卒中后吞咽困難的中西醫(yī)治療進展

闞保紅，常靜玲，高穎

吞咽困難是一種吞咽液體或固體食物過程的異常，是腦卒中的常見并發(fā)癥，隨著腦卒中發(fā)病率升高而逐年增加。文獻報道，45%入院腦卒中患者存在吞咽困難[1]。卒中后吞咽困難(post-stroke dysphagia,PSD)可導(dǎo)致肺部感染、營養(yǎng)障礙甚至窒息等嚴重并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后，導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率增加[2-3]。因此，對PSD患者早期篩查、及時診治，可以提高生存率和生活質(zhì)量，降低病殘率和死亡率。下面對近3年中西醫(yī)治療PSD的研究進展綜述如下。

1 康復(fù)訓練

康復(fù)訓練是目前治療PSD最常用的方法，包括直接訓練、間接訓練和補償策略等。

彭學勤等研究結(jié)果顯示，吞咽功能訓練和攝食護理能改善PSD患者洼田氏飲水試驗和藤島一郎吞咽療效標準評估評分，吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組[4]。郝冬琳等采用個體化吞咽障礙訓練治療20例PSD患者，經(jīng)4周治療患者吞咽能力較對照組明顯提高[5]。崔燕等采用個體化訓練方法治療PSD患者1個月，洼田飲水試驗評價患者的吞咽和攝食功能優(yōu)于對照組，吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組[6]。

冰刺激法是臨床常用的PSD康復(fù)方法，通過直接刺激引發(fā)局部肌肉收縮，提高肌肉和黏膜對食物的敏感性，防止吞咽肌群廢用性萎縮。李曙光采用生理鹽水冰棒沿患者前后腭弓、軟腭、咽喉壁、舌面及舌體兩側(cè)反復(fù)緩慢涂擦刺激，配合康復(fù)訓練，治療總有效率為95%[7]。亦有以中藥液制成冰棒者，例如將麝香、冰片、蘇合香、樟腦等開竅利咽中藥溶入注射用水制成冰棒進行咽部冷刺激[8]。趙建華等對軟腭、舌、唇、口咽部肌肉等部位采用冰水刺激、手法機械刺激和主被動訓練等多種感覺刺激結(jié)合治療PSD，治愈率和總有效率分別為60.0%和93.3%，明顯高于常規(guī)康復(fù)治療組[9]。

2 針刺治療

針刺治療本病療效確切，且方法多樣，有不同的針法和取穴方法。臨床常將多種針刺方法相結(jié)合，并聯(lián)合康復(fù)、藥物或高壓氧等其他方法治療PSD。

2.1 局部和臨近選穴 局部取穴主要選取頭頸部穴位，具體有頭針、項針、舌針、咽針和耳針等。劉波等選取頸項舌下9針(金津、玉液、風池、翳風、上廉泉、上夾廉泉等)治療PSD，總有效率為90%[10]。許友慧等采用互動式針法治療腦卒中后假性球麻痹患者：在針刺風池、完骨、翳風的同時囑患者張口發(fā)音，點刺金津、玉液前囑患者進行舌體運動，針刺上廉泉、左右廉泉的前后囑患者做吞咽動作或用冰棉棒輕刺激，總有效率為90.3%[11]，可有效強化咽反射，療效優(yōu)于上述穴位的普通針法。

2.2 辨證選穴 臨床常用的有通關(guān)開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補腎通督調(diào)神等方法。房曉宇等選取太溪穴健腦補腎治療PSD，總有效率達92%[12]，優(yōu)于傳統(tǒng)頭針療法。申鵬飛等采用通關(guān)利竅法治療PSD患者60例，選擇內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、風池、完骨、天柱6個穴位，結(jié)果顯示本法能有效改善PSD患者吞咽功能和血氧飽和度水平[13]。

2.3 綜合選穴 朱濤采用局部選穴和遠端選穴法治療PSD，選取廉泉、曲鬢、頭針語言區(qū)和八脈交會穴列缺、照海，療效優(yōu)于西藥常規(guī)療法[14]。李國輝選取局部穴位風池、廉泉、翳風、舌下針穴點、患側(cè)咽后壁穴點，遠端穴位三陰交、陰陵泉、中脘、豐隆，局部穴位和三陰交連接電針儀，療效優(yōu)于藥物組[15]。

