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    針?biāo)幉⒂脤δX卒中后肩手綜合征患者的療效分析

    2012-10-22 02:55:52韓淑凱曹文杰孫志英左永發(fā)馬會軍
    關(guān)鍵詞:針?biāo)?/a>陰陽針刺

    韓淑凱,曹文杰,孫志英,左永發(fā),馬會軍

    (1.河北省望都縣中醫(yī)院,河北 望都 072450;2.河北省望都縣醫(yī)院,河北 望都 072450)

    肩手綜合征(Shoulder-hand Syndrome,SHS)是一種以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、感覺障礙及皮膚顏色改變?yōu)橹饕Y狀的反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙性疾病,是腦卒中后常見的并發(fā)癥,具有病程長、反復(fù)發(fā)作、致殘率高的特點。正常人群中,上肢要完成日常生活中80%以上的活動,生活質(zhì)量很大程度上依靠上肢運動的保證。因此,如何抑制 SHS的病情發(fā)展,防止關(guān)節(jié)及骨質(zhì)破壞,降低致殘率,成為患者能否康復(fù)的關(guān)鍵問題。近年來,筆者從中醫(yī)整體觀念出發(fā),采用中藥合并針刺辨證治療腦卒中后SHS,取得較好臨床療效,結(jié)果報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    觀察病例均為2005年10月~2009年11月望都縣中醫(yī)院針灸科門診及住院治療的170例腦卒中后SHS患者。采用隨機(jī)分組法分為針?biāo)幗M、中藥組、針刺組和對照組4組,其中針?biāo)幗M50例,男29例,女21例;年齡49歲 ~80歲,平均54.7歲 ±2.9歲;其中腦出血22例,腦梗死28例;腦卒中發(fā)病至入組病程為5d~2月,平均25.2d±7.07d。中藥組40例,男 24例,女 16例;年齡 47歲 ~79歲,平均55.7歲±2.2歲;其中腦出血21例,腦梗死19例;腦卒中發(fā)病至入組病程為4d~2月,平均26.3d±8.77d。針刺組40例,男16例,女24例;年齡45歲~80歲,平均56.7歲 ±1.9歲;其中腦出血25例,腦梗死15例;腦卒中發(fā)病至入組病程為3d~2月,平均25.8d±9.04d。對照組40例,男22例,女18例;年齡48歲 ~80歲,平均54.2歲 ±3.1歲;其中腦出血20例,腦梗死20例;腦卒中發(fā)病至入組時間病程為7d~2月,平均27.7d±6.99d。4組病例一般資料比較,差異均無顯著性意義(P >0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》[1]中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果確診。SHS參照有關(guān)文獻(xiàn)[2]標(biāo)準(zhǔn):①肩部疼痛,運動受限;②患者的手腫脹,并且關(guān)節(jié)活動明顯受限,水腫以手的背部最顯著;③患手的顏色發(fā)生變化,呈粉紅色或淡紫色,患手皮溫較健側(cè)高。

    1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的I期SHS患者;受試者自愿并簽署知情同意書;年齡40歲~80歲,病程在2個月內(nèi)。SHSⅡ、Ⅲ期患者;病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定,伴有意識障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者;合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全患者。

    2 治療方法

    2.1 中藥組

    給予自擬補(bǔ)氣化痰通絡(luò)協(xié)定方:黃芪30g,桔梗、僵蠶、白芍、地龍、丹參、炙甘草各10g,茯苓6g,伸筋草、生地黃各20g。臨床加減:血虛者加當(dāng)歸10g、何首烏20g,血瘀甚者加三七10g,兼腎陽不足者加附子6g、肉桂5g,水腫較甚者加薏苡仁20g,疼痛較甚者加細(xì)辛3g、制草烏10g。將上述藥物加水1000ml,浸泡 30min后,用自動煎藥機(jī)煎煮取汁400ml,去渣再濃縮至200ml,每袋100ml,早晚各服1袋。

