腦卒中吞咽困難的康復護理研究進展

呂新娟

吞咽障礙是腦卒中后常見而嚴重的癥狀，主要包括由于吞咽、迷走和舌下神經核性或核下性損害引起真性延髓麻痹和雙側大腦皮質或皮質腦干束受損引起假性延髓麻痹。表現為隨意性舌運動時間延遲以及與吞咽有關的肌肉運動協調性降低[1]。

吞咽障礙根據其影響的吞咽期不同，分為口腔期吞咽障礙、咽期吞咽障礙、食管期吞咽障礙。有時把口腔期、咽期吞咽障礙統稱為“傳遞性”吞咽障礙。腦損傷所致吞咽障礙主要是影響吞咽的口腔期、咽期。腦卒中患者吞咽功能障礙的發(fā)生率可達45%，占全部吞咽功能障礙者的25%[2]，主要表現為飲水嗆咳、吞咽困難、語言障礙，其中少部分患者臨床上表現為“無癥狀”誤吸食物或液體，即沉默性誤吸[3]，易引起吸入性肺炎；吞咽障礙能導致患者脫水或營養(yǎng)不良，影響康復進程，延長住院時間，增加病死率。經過早期積極康復，85%以上的患者吞咽功能可以得到恢復或減輕癥狀；如不能及時治療，喪失最佳康復時機，有可能導致終身鼻飼進食[4]。現將腦卒中吞咽困難患者的康復護理研究進展綜述如下。

1 吞咽障礙的護理評估

1.1 才藤氏吞咽障礙7級評分法[5]7級(正常)：攝食吞咽沒有困難；6級(攝食咽下有輕度困難)：攝食時要改變食物形態(tài)，口腔殘留少，無誤咽；5級(口腔問題)：吞咽時口腔有中度或重度障礙；4級(機會誤咽)：經過調整姿勢或每口量，代償后可充分防止誤咽；3級(水誤咽)：改變食物形態(tài)有一定效果，只能咽下食物，但攝食的能量不充分；2級(食物誤咽)：改變食物形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本由靜脈供給，間接訓練任何時間都可以進行，直接訓練需要專門設施；1級(唾液誤咽)：唾液產生誤咽，有必要持續(xù)靜脈營養(yǎng)，不宜直接訓練。

1.2 洼田飲水實驗[6]是臨床常用的一種評估方法，具體操作如下：患者坐位，飲30 ml溫開水，觀察全部飲水完成的時間及過程。一般分為下述5種情況：a.一飲而盡，無嗆咳；b.分2次以上喝完，無嗆咳；c.一飲而盡，有嗆咳；d.2次以上喝完，有嗆咳；e.嗆咳多次，不能將水喝完。判斷標準：①正常：a且用時＜5 s；②可疑：a但用時＞5 s，b；③異常：c、d、e。

1.3 Smithard床邊吞咽功能評價[7]該法于1996年提出，包括意識水平，頭、軀干控制，呼吸方式，唇閉合，腭運動，喉功能，咽反射，自主咳嗽及5 ml和60 ml飲水測試(觀察咽下時間、啜飲次數、喉運動感覺、流涎、嗆咳和喘息等)共10項，分21條。如果出現任何1條異常即提示有吞咽問題，其敏感度和特異度分別為70%和66%。

1.4 Ellul標準吞咽功能評價[7]該法于1996年提出，分為3個階段，階段1：首先對患者的意識水平、姿勢控制以及其他一些可能影響吞咽功能的一般因素進行初步評價；階段2：要求患者飲5 ml水，在每次飲完后，均仔細觀察喉運動、喉中咕嚕聲及誤吸的指征(咳嗽、氣哽及呼吸窘迫)，如果這一階段是安全的，可進行下一階段試驗；階段3：要求患者飲水60 ml，除觀察階段2的內容外，還要觀察飲水速度及患者能否完成該階段試驗。測試內容共19條，如果出現任何1條異常即提示有吞咽問題。Perry等通過對急性腦卒中后吞咽困難臨床應用的各種篩查工具的系統回顧，認為標準吞咽功能評價是目前可應用于護士評測且具有可靠性資料的惟一篩查工具[8]。

1.5 Logemann制定的28條篩查試驗[8]專門用于鑒別口咽性吞咽困難。其內容包括5類28條，包括病史指標4條，行為學指標6條，一般狀態(tài)指標2條，口腔運動功能指標9條和吞咽測試指標7條。每條分正常和異常兩種情況。該套篩查方法不僅用以鑒別誤吸，還可以鑒別口階段異常、咽傳送延遲和咽階段異常。由于在測試時只給予患者很少量吞咽物或直接觀察吞咽唾液的情況，危險性非常低。

1.6 儀器檢查 上述臨床間接評估方法有一定的主觀性，未能直觀地顯示吞咽的解剖生理情況和過程，越來越多的儀器檢查被應用于吞咽障礙的評估，其中最常用的是電視透視吞咽檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)和纖維內鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES)。

