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    《傷寒論》辨證方法探討

    2012-01-25 04:03:32楊運(yùn)高
    關(guān)鍵詞:湯主少陰病證

    楊運(yùn)高

    (南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,廣州 510515)

    筆者曾在《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》撰文[1]探討《傷寒論》辨證特色,得到了同道的鼓勵(lì)。經(jīng)過幾年的進(jìn)一步學(xué)習(xí)、研究,將《傷寒論》辨證方法的心得整理成文,以促進(jìn)《傷寒論》的發(fā)揚(yáng)光大。

    1 六經(jīng)為綱,綱舉目張

    《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱領(lǐng),具體來說就是“六經(jīng)病為綱,湯方證為目”[2]。從六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)來看,它是對(duì)疾病不同階段的綜合性認(rèn)識(shí),包括了機(jī)體正氣的盛衰、內(nèi)外邪氣的強(qiáng)弱、機(jī)體的反應(yīng)程度、病情的轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)以及體現(xiàn)在外表的各種表象的綜合,所以學(xué)習(xí)《傷寒論》的辨證方法,離不開六經(jīng)辨證?!秱摗窞榱?jīng)辨證提供了一個(gè)快捷的方法,這就是六經(jīng)“提綱證”。正如劉渡舟所指出:“《傷寒論》六經(jīng)病證,各有提綱證一條。提綱證是指能夠反映出每一經(jīng)絡(luò)及其相關(guān)臟腑之生理、病理基本特點(diǎn)的證候群,對(duì)于某一經(jīng)的辨證具有比較普遍的意義?!盵3]

    根據(jù)六經(jīng)病的提綱證:第1條:“太陽之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?!北憩F(xiàn)的是體表感受邪氣,經(jīng)氣不利的表證特征。第180條:“陽明之為病,胃家實(shí)是也?!蔽讣覍?shí),指有形或無形之邪充實(shí)于胃腸,具有陽證、實(shí)證的特征。第263條:“少陽之為病,口苦、咽干、目眩也?!笔且詷袡C(jī)不利、膽火上炎、口苦、咽干目眩等一系列證候?yàn)樘卣鞯陌氡戆肜镒C。第273條:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛,若下之,必胸下結(jié)硬?!笔且云馓撊?、脾失健運(yùn)、腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時(shí)腹自痛等一系列的證候?yàn)樘卣鞯睦锾摵C。第281條:“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也。”脈微為陽氣衰微,鼓脈無力;脈細(xì)為陰血不足,脈道不充;但欲寐者,心腎虛衰也。此表明心腎陰陽俱虛,故可確定為少陰病。第326條:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止。”厥陰病為寒熱夾雜或寒熱轉(zhuǎn)化,正氣虛衰,以一系列全身性、寒熱錯(cuò)雜證候?yàn)樘卣鳌km有熱證,但為寒熱錯(cuò)雜,故不可下。

    2 臟腑定位,分清主次

    藏象學(xué)說是中醫(yī)理論的精華,藏象學(xué)說一個(gè)重要的特點(diǎn)是以五臟為中心的、系統(tǒng)的、功能的理論體系。辨證要想準(zhǔn)確,除了辨別陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)外,還必須定位臟腑,分清主次?!秱摗非〉胶锰幍貙⒘?jīng)辨證與臟腑辨證結(jié)合。

    太陽病的實(shí)質(zhì),是疾病過程中人體正氣亢奮,邪氣初襲人體,正氣抗御病邪而形成的一類病證,病變部位主要表現(xiàn)在太陽經(jīng)和所屬的臟腑(以膀胱為主);陽明病的實(shí)質(zhì),是疾病過程中正氣亢奮,邪正劇烈交爭(zhēng)而形成的一類病證,病變部位主要表現(xiàn)在陽明經(jīng)和所屬的臟腑(以胃、大腸為主);少陽病的實(shí)質(zhì),是疾病中正氣亢奮,邪正交爭(zhēng)而正氣已開始虧損所形成的一類病證,病變部位主要表現(xiàn)在少陽經(jīng)和所屬的臟腑(以膽為主);太陰病的實(shí)質(zhì)是疾病過程中,人體正氣初步損傷所形成的一類病證,病變部位主要表現(xiàn)在太陰經(jīng)和所屬的臟腑(以脾為主);少陰病的實(shí)質(zhì)是疾病過程中,人體正氣嚴(yán)重?fù)p傷而形成的一類病證,病變部位主要表現(xiàn)在少陰經(jīng)和所屬的臟腑(以腎、心為主);厥陰病的實(shí)質(zhì)是疾病中人體正氣損傷、體內(nèi)陰陽氣血平衡受到破壞而形成的一類病證,病變部位主要表現(xiàn)在厥陰經(jīng)和所屬的臟腑(以肝為主)。如太陰病是脾陽虛寒濕內(nèi)滯,定位在脾,是局部性虛寒,用理中湯。少陰病是腎陽虛水飲泛溢,定位在腎,是全身性虛寒,用四逆湯和真武湯。筆者曾治療1例腹瀉病人,食欲不振,形體消瘦,大便溏瀉,每日2-3次,用理中湯數(shù)劑不效。仔細(xì)審查,患者還伴有腰部冷酸、神疲乏力、脈沉細(xì)無力。思《傷寒論》159條:“理中者,理中焦,此利在下焦”,改投四逆湯而愈。