針刺治療PSD具有療效好、副作用和危險性小的優(yōu)點。但目前針刺治療PSD臨床研究仍存在一些問題，如針刺時機、選穴配穴和針刺方法等未做說明，缺乏適合于針刺治療PSD的療效評定方法等，且其遠期療效仍需進一步評價。

3 其他療法

3.1 藥物治療

3.1.1 西藥 目前臨床上西藥治療主要針對腦卒中及其并發(fā)癥，如抗血小板、神經(jīng)保護等，及抗膽堿藥抑制唾液分泌、減少嗆咳和誤吸等間接地達到改善吞咽功能的作用，而直接針對吞咽功能障礙藥物的研究較少。劉素君等在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和吞咽康復(fù)訓練的基礎(chǔ)上加用5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑帕羅西汀，4周后進行療效評定，治療組有效率為92.65%，高于對照組76.93%[16]。Masiero等在肌電圖引導(dǎo)下給2例吞咽障礙患者環(huán)咽肌注射肉毒桿菌毒素，同時配合吞咽功能訓練，獲得成功[17]。

3.1.2 中藥 PSD病機特點為本虛標實，氣血虧虛、髓海不足、痰瘀阻絡(luò)為主，治療多以補益氣血、填精益髓、活血化痰、通絡(luò)開竅為法，常選地黃飲子、補中益氣湯、解語丹、會厭逐瘀湯等方劑化裁應(yīng)用，同時結(jié)合針刺、電刺激等治療方法[18-19]。

趙建喜等采用丹紅解語湯(丹參、紅花、川芎、郁金、菖蒲、白附子等)和西藥常規(guī)治療，14 d后行電視透視吞咽功能評定，在24項異常吞咽方式中，治療組的舌運動異常和咽后壁滯留等20項指標在治療后均較治療前明顯改善，對運動功能恢復(fù)也有積極意義[20]。何迎春等采用培土益髓開竅方(人參、白術(shù)、益智仁等)顆粒劑，治療3個月后，PSD患者吞咽功能改善，吸入性肺炎發(fā)生率降低[21]。人參散(人參、三七、川貝)也可促進PSD患者吞咽功能的恢復(fù)[22]。陳桂霞將PSD分為痰熱阻絡(luò)、氣虛血瘀、陰虛精虧3型，分別予清氣化痰湯、補陽還五湯、六味地黃湯加減方治療45 d，有效率為89.2%，優(yōu)于奧扎格雷鈉和銀杏葉片治療[23]。

3.2 球囊擴張術(shù) 本法采用機械擴張用于環(huán)咽肌失弛緩導(dǎo)致的吞咽障礙。球囊擴張可用鹽水[24]或冰水[25]。球囊擴張術(shù)有一次性球囊擴張和分次球囊擴張術(shù)，操作簡便，患者痛苦較少，無明顯不良反應(yīng)，實施中應(yīng)注意循序漸進，避免食管黏膜損傷而導(dǎo)致粘連再狹窄。但本法仍需大樣本研究。

3.3 高壓氧療法 高壓氧可增加腦組織氧分壓、血氧含量和血氧有效彌散距離，改善腦組織微循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)建立，加速損傷神經(jīng)細胞修復(fù)，從而促進吞咽反射弧的修復(fù)和重建；增加后循環(huán)血流量，有利于恢復(fù)咽部神經(jīng)支配以完成吞咽動作；改善腦卒中患者認知功能障礙，為吞咽功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[26]。目前臨床治療方案多采用壓力0.2～0.23 Mpa，吸氧60～80 min，期間休息10 min，并與康復(fù)訓練、針刺、低頻脈沖電刺激、心理指導(dǎo)等方法結(jié)合，每日1次，治療1～2個月。孔磊等在常規(guī)藥物治療和吞咽功能康復(fù)訓練基礎(chǔ)上，加用高壓氧治療，30 d后觀察組總有效率為93.9%，明顯優(yōu)于對照組75.8%[26]。邵金花等發(fā)現(xiàn)，電刺激聯(lián)合高壓氧總有效率為92.5%，高于單純電刺激，吸入性肺炎發(fā)生率為10%，低于對照組[27]。