1.6.1 VFSS 由放射科醫(yī)師和語言治療師共同指導患者進行的。VFSS能在透視下觀察患者吞咽不同黏稠度的由鋇劑包裹的食團和不同容積的食團的情況，并通過從側位及前后位成像對吞咽的不同階段(包括口腔期、咽期、食管期)的情況進行評估。在檢查過程中，語言治療師可以指導患者在不同體位下(尤其是改變頭部的位置)進食，以觀察何種體位更適合患者；當患者出現吞咽障礙，則隨時給予輔助手段或指導患者使用合適的代償性手段幫助其完成吞咽[9]。

1.6.2 FEES 局麻下將纖維內鏡順一側鼻腔至口咽部插入。先評價舌、軟愕、咽及喉的解剖結構和功能，然后讓患者吞咽經美藍染成藍色的液體、濃湯及固體等不同黏稠度的食團，觀察吞咽啟動的速度、吞咽后咽腔尤其會厭谷和梨狀窩殘留物情況以及是否出現會厭下氣道染色，由此評估對食團的清除能力及估計誤吸的程度[9]。

除了上述兩種常用方法以外，儀器檢查方法還包括測壓檢查、咽部放射性核素掃描、超聲檢查、表面肌電圖檢查、脈沖血氧定量法等。

2 吞咽功能訓練時間選擇

腦卒中患者何時開始吞咽康復觀點不一。有人認為，腦卒中吞咽障礙患者早期尚未“忘記”吞咽動作，而且咽下肌群尚未發(fā)生失用性萎縮，因此，早期行攝食吞咽功能訓練可提高吞咽肌群的活動能力[10]。方巖等認為，在發(fā)病后1～3周可進行康復治療[11]。廖喜琳等報道，在患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)即開始康復訓，無一例發(fā)生誤咽及吸入性肺炎，絕大部分患者吞咽功能改善，恢復經口攝食[12]。

3 吞咽障礙的心理護理

王海英指出，腦卒中患者雖然經過搶救，生命得到保障，但受損部位功能并沒有得到理想恢復，容易產生失望、沮喪、無用感甚至自暴自棄等不良心理反應[13]。早期心理干預介入至關重要。讓患者了解經過治療和康復訓練后，各種功能障礙可得到很大改善，充分調動患者的配合意識和訓練積極性。通過心理暗示，使用贊賞、鼓勵的語言勸導，加強其康復信心。同時動員家庭及社會支持系統，包括親人、朋友等，建議他們多陪伴患者，除了滿足其物質上的需要外，更要給予情感支持。多與患者交談，耐心傾聽，引導、鼓勵患者及時表達不良情緒[14]。另外，護理人員的每項護理操作都要力求做到穩(wěn)、準、輕、快，減少患者的痛苦，贏得患者的信任。鼓勵患者用健手自行進食，增強其成就感，積極配合康復治療[15]。

4 吞咽障礙的康復訓練

Logemann將康復策略總結為3類：①間接策略：患者不進行吞咽動作訓練，通過其他動作訓練提高與吞咽有關的神經肌肉的控制能力；②直接策略：直接做吞咽動作訓練；③代償性策略：改變食物通過的途徑或方向，以減輕吞咽困難的癥狀[16]，如轉頭法：將頭轉向咽肌麻痹一側，使食物繞過喉前側，經咽肌正常一側通過食管上括約肌進入食管。廖喜琳等提出，對中度、重度吞咽功能障礙患者應有針對性地開展口咽部肌群功能訓練，對輕度吞咽障礙以攝食和體位訓練為主[12]。

4.1 基礎訓練

4.1.1 運動療法 指導患者口唇、舌、頰的主動及被動活動，如齜牙，微笑，發(fā)i、u音，吹吸水管，鼓腮，吹氣球，使用嬰兒奶嘴做吸吮動作；舌向前伸、向上抬，舌抵壓硬腭，舌尖在兩側嘴角間來回擺動，按順時針和逆時針方向旋轉舔上下唇。被動活動可用手、棉棒或壓舌板進行，每日2～3次。

4.1.2 咽部冷刺激和空吞咽 使用冰凍的棉棒刺激前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部，各處分別緩慢刺激10 s，反復進行，然后做空吞咽動作[17-18]。

4.1.3 發(fā)音運動 利用單音、單字進行訓練。讓患者從“人、口、手”開始，每次2遍，通過口及聲門開閉促進口唇肌肉運動。有人提出加強鼓腮、磕牙訓練對加強吞咽肌群的力量、預防誤吸有積極作用[19]。

4.1.4 喉抬高訓練 患者把手指置于治療師的甲狀軟骨上緣，在治療師吞咽時，感覺其甲狀軟骨向上運動。然后讓患者照鏡子，將手指置于自己的甲狀軟骨上，模仿上述動作20次。

4.1.5 屏氣-發(fā)聲運動 患者坐于椅上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣，此時胸廓固定，聲門緊閉。然后突然松手，聲門大開，呼氣發(fā)生。此運動不僅可以訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭的肌力，而且有助于除去殘留在咽部的食物。

