楊志旭中醫(yī)診療思路體會

邱 實 指導 楊志旭

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

楊志旭教授從事中西醫(yī)結合臨床及教學工作20余年，致力于急危重癥患者治療的同時，潛心研究中醫(yī)診療，其觀點源于中醫(yī)經典著作，集諸家經驗，經繼承創(chuàng)新，形成了自己的臨床風格。筆者跟隨楊志旭教授學習3年，對其中醫(yī)診療思路有些許體會。

1 理論認識

《內經》是集醫(yī)學、哲學、倫理學等于一體的，我國古代較早的一部醫(yī)學典籍。對《內經》影響最大的是《周易》，《內經》中的認識論及方法論等問題都可溯源于《周易》，在過去常有“醫(yī)易不分”一說?！吨芤住分械恼軐W思想極大地影響著中國醫(yī)學思維，陰陽、寒熱等方面成為了多數(shù)醫(yī)家在診治時所考慮的重點。楊教授認為《周易》中所體現(xiàn)出的動靜、制約是保證一個體系和諧存在的基礎，在歷代醫(yī)家的理論及臨床中都得到了印證，無論用于中醫(yī)亦或者西醫(yī)的臨床診療都是合適的。

1.1 動靜 《易經》的“易”，其含義包括“變易”和“不易”，“易者，變易也，不易也，簡易也”，實際是動靜的對立與統(tǒng)一。《易·系辭》曰“動靜有常，剛柔斷矣”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧胺e陽為天，積陰為地，陰靜陽躁。陰生陽長，陽殺陰藏”。陰陽相對，靜躁相對，此“躁”可解為“動”［1］。 清·王莘農《醫(yī)學一貫·萬病一源說》云“動則生陽，靜則生陰”。皆說明了動靜之說是一種基礎理論，任何對立的兩方面實質上都可以是動靜變化現(xiàn)象。氣是構成世界的基本物質，也是構成人體并維持生命活動的基本物質，氣的運動構成氣機?！秲冉洝吩啤胺浅鋈雱t無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有”。說明了氣機的升降出入是人體生命活動的形式之一。《素問·六微旨大論》指出“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，《素問·至真要大論》等又指出“清靜則生化治”及“靜則神藏”，這說明人體氣機升降出入的絕對運動和相對靜止都是新陳代謝保持生理活動所必需的［2］。一旦氣機動靜紊亂，將會導致疾病的產生。對患者進行診治除考慮寒熱虛實等因素外，動靜應當放在更重要的位置。動靜之說歷代醫(yī)家進行過一定的闡述，理論理解不困難，但是動靜的判定則相對較困難。如在大量出血的時候，氣隨血液的突然流失而急劇脫散，從而形成氣血并脫的危重病理狀態(tài)，此時在大量的輸血補血的同時，應補氣固氣，氣為血帥，氣血相生，對氣隨血脫之證應以固為主以靜制動。再有久病入絡者，葉天士提出“經主氣、絡主血”，絡脈阻滯不通，而至久而不愈，臨床表現(xiàn)為患處刺痛，固定不移，舌暗，脈澀不暢為靜，應予通絡為動。中藥在藥物學上也可分為“動藥”及“靜藥”，動靜藥性是中藥藥性理論的重要組成部分，有部分醫(yī)家認為藥物的動靜屬性主要依據藥物的四氣五味及升降浮沉來劃分。楊教授認為藥物動靜屬性的劃分，主要依據藥物作用于人體后氣機的“走”與“守”。正如《景岳全書》所說“靜者守而動者走”。在對患者施治時，亦應注意動靜結合，無論治療方法以及藥物組方上都應施之以用。例如補氣藥黃芪與人參的使用：黃芪可以補氣升陽，脫毒排膿，暢達營衛(wèi)之氣機，推動氣機走于表；人參安神，大補元氣，復脈固脫，補而不動，凸顯了“守”之義；“氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血滯”，故在補益氣血、脫毒生肌時多用黃芪，在治療大病或久病，或血脫致氣脫而出現(xiàn)短氣神疲，周身乏力，肢冷，汗出而多，脈微欲絕等癥時則用人參。