3.4 電刺激治療 電刺激法是目前國內(nèi)治療PSD應(yīng)用較廣泛的方法之一，主要有低頻電刺激法和中頻電刺激法。其中前者應(yīng)用最廣泛，主要包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)和神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)，而功能性電刺激(FES)臨床應(yīng)用較少。

3.4.1 TENS 通過刺激口咽部神經(jīng)末梢，強化對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺輸入，產(chǎn)生感覺和運動雙重效應(yīng)，從而促進吞咽中樞功能重組。汪潔等應(yīng)用表面電刺激治療3例橋腦下部及延髓背外側(cè)梗死導(dǎo)致的嚴重吞咽困難患者，刺激電極分別置于患者下頜、喉部和耳屏前，經(jīng)3～16周電刺激治療，吞咽功能評分由0分恢復(fù)到6分[28]。

3.4.2 NMES 通過刺激神經(jīng)或肌肉引起口咽肌肉收縮，強化肌肉協(xié)調(diào)性，以改善吞咽功能。張華等在常規(guī)藥物和功能訓練基礎(chǔ)上配合NMES，20 d后，NMES組療效優(yōu)于常規(guī)治療組[29]。武俊英等采用低頻三角波電流刺激喉兩側(cè)吞咽肌群，14 d后有效率為95%，優(yōu)于單純藥物和康復(fù)訓練者[30]。Kil-Byung等認為，NMES結(jié)合康復(fù)訓練和熱觸覺刺激，療效優(yōu)于單純熱觸覺刺激[31]。

電刺激療法操作簡便，療效得到部分研究者的肯定，但其安全性缺乏全面評價，且使用何種強度、頻率及刺激部位對吞咽功能恢復(fù)效果最佳仍需深入研究。Langdon等分析了2001年～2010年關(guān)于NMES的18篇文獻，認為部分研究存在設(shè)計缺陷，還需要嚴格試驗設(shè)計，準確評價NMES的安全性和療效，以及哪些人群運用這種療法療效更優(yōu)等[32]。

3.5 心理治療 吞咽障礙影響患者的生存質(zhì)量，且腦卒中患者大多伴失語、癱瘓等神經(jīng)功能缺損癥狀，加重了患者的精神負擔，常出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理障礙。實施有針對性的心理指導(dǎo)和健康教育心理干預(yù)可增加患者的依從性，有助于吞咽功能恢復(fù)[33]。

此外，還有手術(shù)(星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、環(huán)咽肌切開術(shù))、推拿、音樂療法等其他治療方法，PSD患者的護理和胃腸營養(yǎng)支持亦十分重要。

5 問題和展望

PSD治法多樣且療效肯定，綜合治療方案已被腦卒中單元所采納[34-37]，根據(jù)吞咽障礙點進行個體化治療逐漸被重視[5-6,38]，但尚存如下問題：①缺乏統(tǒng)一的診斷標準和療效評價標準；②療效肯定的治療技術(shù)缺乏規(guī)范統(tǒng)一的操作流程；③治法多樣，但缺乏多中心、大樣本、前瞻性的綜合方案研究。

多數(shù)國內(nèi)臨床研究采用的量表是由國外量表漢化后直接使用的，未進行效度和信度檢驗[39]，故探索適合國人的PSD評價量表、規(guī)范統(tǒng)一PSD診斷和療效評定標準具有重要的現(xiàn)實意義；此外，加強PSD康復(fù)訓練、針刺治療等療法的操作規(guī)范研究，建立各種治療的標準操作程序(SOP)，探索各種治法的作用機制、適應(yīng)癥、禁忌癥、療程、短期和長期療效及安全性，以及不同治法之間如何進行配合和補充等，逐步探索基于個體的康復(fù)、針刺、物理治療、心理治療等多種治法結(jié)合的綜合治療方案；建立PSD篩查、評估、監(jiān)測和多學科管理模式[1,40]，及時篩查，早期干預(yù)，以提高臨床療效。

總之，多學科管理模式下的綜合治療和個體化治療是今后治療PSD的重要方向，規(guī)范臨床操作、構(gòu)建合理的療效評價體系是PSD臨床研究亟待解決的問題。建立PSD臨床治療標準操作規(guī)程，完善臨床研究頂層設(shè)計，開展診斷和療效評價標準方面的研究，不斷探索臨床研究方法學，重視高質(zhì)量的多中心大樣本隨機對照研究，獲取高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，以期更好地指導(dǎo)臨床治療。

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