4.1.6 呼吸功能訓練 由于患者長期臥床，胸式呼吸減少，腹式呼吸增多，可通過訓練加大主動胸式呼吸。①將砂袋置于腹部以促進胸式呼吸，訓練膈肌的運動及肋間肌的有序收縮，每日2～3次；②按壓腹部，加強咳嗽練習，以加強腹直肌的肌力及咳嗽反射，每日2～3次。訓練2周后，患者吞咽功能有明顯好轉再進行攝食訓練[12]。

4.1.7 咳嗽訓練 努力咳嗽，建立排除氣管異物的防御反射[20]。Nakagawa等對143例腦卒中患者進行為期1年的咳嗽反射和吞咽功能監(jiān)測，發(fā)現其中咳嗽反射和吞咽功能正常的43例患者未發(fā)生吸入性肺炎，而反射和吞咽功能異常的100例患者中有24例發(fā)生吸入性肺炎[21]。

4.1.8 吸吮訓練 患者食指戴上膠套放于口中，模仿吸吮動作，體驗吸吮的感覺。每次訓練吸吮20次。

4.1.9 促進吞咽反射 用手指按摩甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，引起下頜的上下運動和舌部前后運動，繼而引起吞咽。

4.2 攝食訓練

4.2.1 進食時的最佳體位 進食前應囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30 min。對臥床患者一般取軀干仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起；護士位于患者健側，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。對能下床者，取坐位，頭稍前屈，身體亦可傾向健側30°，可使食物由健側咽部進入食管；如果頭部能轉向癱瘓側80°，此時健側咽部擴大，便于食物進入，以防止誤咽[22]。

4.2.2 進食的協助 當患者開始進食時，護士可協助患者將食物放在口腔健側，食團大小每次以1湯匙為宜；放入食團后可將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每次攝入小食團后，囑患者反復吞咽數次，以使食物全部通過咽部；每咽下一口應清理口腔1次。進食過程中，可適當給患者喝口白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。為防止吞咽時食物誤吸入氣管，在進食時先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時憋住氣，使聲帶閉合，封閉喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣[23]。對因真性延髓麻痹而致口腔或咽部運動障礙，不能經口攝入足夠水與熱量的患者，可用鼻飼，待吞咽功能有一定恢復后再行經口飲食訓練。

4.2.3 食物的性質 食物的形態(tài)應根據患者的情況，從流質、半流質，逐漸過渡到普食。所選食物的溫度、質地、體積和口味要能夠激活吞咽，避免黏性、干燥和難以咀嚼或容易分散的食物。如對昏睡、吞咽能力中度以下者，可給予易吞咽的流質(鮮牛奶、蔬菜汁、果汁等)，隨著吞咽功能改善和體能恢復，可將食物做成凍狀、粥狀，利于食用及消化。

4.2.4 喂食器使用 如果舌運動障礙而不能將食團傳送到口咽部，則可采用市售的舌切除匙或用50～60 ml注射器接上導管，將食物放到口腔后部。有報道采用喂食器效果較好[24]。

4.2.5 鼻飼 參照House-Brachmann(H-B)面神經功能評價標準判斷患者的吞咽能力。H-B分級≥3分允許經口進食，H-B分級＜3分的給予鼻飼飲食[25]。郭福霞等的研究表明，腦卒中吞咽障礙鼻飼的患者如病情允許，鼻飼后半臥位60 min能較好減少誤吸[26]。

4.3 穴位按摩 可用一指禪等手法按摩翳風、廉泉、天突等穴位，每穴按摩3～5 min，每日1次[27]。

4.4 吞咽治療儀 吞咽治療儀通過電刺激喉返神經、舌下神經、舌咽神經等與吞咽有關的神經，緩解麻痹，加強吞咽肌群的運動，緩解肌肉廢用性萎縮，實現吞咽反射弧的恢復與重建[28-29]。

5 吞咽障礙的恢復評價

5.1 藤島一郎吞咽療效評價標準 吞咽能力≥9分為基本痊愈；吞咽能力提高6～8分為明顯好轉；吞咽能力提高3～5分為好轉；吞咽能力1～2分為無效[30]。

5.2 改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS) 用于判斷患者預后。mRS 0～2分預后良好，3～6分預后不良[31]。

6 小結

腦卒中后吞咽功能康復是一個漫長、復雜的過程，只有患者和家屬積極參與，通力合作才能取得滿意效果。護士的責任是幫助而不是代替患者，護理的最終目標是自我護理。因此，護士應結合患者和家屬的具體情況，進行個體化健康教育，激發(fā)患者的主觀能動性，充分調動家庭的支持作用[32]；從患者的心理衛(wèi)生、生活方式、飲食習慣、康復鍛煉等方面進行指導，認真講解康復訓練的方法、意義和效果，使患者樹立康復意識，養(yǎng)成良好的行為和生活習慣。

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