1.2 制約 《周易》的64卦體現(xiàn)出了世界萬物之間相互制約的關系，要在相互制約的基礎上才可以長久的維持一個穩(wěn)定的狀態(tài)。如既、濟卦的水火互制，泰、否卦的乾坤交感，都是制約關系的樸素萌芽?！秲冉洝分嘘庩柕膶α⒅萍s也是對中醫(yī)學中制約關系的明確闡述，有了相互制約才不會因為某一方太過而打破機體的穩(wěn)態(tài)。自然界一切事物或現(xiàn)象都存在著相互對立的陰陽兩個方面，如上與下、左與右、動與靜、出與入、升與降、寒與熱、水與火等，這些相關的事物是對立制約的。人體也不例外，制約雙方任何一方失常都會導致疾病的發(fā)生，如《素問·陰陽應象大論》說“陰勝則陽病，陽勝則陰病”。在治療方面，不外乎“熱者寒之”、“寒者熱之”、“虛者補之”、“實者瀉之”諸原則。除此之外在藥物組成上，自張仲景《傷寒雜病論》即有方藥反佐的配伍形式及原則，此亦乃制約原則非常重要的體現(xiàn)。反佐的配伍形式，可以避免組方因某一種藥性太強而導致藥物的不良反應發(fā)生或者服藥后的不適感（如過寒涼、過辛溫），從而增強患者的依從性，也可以使藥效更加持久。例如小青龍湯中麻黃為辛開、升浮之品，功能發(fā)汗解表。五味子乃酸收之品，可防麻黃等耗散肺氣之弊。以斂佐散，可以防其宣散太過，耗損正氣，并且相互制約。麻黃宣散的力量強于五味子收斂的力量，可以使宣肺的功效更持久。再如左金丸為瀉肝火正劑，方中黃連降逆止嘔，為大苦大寒之品，能入心瀉火，心為肝之子，心火清則肝火自平，少佐辛溫之吳茱萸，以其辛溫防黃連苦寒直折而呈現(xiàn)火盛格拒的反應。其余還有以補佐瀉等法，不在贅述。概而言之，動靜和制約最終都走向平衡?！兑讉鳌氛J為“物極必反”。特別是對于危重癥患者來說，面對單一或多臟器功能衰竭，各方面的平衡關乎于患者的生命，就顯得尤為重要。生理上，維持平衡是生命機能的重要環(huán)節(jié)；病理上，查找打破平衡的因素成為診斷的關鍵，提供條件恢復各方面平衡成為治療疾病的宗旨。

2 病案舉例

袁某，男性，50歲。主因“反復咳嗽20余年，喘憋10余年，加重7 d”由急診以“重癥肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，支氣管擴張”于2011年11月23日收入ICU。入院癥見：患者神清，精神差，氣管插管，呼吸機輔助通氣，時有咳嗽，痰多，仍感喘憋不適，口唇干裂，留置胃管、尿管，納差，大便困難，夜眠差，雙下肢不腫。查體：神清，精神差，氣管插管，呼吸機輔助通氣?？诖捷p微紫紺。頸靜脈充盈，胸廓略成桶狀，聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及痰鳴音。心界不大，心率86次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肝臟肋下2橫指，劍突下1橫指，無明顯壓痛，肝頸返流征（+），脾肋下未觸及，移動性濁音（－），腹部叩診鼓音，雙下肢不腫。右側背部可見1長約30 cm手術瘢痕。神經系統(tǒng)未見異常。舌質暗，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：肺脹，痰瘀互阻、肺腎兩虛。予頭孢哌酮舒巴坦3.0 g入液靜滴，每8小時1次；去甲萬古霉素0.4 g入液靜滴，每12小時1次。中醫(yī)治以宣肺化痰、降氣平喘，藥用：生麻黃 10 g，杏仁 12 g，五味子 10 g，地骨皮 12 g，白芷12 g，瓜蔞 15 g，竹茹 10 g，丹參 15 g，路路通 10 g，生黃芪 20 g，黃芩 15 g，生地黃 10 g，山藥 20 g，小茴香 10 g，白果 8g。4 劑。 藥后患者喘憋明顯好轉，試脫機成功后拔除氣管插管，情況穩(wěn)定，間斷予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，時有咳嗽，咯黃黏痰量多，間斷鼻衄，舌紅苔薄，脈弦滑。在前方的基礎上去丹參、路路通，加絲瓜絡10 g，炒白術15 g，厚樸10 g。4劑。藥后患者只在大量活動后略有喘憋，痰較前減少，情況穩(wěn)定。

按：患者既往體弱，有支氣管擴張、肺大泡病史，右側中下肺葉切除，喘憋嚴重，咳嗽且痰黃質黏量多，辨證屬肺腎兩虛、痰瘀互阻。首方以宣肺平喘為主，麻黃、杏仁配伍，一宣一降，暢通氣機，五味子斂肺平喘，麻黃佐以五味子，以斂佐散，一散一斂，一動一靜，制約反佐，防其宣散太過，耗損正氣，麻黃宣散的力量強于五味子收斂之力，使宣肺的功效更持久。清·沙玉書《醫(yī)原紀略》總括性指出“治病之理，用開必少佐合，用升必參以降，用降必少升，用溫佐涼，用補佐泄，其機方靈，即陰陽相須之道也”。反佐配伍的目的，亦不外乎取利避弊，制約藥性之偏。患者久病，病情較重，生黃芪、白術制約麻黃防耗氣太過，《本經》中提到“黃芪味甘，微溫，主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風痢疾，五痔鼠，補虛，小兒百病”，升陽排膿走于表為動藥；“人參味甘，微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目、開心、益智”，補益安守為靜藥。黃芪可以補氣升陽，脫毒排膿，暢達營衛(wèi)之氣機，推動氣機走于表，患者雖為重癥但不是脫證，并存在肺部感染，故此處用黃芪而不用人參。地骨皮清熱涼血益陰，白芷辛溫散寒排膿，一收一散，亦為一靜一動。黃芩、生地黃入血分清血分熱。丹參、路路通活血通絡，小茴香行氣，為動藥。山藥滋陰生津、補脾養(yǎng)胃，固護中焦為靜藥。瓜蔞、竹茹清肺化痰，白果暢通任脈，暢達全身氣機。

［1］陳錦榮.中醫(yī)動靜學機理初探［J］.中國醫(yī)藥學報，2000，15（增刊）：432-434.

［2］李益生.論《內經》“動靜相宜”、“因人因時制宜”的養(yǎng)生原則［J］.江蘇中醫(yī)藥，2003，24（5）：4-6.