    3 主癥辨證

    劉渡舟教授強(qiáng)調(diào):“運(yùn)用經(jīng)方關(guān)鍵在于抓主證。[4]”抓主癥就是要抓住一系列癥狀中最主要的癥狀。如38條:“太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之。服之則厥逆,筋惕肉,此為逆也。”大青龍湯證屬于外寒內(nèi)熱,主癥就是“不汗出(外寒)而煩躁(內(nèi)熱)”。

    96條:“傷寒五六日,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。”這里概括了小柴胡湯四大主癥:往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔。所以101條強(qiáng)調(diào):“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉俱(“一證”指的是小柴胡湯四大主癥之一)?!?/p>

    筆者曾治一女性患者,61歲,因血壓高就診?;颊咝误w肥胖,頭暈,易汗出,脈滑舌紅苔黃膩。時(shí)值盛夏,以清熱利濕疏肝之法為治。服藥1周后復(fù)診,血壓未見下降,自述藥后感覺四肢冰涼(仔細(xì)詢問,原來就有四肢發(fā)涼,本次藥后加重)、腰膝酸軟,診其脈雖滑但尺弱,改用附子理中湯而愈。時(shí)值盛夏,而四肢發(fā)涼可見陽虛無疑。

    4 主脈辨證

    《傷寒論》脈學(xué)內(nèi)容非常豐富,記載有脈象26種,處于《內(nèi)經(jīng)》脈學(xué)與后世脈學(xué)承前啟后的地位。主脈辨證是《傷寒論》辨證的主要內(nèi)容。

    如100條:“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯;不差者,小柴胡湯主之?!边@一條是講少陽兼里虛寒證,用先補(bǔ)后和之法。怎么知道是少陽兼里虛寒證?關(guān)鍵就是脈象。浮取澀表示脾胃虛弱、氣血不足,沉取弦表示邪入少陽。再如37條:“太陽病,十日已去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也。設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯。脈但浮者,與麻黃湯。”61條:“下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?,夜而安靜,不嘔、不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之。”132條:“結(jié)胸證,其脈浮大者,不可下,下之則死。”177條:“傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之?!?01條:“少陰病始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之?!痹谶@些證候的辨證中,脈象均起到了一錘定音的作用。

    5 類證辨證

    由于許多證候具有類似性,所以類證辨證實(shí)質(zhì)就是一個(gè)鑒別診斷的問題。如71條:“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之?!?24條:“太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂,以熱在下焦,少腹當(dāng)硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經(jīng),瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?!?/p>

    上述兩證同屬太陽腑證,但一為太陽蓄水證,一為太陽蓄血證,鑒別的要點(diǎn)在于小便利與不利。小便不利則膀胱氣化失司,五苓散主之;小便自利則邪結(jié)血分,膀胱氣化未受影響,抵當(dāng)湯主之。

    再例如發(fā)熱:太陽病由于邪在表,出現(xiàn)“發(fā)熱惡寒”;陽明病由于熱郁在里而出現(xiàn)“發(fā)熱不惡寒,僅惡熱”;少陽病為邪在半表半里,出現(xiàn)“往來寒熱”;三陰病以但寒不熱為其常,發(fā)熱為其變;太陰病發(fā)熱為太陰太陽合病;少陰病發(fā)熱為太陽與少陰合病之發(fā)熱;厥陰病之發(fā)熱為厥熱勝復(fù),與三陽經(jīng)發(fā)熱自有本質(zhì)不同。

    此外,像五苓散與茯苓甘草湯的口渴與不渴,太陰病與少陰病的自利不渴與自利而渴,五瀉心湯之“痞、嘔吐、大便”等均是類證辨證的著眼點(diǎn)。

    6 試探性辨證

    試探性辨證又稱藥物試探性辨證,是指在疾病性質(zhì)已基本確立而病位或特異性病機(jī)尚未定論的前提下所采用的一種用藥物逐步確診的辨證方法。如原文209條:“陽明病,潮熱、大便微硬者,可與大承氣湯;不硬者,不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與承氣湯,湯入腹中,轉(zhuǎn)矢氣者,此有燥屎者,乃可攻之;若不轉(zhuǎn)矢氣者,勿更與之?!北緱l是在陽明病發(fā)潮熱、大便硬的前提下,燥熱與糟粕互結(jié)的病機(jī)已基本確立,但燥屎的形成與否需進(jìn)一步診斷,故用小承氣湯進(jìn)行治療性診斷。若轉(zhuǎn)矢氣表明腸中燥屎阻結(jié),得藥物作用而濁氣下趨,可用大承氣湯攻下;不轉(zhuǎn)矢氣者,燥屎未成,則不可輕易使用大承氣湯攻下。再如103條:“太陽病,過經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止、心下急、郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈。”本條太陽病日久,傳入少陽,并有少陽與陽明并病之虞,為明確辨證,先與小柴胡湯試探,未效,則說明少陽已與陽明并病,續(xù)與大柴胡湯下之則愈。

    綜上所述,《傷寒論》辨證方法豐富,對(duì)臨床頗有指導(dǎo)意義,值得我們進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和研究。

    [1]楊運(yùn)高.《傷寒論》辨證特色探討.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(6):412-413.

    [2]柯雪帆主編.傷寒論選讀.上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1996.

    [3]王玉英.杏林生涯五十年——記劉渡舟教授.中醫(yī)藥學(xué)刊,1988,(1):40-41.

    [4]劉渡舟.運(yùn)用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1980,(2):17-18.

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