    2.2 針刺組

    依十二經(jīng)表里關(guān)系,將其分為3組,即手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)、手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)。取穴:每組經(jīng)脈之五腧穴,即井、滎、輸、經(jīng)、合,加刺肩井、肩(、肩貞 3穴。針刺方法:選用華佗牌0.30×46mm針灸針,其中井穴給予點刺放血,其他垂直刺入,施以雀啄捻轉(zhuǎn)手法,行針1min,每次留針30min,每天選用2組,每天治療1次。

    2.3 針?biāo)幗M

    口服中藥同時行針刺療法,方法同以上2組。

    2.4 對照組

    給予康復(fù)療法:①宣教和心理疏導(dǎo)。向患者及家屬講解肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后,同時針對患者不同心理情緒進(jìn)行疏導(dǎo),使其建立康復(fù)信心并積極配合治療;②良肢位擺放。仰臥位時,患肩墊起以防止肩部后縮,肩關(guān)節(jié)外展、外旋,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋后,腕背伸,手指伸展,掌心向上,整個上肢置于枕頭上;健側(cè)臥位時,患肩充分前伸,肘關(guān)節(jié)伸展,前臂旋前,腕關(guān)節(jié)背伸,手指伸展,整個患肢放在胸前枕頭上;患側(cè)臥位時,患肩充分前伸,避免患肩受壓和后縮,患肘伸展,前臂旋后,手指伸展,掌心向上;③關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練。主動和被動活動患肢,重點進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲,腕和手指伸展。主要內(nèi)容為運動療法(PT)和作業(yè)療法(OT),按照被動運動-輔助運動-主動運動的訓(xùn)練規(guī)律進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,每天1~2次,每次45min左右;④短波、超短波治療。短波、超短波治療有消炎、消腫、止痛的作用??蓪㈦姌O于患側(cè)肩部對置,取微熱量,治療時間為20min,每天1次。上述4組均連續(xù)治療3周后評定臨床療效。

    3 指標(biāo)與方法

    3.1 患者臨床癥狀療效評定

    臨床癥狀按國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]中列出的癥狀,結(jié)合臨床中所見主要癥狀觀察并記錄上肢疼痛、腫脹、沉重、麻木、拘攣、乏力等異常癥狀,按嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重,分別計 0、1、2、3 分,于治療前后逐項詢問觀察并記錄積分。

    3.2 日常生活活動能力(ADL)評定

    采用改良 Barthel指數(shù)(MBI)評分量表[4]評估日常生活能力,≤40分為完全或大部分依賴他人;41~60分為部分依賴他人;≥61分為生活自理。

    3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS10.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,等級資料用Ridit檢驗,計數(shù)用卡方檢驗,計量資料用 t檢驗。

    4 標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

    4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

    參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[5]。顯效:關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失,活動功能無明顯受限,手部小肌肉無萎縮;有效:關(guān)節(jié)水腫基本消失,疼痛基本緩解,關(guān)節(jié)活動輕度受限,手部小肌肉萎縮不明顯;無效:患者癥狀、體征無明顯改善、關(guān)節(jié)活動功能明顯受限,肌肉萎縮逐漸加重。

    4.2 4組患者療效比較

    表1顯示,針?biāo)幗M總有效率與中藥組、針刺組、對照組比較,差異均有顯著性意義(P <0.05),針?biāo)幗M療效優(yōu)于其他3組。

    表1 4組患者療效比較

    4.3 4組患者治療前后臨床癥狀評分比較

    表2顯示,治療后4組患者臨床癥狀積分較治療前均有改善,針?biāo)幗M與其他3組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)。

    表2 4組患者治療后癥狀積分變化比較(珋x±s)

    4.4 4組患者治療前后MBI評分比較

    表3顯示,4組治療后評分均比治療前明顯升高(P<0.05),針?biāo)幗MFIM評分升高明顯優(yōu)于其余3組(P<0.05)。

    表3 4組患者治療前后MBI評分比較(珋x±s)

