽引裝置：反復(fù)進(jìn)行松弛、緊張訓(xùn)練是有效的方法，此過(guò)程不應(yīng)引起疼痛。

2.3.4 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)的研究 關(guān)節(jié)不是合頁(yè)式的，而是球面和凹面的組合，關(guān)節(jié)面在各自關(guān)節(jié)面上滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)中有凹凸法則。 凹的法則中，關(guān)節(jié)面和骨的運(yùn)動(dòng)在同一方向移動(dòng)；凸的法則中，關(guān)節(jié)面和骨的運(yùn)動(dòng)是相反方向移動(dòng)。 不考慮關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的滑動(dòng)方式而進(jìn)行骨的運(yùn)動(dòng)幅度訓(xùn)練，會(huì)成為合頁(yè)式運(yùn)動(dòng)，就會(huì)產(chǎn)生疼痛。

3 治療思考

3.1 術(shù)后體位不是所謂的功能位

所謂功能位是指即使引起攣縮影響運(yùn)動(dòng)功能，但仍能滿(mǎn)足部分運(yùn)動(dòng)需求的體位。對(duì)術(shù)后體位和這種功能位。我們必須完全區(qū)別對(duì)待，功能位在過(guò)去的保守治療方法中的石膏固定時(shí)是必須注意的體位，但是現(xiàn)在的關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷外科手術(shù)中，不足要石膏固定或只需要極端手術(shù)時(shí)間的方法不斷被研究出來(lái)，所以因?yàn)楣δ芪皇喙潭ǘa(chǎn)生的關(guān)節(jié)攣縮不在討論范圍之內(nèi)。 術(shù)后體位應(yīng)該是能使手術(shù)成果最大限度得以體現(xiàn)的體位。

術(shù)后體位該如何決定有一根本原則，肌肉或者肌腱完全斷裂縫合后的情況，應(yīng)該取其肌肉或肌腱得以充分松弛的體位。 例如：Chiari 骨盆截骨術(shù)是從髂骨內(nèi)外到髂腰肌、臀中肌的剝離，因此術(shù)后采取髖關(guān)節(jié)外展屈曲位，而且作為縫合處愈合的原則。3 周內(nèi)自主運(yùn)動(dòng)是被限制的。 肌肉組織僅有一部分被切斷，或不完全被切斷時(shí)，術(shù)后治療方法能順利進(jìn)行的體位是在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的情形下，套高患肢待腫脹消退。

3.2 等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)術(shù)后1 d 開(kāi)始必須反復(fù)持續(xù)鍛煉

手術(shù)剛完成后關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，但在此期間不運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵，而對(duì)肌肉采用等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)是非常重要的，特別是對(duì)有理由推遲自主輔助運(yùn)動(dòng)的患者，這個(gè)運(yùn)動(dòng)是手術(shù)部位周?chē)∪馕灰频倪\(yùn)動(dòng)，這個(gè)運(yùn)動(dòng)的意義不僅是維持肌力，而且由于具有促進(jìn)靜脈回流的作用，可使手術(shù)侵襲部位的組織早期修復(fù)，不只是股四頭肌，其他如谷內(nèi)外側(cè)肌、臀中肌、角肌等也可進(jìn)行等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。 另外踝關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)等不需要進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，采用肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)也有同樣的意義，手術(shù)后一定要立即開(kāi)始。

3.3 自主輔助運(yùn)動(dòng)不是矯正運(yùn)動(dòng)

術(shù)后疼痛和腫脹的減輕躲在術(shù)后4～5 d，從術(shù)后體位即開(kāi)始的自主輔助運(yùn)動(dòng)，這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)必須從輕微的動(dòng)作開(kāi)始，特別是術(shù)后患者對(duì)于手術(shù)后的疼痛有強(qiáng)烈的恐懼，肌肉有一點(diǎn)刺激就發(fā)生僵直，所以要慢慢地放松，從支撐患肢可以做的運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，患者同意關(guān)節(jié)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的話(huà)，可以慢慢擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)范圍，如果發(fā)生疼痛就停止運(yùn)動(dòng)。

在早期開(kāi)始的自主輔助運(yùn)動(dòng)，對(duì)患肢靜脈回流促進(jìn)作用良好，可以減少水腫，對(duì)關(guān)節(jié)和肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)有重大意義。有人認(rèn)為受到手術(shù)侵襲的軟組織恢復(fù)如采用3 周外固定放回就會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮，這以后就必須進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，因此，使用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定方法的關(guān)節(jié)外科手術(shù)，早期開(kāi)始自主輔助運(yùn)動(dòng)是根本原則。

同時(shí)，作為關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度訓(xùn)練，可以采用微動(dòng)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)如（CPM），早期運(yùn)動(dòng)幅度訓(xùn)練被采用到術(shù)后治療中，對(duì)防止關(guān)節(jié)攣縮是有效的。

骨科手術(shù)的術(shù)后治療方法不是去除關(guān)節(jié)攣縮，重點(diǎn)是要在手術(shù)過(guò)程中不引起攣縮。

3.4 早期負(fù)重、多關(guān)節(jié)協(xié)同訓(xùn)練、神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)器官的協(xié)調(diào)訓(xùn)練是十分重要的

在康復(fù)過(guò)程的醫(yī)療指導(dǎo)中，早期進(jìn)行負(fù)重下的醫(yī)療指導(dǎo)是非常重要的。

以往的下肢術(shù)后治療方法中，從臥位到坐位多采用開(kāi)放協(xié)同運(yùn)動(dòng)（open chain）訓(xùn)練，這在限制運(yùn)動(dòng)的早期是十分必要的，如果負(fù)重允許的情況下，今早期利用功能負(fù)重下的閉鎖協(xié)同運(yùn)動(dòng)，立位運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是重要的下肢肌肉組織在站立位條件下，各個(gè)肌肉組織相互之間向心性和離心性的收縮，其有軟組織間平衡的作用。 因此，作為運(yùn)動(dòng)的模式，身體軀干、髖、膝、足關(guān)節(jié)協(xié)同的多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，對(duì)于恢復(fù)關(guān)節(jié)和肌肉的功能是十分重要的。

下肢伸展上舉運(yùn)動(dòng)（SLR）所進(jìn)行的股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)與被稱(chēng)作髖關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)伸展的行走時(shí)下肢體位不同，此運(yùn)動(dòng)是無(wú)視足部功能的開(kāi)放協(xié)同運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，負(fù)重下的行走SLR訓(xùn)練效果較差，采用SLR 訓(xùn)練時(shí)髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力約是體重的2 倍。

控制步行的不是肌力而是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中控制神經(jīng)運(yùn)動(dòng)感受器協(xié)調(diào)的神經(jīng)，但是，以往的醫(yī)療指導(dǎo)中，過(guò)多地強(qiáng)調(diào)了肌力與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

[1] Rockwood CA. Green DP:Rochwood& Green’S Fractures in Adults(Hechman JD ed)[J].LippincoH,Philadelphia,2001.

[2] 丁繼華.傷科集成(上冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.

[3] 丁繼華.傷科集成(下冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.

[4] 藺錫候.嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)后創(chuàng)傷的恢復(fù)[J].創(chuàng)傷骨科學(xué)報(bào)，1996，(1):70.

[5] Kelly G. Postoperative tiefe beinvenenthrombose.In:Eiseman BPrognose Chirurgischer Erkrankungen[J]. Stuttant: Enke,1983：114-116.