論針灸治療的選穴思路＊

董寶強(qiáng)，張小卿，黃鳳云，張書劍

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，沈陽 110847)

針灸治病是通過針灸物理刺激引起機(jī)體本身功能的調(diào)節(jié)，提高機(jī)體自我調(diào)節(jié)、自我康復(fù)能力而良性干預(yù)病理過程和狀態(tài)，以實(shí)現(xiàn)疾病的良性轉(zhuǎn)歸。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出“病無常穴，穴無定處，治無固法，針無定具”，并以此提出針灸治療思路。其中選穴是關(guān)鍵的一步，治病時(shí)首先根據(jù)病變區(qū)域的病理變化選穴;中醫(yī)的特點(diǎn)是辨證論治，根據(jù)疾病的病因病機(jī)進(jìn)行辨證選穴，再按患者病情和體質(zhì)不同而出現(xiàn)的伴隨癥狀及體征而選穴，還有按古代與當(dāng)代長期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)來選穴，現(xiàn)將選穴思路分述如下。

1 病位選穴

根據(jù)病變部位選取有效穴位，病位包括本質(zhì)性病位和癥狀表現(xiàn)性病位。疾病發(fā)生的本質(zhì)性病位，與疾病表現(xiàn)的癥狀和體征性病位有密切聯(lián)系。因此病位選穴又分為按經(jīng)絡(luò)循行、肌肉起止點(diǎn)、神經(jīng)分布、循環(huán)輸布區(qū)、骨和關(guān)節(jié)及經(jīng)筋理論選取穴位，現(xiàn)分別說明。

1.1 按經(jīng)絡(luò)循行選穴

按經(jīng)絡(luò)循行選穴是“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”治療規(guī)律的體現(xiàn)，因一經(jīng)脈所屬的經(jīng)穴均可治療該經(jīng)絡(luò)循行部位及其相聯(lián)臟腑的病證。由此可知，只要確定病變部位，就可推出經(jīng)過該病變部位的各條經(jīng)絡(luò)，選取這些經(jīng)絡(luò)的局部、鄰近、遠(yuǎn)端穴位即可治療該部位的病變。按經(jīng)絡(luò)循行選穴是根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行和穴位主治特點(diǎn)來確定的。如面部疾病，除病變局部、鄰近選穴以外，可取手陽明大腸經(jīng)的合谷，體現(xiàn)了《四總穴歌》中的“面口合谷收”，同理可選取足陽明胃經(jīng)的足三里、足厥陰肝經(jīng)的太沖、足少陽膽經(jīng)的陽陵泉、手少陽三焦經(jīng)的外關(guān)以及任脈神闕及其以下的腧穴皆可被選作治療不同面部疾病的遠(yuǎn)端選穴，以上體現(xiàn)出病位相同的“異經(jīng)同治”。再如肩周炎，除病變局部、鄰近選穴以外，可按經(jīng)絡(luò)循行遠(yuǎn)端選穴，可取手太陰肺經(jīng)的列缺、孔最，手陽明大腸經(jīng)的手三里、合谷、曲池、偏歷，手少陽三焦經(jīng)的外關(guān)，手太陽小腸經(jīng)的養(yǎng)老，足少陽膽經(jīng)的陽陵泉等穴。

1.2 按肌肉起止點(diǎn)選穴

按肌肉起止點(diǎn)選穴是指在與疾病相關(guān)的肌組織的起、止點(diǎn)和肌腹部進(jìn)行選點(diǎn)的方法。在肌組織受到主動(dòng)收縮力或被動(dòng)牽拉力時(shí)，其應(yīng)力點(diǎn)主要集中在肌組織的起、止點(diǎn)和肌腹三點(diǎn)處，這三點(diǎn)也正是勞損并引發(fā)關(guān)節(jié)痹痛的重要部位。針灸臨床上常見的痹證，一般病位即是表現(xiàn)位置。因此，在這種情況下，選取穴位要“以痛為輸”，方可獲得良好的療效。但在急性期卻要采取“以痛外治痛”的原則，多選取表現(xiàn)位置以外的另外兩點(diǎn)進(jìn)行治療。如跟腱是由比目魚肌與腓腸肌肌束向下移行而成，止于跟骨結(jié)節(jié)。當(dāng)跟骨處肌腱發(fā)生急性損傷時(shí)，在比目魚肌、腓腸肌起點(diǎn)和肌腹附近選取阿是穴進(jìn)行針刺，能減輕跟腱附著于跟骨處應(yīng)力，從而緩解該處疼痛;慢性勞損選取穴位要“以痛為輸”，如跟腱慢性勞損時(shí)，除在比目魚肌和腓腸肌起點(diǎn)、肌腹選點(diǎn)外，更要在跟骨結(jié)節(jié)附近選取阿是穴進(jìn)行針刺，以緩解跟骨處疼痛。

