老年人跌倒與平衡及步態(tài)異常

劉元標(biāo)，勵(lì)建安

跌倒是有獨(dú)立生活能力并在社區(qū)居住的老年人最常見、最易發(fā)生的意外事件，加上衰老過(guò)程中生理功能減退，跌倒后常常導(dǎo)致各種傷病和功能障礙，并使生活質(zhì)量顯著下降，給老年人及家庭和社會(huì)都帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和其他不良后果。

1987年Kellogg國(guó)際老年人跌倒預(yù)防工作組以專家共識(shí)的方式將跌倒定義為身體突然不自主地摔倒在地面或其他較低的平面和物體上，但不包括由于外界暴力、意識(shí)喪失、突然發(fā)作的癱瘓以及癲癇發(fā)作等原因所致的摔倒[1]。后來(lái)歐洲跌倒預(yù)防協(xié)作網(wǎng)以專家共識(shí)的方式提出了更寬泛的定義，涵括所有原因引起不自主、非故意的體位突然改變而倒在地上或其他更低平面上的意外事件。該定義被國(guó)際衛(wèi)生組織采納并推薦使用。

1 老年人跌倒的流行病學(xué)

衛(wèi)生部《中國(guó)傷害預(yù)防報(bào)告》顯示，我國(guó)65歲以上老年人中，23%的男性與44%的女性曾跌倒，跌倒發(fā)生率隨年齡增加逐漸增高。據(jù)推算，我國(guó)60歲以上人群每年至少有2000萬(wàn)人發(fā)生2500萬(wàn)次跌倒，直接醫(yī)療費(fèi)用50億元人民幣以上。美國(guó)每年有約35%的65歲以上社區(qū)居住老年人跌倒1次以上，70歲以上老年人跌倒發(fā)生率增加到50%以上；住院和長(zhǎng)期入住護(hù)理院的老年人分別有20%和45%的跌倒發(fā)生率，每年因跌倒直接造成的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)200億美元[2]。

跌倒是老年人傷殘和死亡的最重要原因之一。約5%～15%的跌倒造成軟組織損傷、骨折和脫臼以及腦部損傷等嚴(yán)重?fù)p傷，并可能進(jìn)而導(dǎo)致其他嚴(yán)重后果，如髖部骨折，使患者喪失獨(dú)立生活能力，甚至引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡[3]。跌倒在我國(guó)人群意外傷害死因中排第4位，而在65歲以上老年人中則位居首位[4]。美國(guó)老年人意外死亡中有約2/3是跌倒引起的，75歲以上老年人意外死亡中，跌倒則占70%以上，80歲以上老年人跌倒引起的死亡位居所有死因的前3位。除了身體傷害和直接費(fèi)用以外，還使老年人對(duì)跌倒產(chǎn)生恐懼心理而主動(dòng)限制自己的活動(dòng)，使自信心以及生活自理能力下降而導(dǎo)致功能狀態(tài)的進(jìn)一步衰退，形成惡性循環(huán)，使發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性增加[5]。

2 老年人跌倒的危險(xiǎn)因素

國(guó)外大量研究認(rèn)為，老年人跌倒作為一種社會(huì)流行病，是生理、病理、心理和環(huán)境等因素綜合作用的結(jié)果。主要的危險(xiǎn)因素包括年齡與性別、下肢肌力減退[6-7]、平衡功能障礙和步態(tài)異常[8]、視力和聽力等感覺減退和認(rèn)知功能異常[9]等。另外如體位性低血壓[10]、心血管疾病、多種藥物聯(lián)合使用也與跌倒的發(fā)生有關(guān)。

除自身因素以外，老年人所生活的環(huán)境實(shí)際上是老年人跌倒的首位原因，約有30%～50%的跌倒是由環(huán)境因素所致[11]。大部分中國(guó)人居住的環(huán)境比較擁擠，老年人不得不進(jìn)行較多戶外活動(dòng)，使得戶外跌倒比例高達(dá)約60%，明顯高于西方國(guó)家的40%[12]。