    5 討論

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病屬于“痹證”范疇。早在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》中就有“中風(fēng)之為病,當(dāng)半身不遂,或但臂不遂者,此為痹”的記載,多由于外邪首先侵犯經(jīng)絡(luò),而后傳入臟腑,或情緒內(nèi)傷,引起經(jīng)絡(luò)運行不暢、氣血阻滯、筋脈失養(yǎng)、陰陽失調(diào),常表現(xiàn)為上肢疼痛、腫脹、麻木、拘攣、乏力等癥狀。據(jù)其臨床表現(xiàn),筆者將其病機(jī)辨為氣虛痰凝、脈絡(luò)閉阻、氣血失調(diào)、陰陽失衡。氣虛為發(fā)病之本,從而“不榮則痛”;痰瘀為致病之標(biāo),從而“不通則痛”;絡(luò)阻為復(fù)發(fā)之關(guān)鍵,絡(luò)脈的病機(jī)又有“易滯易瘀”、“易入難出”的特點,故治療宜采用補(bǔ)氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽之法,使“絡(luò)以通為用”。本方以黃芪補(bǔ)氣升陽為君藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品,稱其補(bǔ)而不滯,溫而不燥,甘而不壅?,F(xiàn)代藥理研究表明[6],黃芪能明顯擴(kuò)張外周、冠狀、腦、腸及腎血管,改善微循環(huán),增加毛細(xì)血管抵抗力,防止理化因素所致毛細(xì)血管脆性和通透性的增加,促使炎癥好轉(zhuǎn)。輔以僵蠶、桔梗、地龍行氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)為臣藥,其中僵蠶味咸辛,既能祛風(fēng)止痛,又善行氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽,從而使“絡(luò)以通為用”。配以丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng),白芍平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng),生地黃滋陰補(bǔ)腎,茯苓利水滲濕、健脾安神,以上諸藥共為佐藥,甘草健脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥為使藥,全方共奏補(bǔ)氣化痰、活血通絡(luò)、調(diào)整陰陽之功。

    同時,依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論,手三陽經(jīng)屬腑絡(luò)臟,手三陰經(jīng)屬臟絡(luò)腑,兩者互為表里、陰陽相對。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“善用針者,從陰引陽,從陽引陰”,故筆者以五腧穴為主,選用表里兩經(jīng)并刺法調(diào)虛實、平陰陽,從而使“陰陽相隨,外內(nèi)相貫,如環(huán)無端”。中風(fēng)病位在腦,多由于各種原因使腦竅閉塞,血脈不通,經(jīng)脈失養(yǎng),導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)運動障礙,手三陽經(jīng)皆上行至頭,“經(jīng)脈所過,主治所及”,故刺之有醒腦開竅、激發(fā)經(jīng)氣之功效。另外,患者在上肢手三陰經(jīng)循行部位往往出現(xiàn)條索狀物,“病之于內(nèi),形之于外”,故刺之可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)陰陽。已往研究表明[7],通過針刺可以反射性地興奮大腦皮層,加速血流速度,提高腦細(xì)胞活力,促進(jìn)病灶的吸收,使受損及凋亡細(xì)胞得到復(fù)蘇,加強(qiáng)未受損細(xì)胞的代償能力,同時能夠激活處于抑制狀態(tài)的腦細(xì)胞,從而有利于肢體功能的恢復(fù)。

    通過對170例患者的療效觀察表明,針?biāo)幉⒂脤HS患者臨床療效、治療后臨床癥狀積分及MBI評分均優(yōu)于其他3組。我們認(rèn)為,通過針?biāo)幗Y(jié)合、外治內(nèi)調(diào),可以多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點地整體調(diào)理和辨證施治,從而調(diào)虛實、平陰陽,使機(jī)體恢復(fù)穩(wěn)態(tài)平衡。本法強(qiáng)調(diào)對機(jī)體整體觀的認(rèn)識和全身陰陽平衡的調(diào)節(jié),能顯著調(diào)整和改善人體臟腑氣血功能活動,使之趨于平衡。

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