消除老年人的夢(mèng)魘：跌倒

戴尅戎，安丙辰

跌倒是平衡喪失所導(dǎo)致的突然意外摔跌，可發(fā)生于任何年齡段，但老年人發(fā)生率較高、危害性較大。老年人跌倒會(huì)導(dǎo)致一定的死亡率和較高的病殘率，不僅給老年人的生活帶來(lái)巨大影響，而且消耗大量的醫(yī)療和社會(huì)資源，是世界各國(guó)都不得不面對(duì)的巨大挑戰(zhàn)。

跌倒是導(dǎo)致老年人損傷的最常見(jiàn)原因。據(jù)報(bào)道，美國(guó)28%～35%的社區(qū)老年居民和30%～50%養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人每年至少發(fā)生1次跌倒[1]。20%～30%的跌倒會(huì)導(dǎo)致顱腦、軟組織和大關(guān)節(jié)損傷，以及四肢和脊柱骨折[1-4]。由于老年人常并發(fā)骨質(zhì)疏松，80～84歲的老年人跌倒后，髖部骨折發(fā)生率是60～64歲老年人的2倍[4]。

老年人髖部骨折后1年內(nèi)的病死率可達(dá)20%以上，原因多是長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肺部感染或壓瘡等并發(fā)癥[1-4]。根據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，跌倒是65歲以上老年人意外死亡的最主要原因，因跌倒損傷而住院的老年人，其病死率可達(dá)非跌倒損傷的5倍[3]。

2007年衛(wèi)生部公布的《中國(guó)傷害預(yù)防報(bào)告》顯示，我國(guó)老年人跌倒發(fā)生率及危害與美國(guó)基本相當(dāng)，每年至少有2500萬(wàn)60歲以上老年人發(fā)生跌倒損傷。2005年全國(guó)人口普查顯示，我國(guó)目前有13億人口，65歲及以上有1億多，伴隨老齡人口的增加，跌倒所導(dǎo)致的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失將會(huì)越來(lái)越高。

由于老年人跌倒的危害性，各國(guó)政府不得不重視跌倒的預(yù)防。世界衛(wèi)生組織制定了跌倒的預(yù)防策略[1]。在美國(guó)績(jī)效科學(xué)研究中心(Center for Performance Sciences,CPS)編制的用于評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的臨床指標(biāo)體系中，跌倒的發(fā)生率及其傷害程度都是重要的測(cè)評(píng)指標(biāo)[5]。

平衡功能是指維持身體直立姿勢(shì)的能力，有賴于中樞神經(jīng)控制下的感覺(jué)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的共同參與、相互作用及協(xié)作，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都會(huì)導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。