引起跌倒的第2大原因(約占10%～25%)是老年人比較常見的肌力減退和步行功能異常。65歲以上老年人20%～40%運(yùn)動(dòng)功能受到異常步態(tài)影響，其中約半數(shù)存在嚴(yán)重的功能障礙。對(duì)75歲以上老年人進(jìn)行大型隨訪研究發(fā)現(xiàn)，其中10%需要使用輔助設(shè)施才能在室內(nèi)房間之間走動(dòng)，20%不能獨(dú)立上下一段樓梯，還有40%最長(zhǎng)行走距離不超過(guò)0.5英里(1英里=1.609 km)。

頭暈和眩暈是老年人跌倒的第3大原因。頭暈或眩暈是老年人非常常見的非特異性癥狀，可以由許多不同的老年常見病，如心血管疾病、焦慮或抑郁、過(guò)度換氣、體位性反應(yīng)以及某些藥物的副作用引起。如體位性低血壓可以發(fā)生于10%～30%其他身體狀況良好的老年人，站立位與臥位血壓相差20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上有助于診斷。但臨床上發(fā)現(xiàn)，并非所有存在體位性低血壓的老年人都會(huì)跌倒，也從另一個(gè)角度說(shuō)明老年人跌倒是多個(gè)因素綜合作用的結(jié)果。

3 肌力減退與平衡及步態(tài)異常

綜合多項(xiàng)大型前瞻性和回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，引起老年人跌倒最重要的危險(xiǎn)因素和直接因素是肌力減退與平衡及步態(tài)異常[1]。病例對(duì)照研究顯示，腿部肌力減退是跌倒最強(qiáng)烈的危險(xiǎn)因素，使跌倒發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative Risk,RR)增加到4.4。對(duì)腿部肌力與跌倒之間關(guān)系的前瞻性研究進(jìn)行薈萃分析顯示，腿部肌力減退使跌倒的RR增加到1.76、反復(fù)跌倒的RR增加到3.06[13]。正常老年人的肌力通常比年輕人要低約20%～40%，研究還發(fā)現(xiàn)，57%的社區(qū)居住老年人存在可檢測(cè)到的肌力減退，超過(guò)80%接受長(zhǎng)期護(hù)理的老年人存在明顯的肌力減退[14]。

美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心報(bào)告認(rèn)為，至少30%的65歲及以上社區(qū)內(nèi)居住的老年人難以完成城市內(nèi)相當(dāng)于3個(gè)街區(qū)距離的步行，或者不能順利地上下多級(jí)樓梯，約20%老年人使用助行器[15]；65歲以上老年人中，約20%～50%存在各種類型的平衡及步態(tài)問題[14]；約25%70～74歲和接近60%80～84歲的老年人存在步行困難和步態(tài)異常[16]。長(zhǎng)期生活在護(hù)理院的老年人中則有3/4只能在輔助下行走，其中部分完全不能行走[14]。平衡及步態(tài)異常使跌倒的發(fā)生率增加到3倍，使用步行輔助具的人跌倒發(fā)生率增加到3.6倍[14]。

由于缺乏老年人正常步態(tài)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使得判定步態(tài)是否異常存在相當(dāng)困難。一般來(lái)說(shuō)，70歲以上健康老年人正常平地步行速度和步幅比20歲年輕人平均減少10%～20%[17]。老年人其他常見的步態(tài)改變包括步寬增加、雙支撐相延長(zhǎng)、軀干前傾和下肢主動(dòng)加速蹬離時(shí)較小的蹬力等。臨床上曾經(jīng)用“老年性步態(tài)”來(lái)描述無(wú)明確病理基礎(chǔ)老年人行走時(shí)緩慢、步寬增加、蹣跚和謹(jǐn)慎行走的特征性步態(tài)。隨著評(píng)價(jià)手段的改善，已經(jīng)能夠明確絕大多數(shù)步態(tài)異常的病理基礎(chǔ)，從而臨床上更傾向于使用更加明確的描述性診斷，以確定更具針對(duì)性的治療方案。越來(lái)越多研究者認(rèn)為，所謂的老年性步態(tài)是某些亞臨床疾病的早期臨床表現(xiàn)，比如心血管疾病、癡呆甚至死亡[14,18]。

