中醫(yī)升降理論在反流性食管炎及其并發(fā)癥中的應(yīng)用＊

葉 斌，葉 蔚

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053;2.杭州市中醫(yī)院消化內(nèi)科，杭州 310007)

中醫(yī)升降理論源于《內(nèi)經(jīng)》，是闡釋人體氣機運動的理論。如《素問·六微旨大論》記載:“非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏?！笨芍獨獾纳党鋈朐谌梭w的生命活動中有重要作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是指胃內(nèi)酸(堿)反流導(dǎo)致的食管黏膜破損［1］，其臨床表現(xiàn)主要是胸骨后燒灼感、胸痛、反酸、咽下困難等癥狀。通過對其主要癥狀分析可知，屬于中醫(yī)“嘈雜”、“胃痛”、“吐酸”、“噎證”、“胸痹”、“胃脘痛”等病證范疇。本病病程較長，纏綿難愈，容易復(fù)發(fā)，若長期不愈可發(fā)生食管狹窄、Barrett食管，嚴重者可導(dǎo)致食管癌變。同時會出現(xiàn)食管外的癥狀，如咳嗽、哮喘、喉炎、肺炎等。中醫(yī)升降理論在闡釋其病因病機、治療、防止復(fù)發(fā)等方面有其重要性。

1 中醫(yī)升降理論在反流性食管炎病因病機中的應(yīng)用

中醫(yī)升降理論的主要內(nèi)容包括用脾升胃降、肝(膽)氣升發(fā)、肺氣肅降的臟腑特點來闡釋人體的氣機運動?！端貑枴そ?jīng)脈別論》記載:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”水谷精微通過脾主升清功能上達心肺，輸布全身;胃主受盛，運化食糜，使糟粕穢濁之物從下而出。反流性食管炎的病位在食管，基本病機是胃失和降，濁氣上逆致病，又與肝、肺等臟氣機失調(diào)相關(guān)。若平素飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味、饑飽無常損傷胃氣導(dǎo)致胃氣失降、脾不升清、濁氣上逆則胃酸上犯而反酸，氣機阻滯、不通則痛故見胃脘痛，脾胃失司、運化失常而飲食不得運化而腹脹等。肝喜條達惡抑郁、主疏泄，有條暢全身氣機的功能，肝主木與脾主土是木土乘克的關(guān)系。正如唐容川《血證論》記載:“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化?！逼⑽高\化水谷精微的功能有賴肝膽之氣的升發(fā)疏泄才得以實現(xiàn)?！栋Y因脈治·外感吐酸水·內(nèi)傷吐酸水》記載:“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣”，進一步指出反酸的發(fā)生與肝木化火橫逆犯胃有關(guān)。若肝疏泄功能失常則會導(dǎo)致脾土運化功能失調(diào)。情志抑郁、心情不舒導(dǎo)致肝失柔和、肝氣橫逆犯胃，胃失和降就會出現(xiàn)腹脹、反酸、胃痛不適等癥狀。肺位居上焦，為五臟六腑之華蓋，位置至高，其氣以下降為順?！胺谓鹎迕C之令不和，升降之機亦窒”指出了肺氣肅降功能失常，肺氣布散功能阻滯而氣機不得升降導(dǎo)致氣機郁滯，可見肺氣的條暢疏布對人體氣機的正常升降有十分重要的作用。肺氣肅降功能的實現(xiàn)是以脾胃化生水谷精微為前提，而肺氣肅降也利于胃氣降濁之功能的實現(xiàn)。肺氣不降，則脾氣散精上歸于肺的功能失調(diào)，水谷精微疏布失常，除了肺氣上逆引起的咳嗽咳痰，還可見脾不升清導(dǎo)致的腹脹、反酸等不適;同理，脾胃升降失常也可進一步引起肺氣肅降失常。

2 中醫(yī)升降理論在反流性食管炎治則中的應(yīng)用

2.1 脾升胃降

脾胃位于中焦，運化水谷精微，上承心肺，下接肝腎，是全身氣機升降的樞紐，因此脾胃升降理論是中醫(yī)升降理論的核心。脾胃升降特點明確，要使脾胃運化功能正常，治療脾胃病應(yīng)順脾胃升降特點，反流性食管炎的基本病機是胃氣上逆，濁陰上犯，“脾宜升則健，胃宜降則和”，因此只有調(diào)理脾胃氣機升降，才能從根本上治療反流性食管炎，臨床運用可辨證配伍升清降濁藥治療。

2.2 肝膽升發(fā)

《醫(yī)學(xué)求是》記載:“肝木不升則克脾土，膽木不降則克胃土?！蔽甘Ш徒怠⑽笟馍夏媸欠戳餍允彻苎装l(fā)生的基本病機，而情志不暢、肝失疏泄、肝氣犯胃是其發(fā)病關(guān)鍵，故反流性食管炎在臨床上多見肝氣犯胃、肝胃郁熱型，所以在治療上除了和胃降逆，還需結(jié)合疏肝降逆或清肝降火治療。特別是素來情志抑郁、惱怒多慮的患者和肝火素旺、肝胃不和的患者，可選用疏肝降逆或清肝降火中藥，以條暢肝氣，使氣機升降如常。