感覺(jué)系統(tǒng)不僅包括包含本體感覺(jué)和皮膚感覺(jué)的軀體感覺(jué)系統(tǒng)，還包括視覺(jué)和前庭系統(tǒng)。軀體感覺(jué)，尤其是本體感覺(jué)功能隨年齡增大而減弱，因此視覺(jué)是維持老年人平衡功能的關(guān)鍵因素。戴尅戎研究表明，在明亮環(huán)境作睜眼單肢站立時(shí)，老年人和青年人的平衡能力并沒(méi)有明顯的差異，而閉眼單肢站立時(shí)，老年人的平衡能力顯著差于青年人，這提示視力減弱和環(huán)境黑暗是老年人喪失平衡能力的重要因素[6]。只有當(dāng)軀體感覺(jué)和視覺(jué)信息輸入被阻斷或輸入不準(zhǔn)確而發(fā)生信息沖突時(shí)，前庭感覺(jué)輸入才會(huì)在平衡維持中變得至關(guān)重要。許多研究者試圖通過(guò)訓(xùn)練改善本體感覺(jué)的輸入，但目前尚無(wú)確切的結(jié)論。最近也有一些有關(guān)提高周圍皮膚感覺(jué)輸入的研究，但迄今作用有限。因此，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，在感覺(jué)輸入部分首先要重視視覺(jué)輸入問(wèn)題。如果老年人有影響視力的疾病，如白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜疾病等，應(yīng)及時(shí)治療。另外，可以通過(guò)改善生活和居住環(huán)境的照明提高視覺(jué)輸入質(zhì)量，改善平衡能力，預(yù)防跌倒。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)負(fù)責(zé)處理感覺(jué)系統(tǒng)收集的信息，判斷身體重心的位置、支撐面的性狀等，經(jīng)綜合分析，并根據(jù)個(gè)體的意愿，形成模式化的運(yùn)動(dòng)指令，使運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的不同部位協(xié)調(diào)工作，保持身體的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)平衡。因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的傷病，如老年癡呆、帕金森病、腦卒中、椎基底動(dòng)脈供血不足、體位性低血壓等，均會(huì)影響老年人的平衡功能。許多研究表明，并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性或功能性病變、感知或認(rèn)知功能障礙等影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能疾病的患者，跌倒發(fā)生率明顯增高。因此，老年人在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神疾病的康復(fù)過(guò)程中必須進(jìn)行平衡功能測(cè)試和訓(xùn)練，待平衡功能得到改善后，再逐步恢復(fù)正常行動(dòng)，以防跌倒。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的協(xié)同活動(dòng)也是維持平衡的重要因素。在中樞神經(jīng)的協(xié)調(diào)下，具有不同功能的肌群同時(shí)或交替收縮或(和)放松，牽引肢體和軀干維持平衡。研究顯示，從25歲開(kāi)始，肌力以每10年4%的速度遞減；而50歲以后，則以每10年10%的速度遞減。因此80歲時(shí)，四肢及背部肌力將減退到30歲時(shí)的60%，老年人出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，進(jìn)而發(fā)生跌倒。身高、體重等因素均可以影響肌肉收縮時(shí)的力矩，從而影響老年人的平衡功能。因此，預(yù)防跌倒要保證運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能的完整性，如果存在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傷病，如骨折、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、軟組織損傷等，將使患者的平衡功能受到影響。

在評(píng)估老年人的平衡功能時(shí)，還要注意其用藥情況。老年人常伴有糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病等，需要應(yīng)用多種藥物，某些藥物可能會(huì)影響患者的平衡功能。另外，中樞性藥物可能有致幻、鎮(zhèn)靜、催眠等副作用；肌松類藥物可影響肌力、肌張力和反應(yīng)速度，影響正常運(yùn)動(dòng)模式等。這些因素都應(yīng)當(dāng)特別注意。

目前將跌倒的原因主要?dú)w為3大類，其中老年人體質(zhì)因素占45%，周圍環(huán)境問(wèn)題占39%，原因不明者占16%[7]。因此，有效的干預(yù)措施主要包括：平衡和步態(tài)訓(xùn)練、改善視覺(jué)輸入、改善環(huán)境、合理調(diào)整用藥、健康教育、重視足部和鞋的問(wèn)題及輔具的應(yīng)用等。在跌倒的預(yù)防中尤其要重視有跌倒史的老年人。同時(shí)還要注意由于跌倒所導(dǎo)致的精神障礙。

由于運(yùn)動(dòng)療法能夠增強(qiáng)肌肉力量、柔韌性和協(xié)調(diào)性，使步態(tài)穩(wěn)定，提高反應(yīng)的靈敏性、改善平衡能力，減少跌倒的概率，因此受到廣泛重視。運(yùn)動(dòng)療法還可以改善感覺(jué)輸入，重新整合中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的控制，因此在跌倒干預(yù)中被認(rèn)為是最有效的措施之一。國(guó)外已有研究發(fā)現(xiàn)個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)療法優(yōu)于統(tǒng)一方案。但集體太極拳訓(xùn)練是一個(gè)例外，其效果并不遜色于個(gè)體化訓(xùn)練，因此在國(guó)內(nèi)外受到大量的關(guān)注[2]。目前對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的具體訓(xùn)練方法、量的控制以及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)葐?wèn)題還需要進(jìn)行深入研究。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傷病康復(fù)過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)模式重建，要首先治療骨折、肌肉及韌帶損傷，控制炎癥，并維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力，然后通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法，重建新的位置和運(yùn)動(dòng)輸入路徑，改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的控制，形成新的運(yùn)動(dòng)模式，以適應(yīng)改變了的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅影響本體感覺(jué)的輸入，而且關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)模式也發(fā)生變化。需要通過(guò)訓(xùn)練，重新建立新的運(yùn)動(dòng)模式，才能保證靜態(tài)和運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的平衡，預(yù)防跌倒。