3.1 平衡及步態(tài)異常的原因 研究發(fā)現(xiàn)，老年人中75%平衡及步態(tài)異常是多因素綜合作用的結(jié)果。許多疾病，如情感障礙和心理疾病、心血管疾病、感染和代謝性疾病、骨骼肌肉疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及感覺異常等都可以由于引起疼痛、呼吸困難、平衡能力減退、肌力減退、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限、姿勢(shì)控制不良、感覺減退、疲勞、認(rèn)知能力減退以及對(duì)周圍環(huán)境的判斷能力減退而增加跌倒的危險(xiǎn)。自覺存在步行困難的老年人中，37%由骨關(guān)節(jié)炎、9%由體位性低血壓所引起[19]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，88歲以上社區(qū)居住的老年人中，32%的步態(tài)異常是由于關(guān)節(jié)疼痛引起，其他原因還包括腦卒中后遺癥、視力障礙以及頸背部疼痛等[20]。由神經(jīng)科門診檢查和評(píng)估的步態(tài)異?；颊咧?，常見原因包括頸椎病、感覺異常(視覺、前庭感覺以及本體感覺的異常等)、反復(fù)發(fā)作腦卒中、正常顱壓性腦積水、帕金森綜合征和小腦疾病等[21]。

3.2 平衡及步態(tài)異常的評(píng)估 由于平衡及步態(tài)異常是導(dǎo)致老年人跌倒最重要的原因，同時(shí)也是老年人跌倒危險(xiǎn)程度的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，因而必須對(duì)存在跌倒危險(xiǎn)因素或因?yàn)榈咕驮\的老年人進(jìn)行比較詳細(xì)的平衡功能和步態(tài)異常的評(píng)估[22]。平衡功能和步態(tài)的目測(cè)檢查常常從患者步入檢查室的瞬間開始，通過(guò)簡(jiǎn)單的目測(cè)方法，可以對(duì)患者站立和行走時(shí)的身體姿勢(shì)、邁步是否存在困難、穩(wěn)定性、步行速度、兩側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性和流暢性，以及是否需要使用輔助具等有初步了解。如果平地上的正常行走未發(fā)現(xiàn)異常，可以在保證安全的前提下適當(dāng)增加行走的難度以誘發(fā)某些異常的出現(xiàn)，比如踮足或用足跟行走等[8]。

臨床上也可以選用一些專門量表對(duì)老年人的平衡及步態(tài)功能進(jìn)行評(píng)估，較常用的有計(jì)時(shí)站立-行走測(cè)試(Timed Up and Go test,TUG)、功能性伸展測(cè)試(Functional Reach Test,FRT)、Berg平衡量表、活動(dòng)步態(tài)指數(shù)(Dynamic Gait Index,DGI)和功能性步態(tài)評(píng)定(Functional Gait Assessment,FGA)等。臨床上可以根據(jù)測(cè)試條件選用恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法。

TUG僅要求患者從一把適當(dāng)高度的椅子起立、向前方行走3m后轉(zhuǎn)身并返回椅子坐下，用計(jì)時(shí)器計(jì)算患者從臀部離開椅子到回到椅子的時(shí)間即為測(cè)試結(jié)果；允許患者使用必要的步行輔助器。一般認(rèn)為少于10 s為正常，超過(guò)14 s以上則為異常并且跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高；如測(cè)試結(jié)果超過(guò)20 s說(shuō)明患者存在嚴(yán)重的平衡及行走功能障礙[23]。研究表明，TUG是一項(xiàng)用于甄別容易發(fā)生跌倒老年人的具有較高靈敏度和特異性并且簡(jiǎn)便易行的臨床測(cè)試[24]。如TUG測(cè)試結(jié)果異常，應(yīng)在物理治療師等的幫助下進(jìn)行更有針對(duì)性的檢測(cè)。