1.3 按神經(jīng)分布區(qū)選穴

按神經(jīng)分布區(qū)選穴是指在神經(jīng)分布區(qū)選取治療點(diǎn)進(jìn)行針刺治療相關(guān)疾病的選穴方法。如帶狀泡疹多沿肋間神經(jīng)分布區(qū)單側(cè)發(fā)病，肋間神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)紅斑、水皰或丘皰疹，累累如串珠，排列呈帶狀。針對(duì)帶狀泡疹的發(fā)病特征，針灸治療可沿肋間神經(jīng)分布的皮損區(qū)圍刺，亦可沿肋間神經(jīng)走向選取相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的夾脊穴針刺;同理，面神經(jīng)麻痹時(shí)選牽正、翳風(fēng)是因?yàn)槊嫔窠?jīng)分布在此處。

1.4 按循環(huán)輸布區(qū)選穴

按循環(huán)輸布區(qū)選穴是解除肌肉痙攣，從而解除因痙攣對(duì)動(dòng)脈、靜脈卡壓而出現(xiàn)循環(huán)障礙的選點(diǎn)方法。如髂肌沿髂窩向下走行，部分肌纖維編入腰大肌形成髂腰肌，髂腰肌向下通過腹股溝肌腔隙。當(dāng)髂腰肌損傷或痙攣時(shí)可影響肌腔隙，從而影響股神經(jīng)功能，隨著病情的加重，還會(huì)擠壓血管間隙，從而卡壓股動(dòng)脈與股靜脈，出現(xiàn)腰膝酸軟、下肢水腫等循環(huán)障礙等癥狀。治療時(shí)在腹股溝外側(cè)和沿縫匠肌向下觸摸股骨小轉(zhuǎn)子處均可觸及痛性結(jié)節(jié)，在痛性結(jié)節(jié)處進(jìn)行針刺，可解除髂腰肌對(duì)血管的卡壓，從而治療腰腹部及下肢疾病。

1.5 按骨和關(guān)節(jié)選穴

按骨和關(guān)節(jié)選穴是在移位的骨和關(guān)節(jié)附近按運(yùn)動(dòng)肌生物力線選取阿是穴治療疾病的方法。骨和關(guān)節(jié)多是肌肉、韌帶的附著處，它們?nèi)菀装l(fā)生損傷，造成無菌性炎癥，使此處張力、壓力過大，故在其附近選穴進(jìn)行針刺可以起到減張、減壓的作用。如脊柱是人體的生命中軸，其中與脊柱后伸活動(dòng)關(guān)系密切的豎棘肌最為重要，它是人體最長、最大、負(fù)重最多的肌肉之一，其中半棘肌分為頸背半棘肌，分別起自頸2至胸12橫突，止于枕部上下項(xiàng)線與頸、胸棘突;還有多裂肌起自骶至腰、胸椎橫突、頸4～7頸椎關(guān)節(jié)突處，止于頸2以下全部椎骨棘突。當(dāng)背部損傷時(shí)，沿脊柱棘突逐一觸摸其頂端和其上下左右以及其生物力線的遠(yuǎn)端，如觸及痛性結(jié)節(jié)即針此處，此法可以改變骨骼肌受力的平衡失調(diào)，從而改變骨和關(guān)節(jié)位置的非正常性移位。

1.6 按經(jīng)筋理論選穴

按經(jīng)筋理論選穴是指按照十二經(jīng)筋的循行及結(jié)聚部位進(jìn)行選點(diǎn)針刺治療疾病的方法。經(jīng)筋附著于骨和關(guān)節(jié)上，正如《素問·痿論》所說“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。經(jīng)筋不僅包括肌肉，還包括肌肉的附屬組織(腱末端、腱鞘、韌帶、滑囊、脂肪墊、深筋膜、纖維管、籽骨)［1］。肌肉的附屬組織有保護(hù)運(yùn)動(dòng)肌和骨的作用，但在非生理活動(dòng)的狀態(tài)下，它們是最容易受到傷害的組織，同時(shí)又是頑痹不愈的重要原因。經(jīng)筋損傷發(fā)生病理變化時(shí)，可直接或間接影響經(jīng)脈的暢通，阻礙氣血的運(yùn)行。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》中云:“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！贝藱M絡(luò)是由經(jīng)筋黏連所形成，很明顯解除橫絡(luò)的卡壓，也就是解除經(jīng)筋黏連是解決大經(jīng)不通的關(guān)鍵。如偏頭痛應(yīng)檢查手足少陽經(jīng)筋分布區(qū)的耳后肌、耳上肌、耳前肌、顳肌、顳筋膜有否壓痛與結(jié)筋病灶點(diǎn)，治療時(shí)對(duì)壓痛與結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行針刺。