環(huán)境因素不僅包括老年人生活和活動(dòng)場(chǎng)所的情況，還包括患者的穿著及輔具等因素。生活和活動(dòng)場(chǎng)所過(guò)于狹窄、凌亂、有障礙物，地面高低不平、過(guò)于柔軟、太滑，燈光過(guò)強(qiáng)或過(guò)暗等因素均可增加老年人跌倒的發(fā)生率。穿著也應(yīng)當(dāng)注意，鞋子不合腳、衣褲過(guò)長(zhǎng)等均易引起跌倒。在改善環(huán)境因素時(shí)，不宜經(jīng)常變換物品的擺放位置，以免老年人由于不熟悉環(huán)境而跌倒。

跌倒雖然可怕，但如果不發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，其危害也就有限。如果我們能夠采取一些措施，在老年人跌倒時(shí)提供及時(shí)的保護(hù)，避免損傷，可以說(shuō)是跌倒的補(bǔ)救措施。最近一些研究者正在開(kāi)發(fā)一種褲子，在髖關(guān)節(jié)周圍加厚，可以在跌倒時(shí)起到緩沖作用，預(yù)防髖關(guān)節(jié)周圍骨折的發(fā)生[8]。

骨質(zhì)疏松雖然不會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，但卻是跌倒發(fā)生骨折的重要危險(xiǎn)因素[4]。通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法、藥物、日光浴等綜合措施，延緩老年人骨質(zhì)的退變和骨量的丟失，將會(huì)降低骨折的發(fā)生率。而且，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者適當(dāng)補(bǔ)充鈣、維生素D3[9-12]及鍛煉對(duì)于預(yù)防跌倒也是有效的。另外，Khalil等研究表明，血鉛水平增高將增加跌倒發(fā)生率[13]，可能是因?yàn)殂U可影響肌肉力量、平衡、感覺(jué)功能等。這些因素都要在跌倒的干預(yù)過(guò)程中考慮到。

跌倒原因錯(cuò)綜復(fù)雜，因此其預(yù)防需要多部門協(xié)調(diào)合作。世界衛(wèi)生組織建議，在政府部門的領(lǐng)導(dǎo)下，制定相關(guān)政策，協(xié)調(diào)各方，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)以有效地預(yù)防跌倒的發(fā)生[1]。在這個(gè)體系中，政府部門負(fù)責(zé)制定政策、領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各部門，科研和醫(yī)療單位需要探索切實(shí)可行的預(yù)防方法，社區(qū)組織、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療單位等執(zhí)行預(yù)防措施。健康教育是這個(gè)組織結(jié)構(gòu)中協(xié)調(diào)各方的基礎(chǔ)，十分重要。教育的對(duì)象不僅包括老年人，還要包括工作人員和社區(qū)設(shè)施設(shè)計(jì)、建設(shè)人員。目前許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)制定了一些預(yù)防跌倒的政策，并出臺(tái)了一些相關(guān)的行政法規(guī)，設(shè)立了專項(xiàng)基金，并收到了良好效果[1]。

社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是預(yù)防跌倒的最重要舞臺(tái)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的跌倒預(yù)防已經(jīng)形成了一些規(guī)范化的制度，如果能進(jìn)一步在社區(qū)中廣泛開(kāi)展跌倒預(yù)防的工作，將會(huì)大大減少跌倒的發(fā)生率。研究切實(shí)可行、經(jīng)濟(jì)有效、依從性高的預(yù)防措施和實(shí)施方案，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，調(diào)動(dòng)政府、醫(yī)務(wù)工作者、社區(qū)工作者和社區(qū)老年居民的積極性，建立適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)跌倒預(yù)防策略，將會(huì)使我國(guó)的跌倒預(yù)防工作取得長(zhǎng)足的進(jìn)步。

導(dǎo)致平衡功能障礙的因素多種多樣，每位老年人的情況也千差萬(wàn)別，在制定干預(yù)措施時(shí)應(yīng)當(dāng)因人而異，因地而異，不可千篇一律，在防治上要做到個(gè)體化。

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