FRT也是一項(xiàng)具有較高信度和效度，且簡(jiǎn)便易行的靜態(tài)平衡及姿勢(shì)控制能力評(píng)定工具。受試者直立位(雙腳齊肩寬)、肩前屈90°時(shí)手臂前伸的最大距離為測(cè)試結(jié)果，小于7英寸(1英寸=2.54 cm)說(shuō)明患者移動(dòng)功能受限并且受試者具有相當(dāng)高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[25]。

DGI用于評(píng)估受試者調(diào)整步態(tài)變化的能力。測(cè)試受試者8種不同的步態(tài)，根據(jù)受試者表現(xiàn)，每種步態(tài)得分為0～3分，分別代表差到優(yōu)秀4個(gè)等級(jí)。測(cè)試總分為24分，得分越高，平衡功能和步態(tài)調(diào)整能力越好，＜18分提示跌倒的危險(xiǎn)性增高。

在DGI基礎(chǔ)上發(fā)展的FGA測(cè)試10種不同的步態(tài)，同樣根據(jù)表現(xiàn)給予0～3分得分，總分為30分[26]。

4 跌倒的綜合預(yù)防措施及運(yùn)動(dòng)治療

根據(jù)綜合、全面的評(píng)估結(jié)果采用有針對(duì)性的治療措施可以使跌倒的發(fā)生減少30%～40%以上[27]。由于平衡和步態(tài)能力的評(píng)定缺乏統(tǒng)一的正常標(biāo)準(zhǔn)，使得目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持各種治療改善平衡及步態(tài)功能的效果。如前所述，老年人平衡及步態(tài)功能異常是多種因素綜合影響的結(jié)果，因此也需采用多種治療手段、內(nèi)容和措施以恢復(fù)、保持或者改善平衡和行走功能[28]。

由于部分老年人的平衡及步態(tài)異常是由所罹患的各種慢性疾病導(dǎo)致的，因此針對(duì)這些疾病的治療措施都能在一定程度上改善平衡功能和步態(tài)。如繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎、體位性低血壓、帕金森病、維生素B12缺乏、甲狀腺功能減退、心律失?；蛞钟舻鹊钠胶饧安綉B(tài)異常可能通過(guò)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煹玫礁纳芠29-30]。手術(shù)治療對(duì)由頸椎病、腰椎管狹窄、正常顱壓性腦積水以及髖、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起的步態(tài)異常也有一定效果。其他措施如使用視力矯正、助聽器，減少聯(lián)合用藥的數(shù)量和品種或者停用具有引起步態(tài)異常副作用的藥物等也有一定效果。此外，跌倒預(yù)防方案還應(yīng)包括家庭環(huán)境的評(píng)估以及相應(yīng)的改造措施[29,31]。

肌力減退和平衡及步態(tài)功能異常在老年人跌倒中有重要影響，因此以運(yùn)動(dòng)療法為主的治療通過(guò)增強(qiáng)肌力、改善平衡能力、柔韌性和耐力等途徑改善患者的平衡及步態(tài)能力，起到減少和預(yù)防跌倒發(fā)生的作用。文獻(xiàn)綜述表明，包含兩項(xiàng)及以上的運(yùn)動(dòng)治療方案可以顯著減少老年人發(fā)生跌倒的比率和人數(shù)[32]。步行訓(xùn)練、功能性活動(dòng)練習(xí)、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練以及綜合性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善平衡功能的效果也已經(jīng)得到證明[33]。因此，康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，尤其是物理治療師應(yīng)該在老年人預(yù)防跌倒的運(yùn)動(dòng)治療方案中發(fā)揮重要的作用。治療師在全面評(píng)估患者肌力、認(rèn)知狀態(tài)、平衡及步行功能及整體健康狀況的基礎(chǔ)上制定和實(shí)施個(gè)體化、循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)治療方案；結(jié)合使用物理治療與作業(yè)治療，以使患者得到恢復(fù)并且預(yù)防跌倒再發(fā)生[34]。