2.3 肺氣肅降

《素問·臟氣法時論》記載:“肺苦氣上逆”，指出了肺氣上逆是肺的主要病理表現(xiàn)。肺主氣司呼吸，調(diào)節(jié)人體氣機宣發(fā)肅降功能。反流性食管炎的治療除與脾胃、肝膽氣機的運行相關(guān)，與肺氣肅降正常也十分關(guān)聯(lián)。特別是反流性食管炎出現(xiàn)食管外呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，如咳嗽、哮喘、慢性咽喉炎、成人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，肅降肺氣尤為重要［2］。因此，在治療反流性食管炎導(dǎo)致的咳嗽等并發(fā)癥時，可辨證以肅降肺氣之法，選用杏仁、五味子、枇杷葉、前胡、蘇子、旋覆花、葶藶子、白前、白果等入肺經(jīng)、降肺氣藥物治療，從胃論治兼顧肺氣，為我們治療反流性食管炎及其并發(fā)癥拓寬了臨床治療的思路。

3 中醫(yī)升降理論在反流性食管炎處方用藥中的應(yīng)用

中藥性味有升降沉浮之別，故在治療反流性食管炎時秉其基本病機，通過藥味的升降調(diào)理機體使氣機升降得以平衡。經(jīng)過上千年的經(jīng)驗總結(jié)，中藥中有較多的經(jīng)方、驗方是以中醫(yī)升降理論原則組方，對反流性食管炎及其并發(fā)癥有確切的臨床療效的藥物，其代表方藥如下:(1)半夏瀉心湯。在《金匱要略·嘔吐噦下利病》有記載:“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！贝朔街委熒訇栕C誤下后導(dǎo)致中氣虛，寒熱互結(jié)于中焦，氣機結(jié)滯、脾胃升降失常導(dǎo)致的嘔吐、下利、腹脹等不適。此方以半夏、黃芩、干姜、人參、甘草、黃連、大棗組成。半夏辛溫入脾、胃、肺經(jīng)和干姜辛熱入脾胃、腎、心肺經(jīng)均有升散之性;黃連苦寒入脾胃及心、大腸經(jīng)和黃芩苦寒入脾胃、肺及大小腸經(jīng)，黃連黃芩均有苦寒沉降之性，通過半夏、干姜和黃連、黃芩2組藥對的一升一降、一熱一寒的配合，順脾升肺降的特性，可調(diào)理胃氣上逆之反酸惡心等癥狀;(2)四逆散。四逆散出自《傷寒論》，是調(diào)和肝脾的名方。柴胡入肝、膽經(jīng)，功用疏肝解郁，透邪外出，為君藥;白芍斂陰養(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用以補養(yǎng)肝血、條達肝氣，使柴胡升散而不傷陰;枳實理氣解郁、泄熱破結(jié)，具有沉降配伍柴胡升發(fā)之性，一升一降，加強舒暢氣機之功，共奏升清降濁之效;甘草調(diào)和諸藥、益脾和中，四藥配伍有透邪解郁、疏肝理脾之效，使氣血調(diào)暢、清陽升發(fā)、濁陰沉降、條暢氣機升降平衡;(3)左金丸。左金丸出自《丹溪心法》，用于治療肝胃不和、肝火犯胃導(dǎo)致的嘈雜吞酸、嘔吐呃逆不適。此方僅由黃連和吳茱萸2味藥組成，原方黃連六兩、吳茱萸一兩或半兩，藥味雖少但此藥對配伍得當(dāng)，其中黃連苦寒清胃熱，開肝郁使肝胃調(diào)和，配少量吳茱萸可制黃連之寒，又可疏肝降逆、止嘔，通過黃連和吳茱萸兩藥性味的升降配伍，調(diào)節(jié)氣機升降平衡，適用于肝火犯胃導(dǎo)致的反酸、嘔吐、腹脹不適等癥;(4)旋覆代赭湯。旋覆代赭湯出自《傷寒論》，由旋覆花、代赭石、人參、半夏、生姜、甘草、大棗組成。旋覆花性溫，能下氣消痰涎、降逆，故為君藥。代赭石性沉降，善鎮(zhèn)沖逆，以治胃氣上逆、呃逆、噯氣，為臣藥。配伍生姜溫胃化痰，散寒止嘔。半夏祛痰散結(jié)，降逆和胃，可消痞硬;人參益氣補虛，大棗溫益中氣，扶助已傷之中氣，與生姜、半夏共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥為使藥。此方中旋覆花與代赭石兩藥組成藥對相須為用，可增強肅降上逆之胃氣的功效，使機體氣機升降得平。另外對于胃氣上逆、肺氣肅降失常導(dǎo)致的咳嗽、喘息，可配伍加入調(diào)整肺胃氣機的藥物，重在理氣降逆、和胃止咳。如加蘇子、蘇梗寬胸理氣、降逆祛痰;加杏仁配桔梗，兩藥一升一降，宣降肺氣;加枳殼配陳皮理氣和胃，再配合栝樓降逆肅肺通腑;加枇杷葉、川貝母、枳殼肅肺化痰、潤肺止咳。

中醫(yī)升降理論在反流性食管炎及其并發(fā)癥的治療上，對其病因病機、臨床辨證、治療原則、處方用藥均有重要的指導(dǎo)作用。而脾升胃降、肝膽升發(fā)、肺氣肅降的生理特點是機體氣機運行的根本保障。因此在反流性食管炎的治療中，我們從脾胃、肝膽、肺臟腑氣機升降特點入手，通過藥物自身升降性味調(diào)理機體氣機使之平衡，臨床取得的療效，也使我們進一步開拓思路，以多角度、多途徑來治療反流性食管炎及其并發(fā)癥。

［1］反流性食管炎診斷及治療指南(2003年)［M］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(4):221-222.

［2］葉蔚，劉慶生.胃食管反流病與呼吸系統(tǒng)及中醫(yī)辨證論治的思考［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(11):2060-2061.