2 辨證選穴

辨證選穴是指根據(jù)疾病的證候特點(diǎn)分析病因病機(jī)，進(jìn)行辨證論治而選取穴位的方法［2］。在現(xiàn)代針灸教材中，辨證選穴更為普遍。中醫(yī)治療疾病的特點(diǎn)是辨證論治，因此針灸治療疾病也不例外。雖然針灸的治療具有明確的針對(duì)性，隨病位取穴、刺病之所在會(huì)有更好的靶點(diǎn)效應(yīng)，但在把局部的病理狀態(tài)改變之后，可能只是對(duì)疾病的暫時(shí)緩解，如果不查清疾病的病因，便不能保證疾病不復(fù)發(fā)。以肥胖為例，在給患者局部針刺減肥后很容易反彈，主要原因是沒有把患者引起肥胖的病因去除。下面簡(jiǎn)單闡述引起肥胖的病因病機(jī)及選穴:胃熱配內(nèi)庭、梁丘、中脘、合谷、曲池、脾俞、胃俞、公孫;脾虛配脾俞、胃俞、腎俞、氣海、關(guān)元、神闕、足三里;痰濁配豐隆、脾俞、胃俞、腎俞、三焦俞、陰陵泉;脾腎陽虛配脾俞、腎俞、命門太溪、梁丘、昆侖、氣海、關(guān)元、足三里;氣滯血瘀配血海、三陰交、膈俞、合谷、行間、陽陵泉;肝郁配肝俞、太沖、期門、陽陵泉。

3 按伴隨癥狀、體征選穴

在臨床上除治療主要疾病之外，還根據(jù)其伴隨癥狀及病人的體征選取穴位。如頭痛除選取列缺、百會(huì)、太陽、風(fēng)池外，如伴有發(fā)熱可加曲池、合谷;如咳嗽取太淵、肺俞，痰多刺豐隆，喉癢刺天突，咳血刺尺澤;再如同一肥胖癥患者，除病位選穴和辨證選穴外，其不同時(shí)期的伴隨癥狀及體征不同，選取穴位就不相同。如伴有月經(jīng)不調(diào)可加三陰交、中極、公孫、腎俞、子宮、天樞、次髎，伴有失眠可加安眠、百會(huì)、心俞、神門、三陰交等，伴有便秘可加腹結(jié)、支溝等，這體現(xiàn)了針灸治療的與時(shí)俱進(jìn)思想。

4 經(jīng)驗(yàn)選穴

經(jīng)驗(yàn)選穴是指依據(jù)古人或今人的長期臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)某個(gè)穴位對(duì)某個(gè)疾病的治療效果較好，稱此為經(jīng)驗(yàn)穴。如哮喘選定喘穴，蟲證選百蟲窩，腰痛選腰痛點(diǎn)，落枕選外勞宮，崩漏選斷紅穴等［2］。同時(shí)古人又把臨床經(jīng)驗(yàn)編成歌訣，如:四總穴歌、馬丹陽十二穴、十三鬼穴歌、百癥賦、玉龍歌等都是古人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。

綜上所述，在針灸治療時(shí)準(zhǔn)確地選穴不是簡(jiǎn)單的事情，既要求對(duì)局部解剖及病理變化的熟悉，又要求對(duì)中醫(yī)辨證論治的把握。筆者認(rèn)為，局部軟組織損傷及其相關(guān)病證應(yīng)以病位選穴為主，體現(xiàn)更好的靶點(diǎn)效應(yīng)。因此，首先病位選穴，再結(jié)合辨證選穴、伴隨癥狀及體征選穴，最后結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)出的驗(yàn)穴，推出實(shí)時(shí)針灸治療處方。在從病有常穴的思路過渡到病無常穴的治療思想，體現(xiàn)出只有思路科學(xué)合理，才會(huì)有提高臨床療效的出路。

［1］薛立功.中國經(jīng)筋學(xué)［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2009:26-34，681-695.

［2］石學(xué)敏.針灸學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:191-192.