4.1 跌倒的綜合治療與預(yù)防措施 絕大部分跌倒預(yù)防措施的臨床研究將運(yùn)動(dòng)治療作為主要治療措施。有研究采用不同運(yùn)動(dòng)方式作為惟一的治療措施(單純運(yùn)動(dòng)治療)，有的則僅作為綜合治療的內(nèi)容之一：將運(yùn)動(dòng)治療作為標(biāo)準(zhǔn)方案統(tǒng)一應(yīng)用于所有研究對(duì)象或根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果特異性地選用不同的治療措施組合[35]。該薈萃分析將運(yùn)動(dòng)治療分為6大類：步態(tài)、平衡及功能性活動(dòng)練習(xí)，力量/抗阻訓(xùn)練，柔韌性練習(xí)，太極拳，一般身體活動(dòng)性練習(xí)，耐力訓(xùn)練。結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)組老年人跌倒的RR為對(duì)照組的0.78 (95%CI:0.71～0.86)，無(wú)論高危人群還是低危人群，各種運(yùn)動(dòng)治療可取得相似效果。

Day等人比較了3種方案對(duì)跌倒預(yù)防的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組跌倒發(fā)生的RR均顯著降低：運(yùn)動(dòng)+家庭環(huán)境安全評(píng)估和改造RR=0.76，運(yùn)動(dòng)+視力評(píng)估RR=0.73，運(yùn)動(dòng)+家庭環(huán)境安全評(píng)估和改造+視力評(píng)估RR=0.67[36]。Wilder也證明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練+家庭環(huán)境安全評(píng)估和改造比僅進(jìn)行家庭環(huán)境評(píng)估和改造或?qū)φ战M進(jìn)一步降低老年人跌倒的發(fā)生。對(duì)15項(xiàng)總共涉及8141位受試者的薈萃分析顯示，采取綜合治療后，跌倒發(fā)生的RR降低為0.75[35]。

4.2 太極拳在跌倒預(yù)防中的作用 太極拳是由一系列緩慢、有控制和具有明確節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)組成，同時(shí)強(qiáng)調(diào)軀干旋轉(zhuǎn)、重心轉(zhuǎn)移以及上下肢體的良好協(xié)調(diào)和配合。眾多研究已經(jīng)表明，太極拳在改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、心血管功能、肌力和平衡能力方面具有明顯的作用。近些年很多西方學(xué)者提出太極拳預(yù)防跌倒作用機(jī)制如下[37-38]。

4.2.1 增強(qiáng)肌力 從運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，太極拳是一種結(jié)合了下肢開鏈和閉鏈運(yùn)動(dòng)的綜合性運(yùn)動(dòng)。閉鏈運(yùn)動(dòng)由于有助于控制髕骨的向前移位而被認(rèn)為是一種增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌群力量的有效方法之一。有研究證明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用計(jì)算機(jī)輔助的本體感覺促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和閉鏈運(yùn)動(dòng)都有助于提高關(guān)節(jié)位置覺、綜合功能評(píng)估得分、行走速度和肌力；但閉鏈運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)伸膝肌群力量的作用更加明顯[39]。1996年，由Wolfson等完成的隨機(jī)對(duì)照研究中，受試者進(jìn)行3個(gè)月高強(qiáng)度的肌力和平衡功能訓(xùn)練后再進(jìn)行6個(gè)月的太極拳訓(xùn)練，評(píng)估患者的肌力和平衡功能發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組老年人的肌力和平衡功能顯著優(yōu)于對(duì)照組[35]。

4.2.2 改善運(yùn)動(dòng)控制 太極拳能夠加強(qiáng)下肢肌肉協(xié)同并改善運(yùn)動(dòng)控制。Christou等觀察以伸膝肌群最大等長(zhǎng)收縮力量的20%、30%、60%和90%進(jìn)行維持3 s的等長(zhǎng)收縮時(shí)，等長(zhǎng)收縮力量的標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，比較患者在接受20周太極拳訓(xùn)練后的運(yùn)動(dòng)控制，結(jié)果表明太極拳組的標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)比對(duì)照組分別下降12.2%和18.9%[40]。

4.2.3 促進(jìn)本體覺 長(zhǎng)期的太極拳運(yùn)動(dòng)也有助于提高膝關(guān)節(jié)的本體感覺功能。有10年太極拳鍛煉者，本體感覺或膝關(guān)節(jié)角度偏移值是(2.1±1.2)°，低于同齡對(duì)照組(4.0±3.4)°[41]。該作者另一項(xiàng)研究提示，從事太極拳鍛煉的中老年人，膝關(guān)節(jié)本體感覺與正常年輕人無(wú)明顯差異[42]。

總之，老年人跌倒的問題在西方國(guó)家已經(jīng)得到了廣泛關(guān)注，對(duì)跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素、綜合評(píng)估和預(yù)防措施也有深入的研究；國(guó)內(nèi)學(xué)界，尤其是康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對(duì)其重視程度亟待加強(qiáng)。祖國(guó)傳統(tǒng)體育運(yùn)動(dòng)如太極拳對(duì)于改善老年人常見的肌力、運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)以及平衡與步態(tài)問題都有很好的效果，在臨床上可以加以借鑒和應(yīng)用。

[1]Gibson MJ.The prevention of falls in later life.A report of the Kellogg International Work Group on the Prevention of Falls by the Elderly[J].Dan Med Bull,1987,34(Suppl 4):1-24.

[2]Wagner EH,LaCroix AZ,Grothaus L,et al.Preventing disability and falls in older adults:a population-based randomized trial[J].Am J Public Health,1994,84(11):1800-1806.

[3]King MB,Tinetti ME.A multifactorial approach to reducing injurious falls[J].Clin Geriatr Med,1996,12(4):745-759.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2003年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:215-249.

[5]Rawsky E,Digby K.Fall risk in the elderly[J].Plast Surg Nurs,2000,20(3):161-165,188.

[6]Wickham C,Cooper C,Margetts BM,et al.Muscle strength,activity,housing and the risk of falls in elderly people[J].Age Ageing,1989,18(1):47-51.

[7]Wyszomierski SA,Chambers AJ,Cham R.Knee strength capabilities and slip severity[J].J Appl Biomech,2009,25(2):140-148.

[8]Salzman B.Gait and balance disorders in older adults[J].Am Fam Physician,2010,82(1):61-68.

[9]Steinman BA,Pynoos J,Nguyen AQ,et al.Fall risk in older adults:roles of self-rated vision,home modifications,and limb function[J].JAging Health,2009,21(5):655-676.

[10]Kwok T,Liddle J,Hastie IR.Postural hypotension and falls[J].Postgrad Med J,1995,71(835):278-280.

[11]Rubenstein LZ.Falls in older people:epidemiology,risk factors and strategies for prevention[J].Age Ageing,2006,35(Suppl 2):ii37-ii41.

[12]Ho SC,Woo J,Chan SS,et al.Risk factors for falls in the Chinese elderly population[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,1996,51(5):M195-M198.

[13]Moreland JD,Richardson JA,Goldsmith CH,et al.Muscle weakness and falls in older adults:a systematic review and meta-analysis[J].JAm Geriatr Soc,2004,52(7):1121-1129.

[14]Rubenstein LZ,Josephson KR.Falls and their prevention in elderly people:what does the evidence show?[J].Med Clin NorthAm,2006,90(5):807-824.

[15]Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Prevalence and most common causes of disability among adults-United States,2005[J].Morb Mortal Wkly Rep,2009,58(16):421-426.

[16]Verghese J,LeValley A,Hall CB,et al.Epidemiology of gait disorders in community-residing older adults[J].J Am Geriatr Soc,2006,54(2):255-261.

[17]Winter DA,Patla AE,Frank JS,et al.Biomechanical walking pattern changes in the fit and healthy elderly[J].Phys Ther,1990,70(6):340-347.

[18]Bloem BR,Gussekloo J,Lagaay AM,et al.Idiopathic senile gait disorders are signs of subclinical disease[J].J Am Geriatr Soc,2000,48(9):1098-1101.

[19]Hough JC,McHenry MP,Kammer LM.Gait disorders in the elderly[J].Am Fam Physician,1987,35(6):191-196.

[20]Bloem BR,Haan J,Lagaay AM,et al.Investigation of gait in elderly subjects over 88 years of age[J].J Geriatr Psychiatry Neurol,1992,5(2):78-84.

[21]Sudarsky L.Gait disorders:prevalence,morbidity,and etiology[J].Adv Neurol,2001,87:111-117.

[22]Rubenstein LZ,Powers CM,MacLean CH.Quality indicators for the management and prevention of falls and mobility problems in vulnerable elders[J].Ann Intern Med,2001,135(8 Pt 2):686-693.

[23]Podsiadlo D,Richardson S.The timed"Up&Go":a test of basic functional mobility for frail elderly persons[J].J Am Geriatr Soc,1991,39(2):142-148.

[24]Shumway-Cook A,Brauer S,Woollacott M.Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed Up&Go Test[J].Phys Ther,2000,80(9):896-903.

[25]Duncan PW,Studenski S,Chandler J,et al.Functional reach:predictive validity in a sample of elderly male veterans[J].J Gerontol,1992,47(3):M93-M98.

[26]Wrisley DM,Kumar NA.Functional gait assessment:concurrent,discriminative,and predictive validity in community-dwelling older adults[J].Phys Ther,2010,90(5):761-773.

[27]Chang JT,Morton SC,Rubenstein LZ,et al.Interventions for the prevention of falls in older adults:systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials[J].BMJ,2004,328(7441):680.

[28]Hausdorff JM,Nelson ME,Kaliton D,et al.Etiology and modification of gait instability in older adults:a randomized controlled trial of exercise[J].J Appl Physiol,2001,90(6):2117-2129.

[29]American Geriatrics Society,British Geriatric Society.Clinical practice guideline:prevention of falls in older persons [OL]. http://www.medcats.com/FALLS/frameset.htm.(2011-06-30)

[30]Alexander NB,Goldberg A.Gait disorders:search for multiple causes[J].Cleve Clin J Med,2005,72(7):586,589-590,592-594.

[31]Campbell AJ,Robertson MC,La Grow SJ,et al.Randomised controlled trial of prevention of falls in people aged＞or=75 with severe visual impairment:the VIP trial[J].BMJ,2005,331(7520):817.

[32]Gillespie LD,Gillespie WJ,Robertson MC,et al.Interventions for preventing falls in older people living in the community[J].Cochrane Database Syst Rev,2009,(2):CD007146.

[33]Howe TE,Rochester L,Neil F,et al.Exercise for improving balance in older people[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,(4):CD004963.

[34]Lampiasi N,Jacobs M.The role of physical and occupational therapies in fall prevention and management in the home setting[J].Care Manag J,2011,11(2):122-127.

[35]Wolfson L,Whipple R,Derby C,et al.Balance and strength training in older adults:intervention gains and Tai Chi maintenance[J].JAm Geriatr Soc,1996,44(5):498-506.

[36]Day L,Fildes B,Gordon I,et al.Randomised factorial trial of falls prevention among older people living in their own homes[J].BMJ,2002,325(7356):128.

[37]Wolf SL,Sattin RW,Kutner M,et al.Intense Tai Chi exercise training and fall occurrences in older,transitionally frail adults:a randomized,controlled trial[J].J Am Geriatr Soc,2003,51(12):1693-1701.

[38]Li F,Harmer P,Fisher KJ,et al.Tai Chi and fall reductions in older adults:a randomized controlled trial[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2005,60(2):187-194.

[39]Lin DH,Lin YF,Chai HM,et al.Comparison of proprioceptive functions between computerized proprioception facilitation exercise and closed kinetic chain exercise in patients with knee osteoarthritis[J].Clin Rheumatol,2007,26(4):520-528.

[40]Christou EA,Yang Y,Rosengren KS.Taiji training improves knee extensor strength and force control in older adults[J].J GerontolABiol Sci Med Sci,2003,58(8):763-766.

[41]Tsang WW,Hui-Chan CW.Effects of Tai Chi on joint proprioception and stability limits in elderly subjects[J].Med Sci Sports Exerc,2003,35(12):1962-1971.

[42]Tsang WW,Hui-Chan CW.Effects of exercise on joint sense and balance in elderly men:Tai Chi versus golf[J].Med Sci Sports Exerc,2004,36(4):658-667.