手法復位、自制夾板外固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折124例

劉 軍

（湖北省黃石市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 黃石 435000）

肱骨髁上骨折是肘部最常見的損傷，多見于3～12歲兒童，尤以5～8歲常見。可分為伸直型和屈曲型，其中伸直型最多見，約占90%以上［1］。由于骨折部位臨近肘關節(jié)，不易穩(wěn)定固定，容易出現(xiàn)肘內翻畸形及功能障礙。治療原則上有爭議。筆者采用手法復位、自制杉樹皮夾板外固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折124例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2001年4月至2011年12月在黃石市中醫(yī)院兒童伸直型肱骨髁上骨折患者124例，診斷均符合參考文獻［2］標準。124例患者中，男性 86例，女性 38例；年齡 2～12歲，平均5.2歲；左側78例，右側46例；單純伸直型24例，尺偏型72例，橈偏型28例；所有均為閉合性骨折，均無神經血管損傷，傷后1 h至2 d就診。

1.2 治療方法 （1）夾板制作。根據(jù)患兒年齡、體格取厚薄適中杉樹皮若干，裁剪成四塊夾板，前側板上自腋窩旁起，下至掌指部；后側板上自腋窩旁起，下至掌背部；內側板上起自腋窩下，下至超肘關節(jié)3 cm；外側板上起自肩峰下，下至超肘3 cm；前后側夾板于肘關節(jié)部制成外翻15°，并用醫(yī)用膠布貼附塑成“L”形，所有夾板均以醫(yī)用棉脂和紗布纏繞包裹。（2）復位方法?；颊吒┡P位，患肢外展，兩助手分別握持上臂和前臂，順勢作均勻持續(xù)的拔伸牽引，糾正重疊移位；然后充分外旋肩關節(jié)使前臂完全旋后，繼續(xù)維持牽引，術者首先雙手環(huán)握肘部和前臂（骨折遠端），兩拇指用力向外或向內推擠骨折部位，糾正骨折的尺側或橈側移位及旋轉移位并使肘部微微外翻，然后逐漸屈曲肘關節(jié)，由助手在上臂前側近骨折端上施加向后的應力，由術者在肘部后側遠骨折端上施加向前的應力以糾正后方移位，同時術者拇指抵住尺骨鷹嘴時屈肘至135°。透視下見復位滿意后由另一助手在骨折遠端向肱骨干縱軸方向用手掌輕扣，使骨折斷端嵌插。（3）固定方法。在相應部位放置合適壓墊，把前、后、內、外側夾板分別放置，并壓在壓墊上，把上臂和前臂分別用綁帶固定，肘部“8”字綁帶繞扎，夾板間距離大約1.5 cm。橈偏型，旋后位固定；單純伸直型，中立位固定；尺偏型，旋前位固定。先予屈肘90°固定2周，再屈肘至60～70°固定1～2周，同時外敷自制消瘀止痛膏，口服活血化瘀、接骨續(xù)筋中藥。（4）功能鍛煉。撤除外固定前進行功能鍛煉，早期以握拳、屈伸掌指關節(jié)及肌肉靜止收縮活動為主；外固定解除后，指導患兒循序漸進進行肘關節(jié)屈伸活動，同時配合中藥熏洗、熱敷和理療。

1.3 療效標準 參考Flynn臨床功能評定標準［3］，對肘關節(jié)功能進行評價，丟失攜帶角及屈伸功能在0～5°為優(yōu)，5～10°為良，10～15 °為可，＞15 °為差。

2 結 果

本組124例均獲隨訪6～18個月，平均13.46個月。臨床愈合時間最短2周，最長4周，骨折全部愈合。肘關節(jié)功能恢復優(yōu)40例，良76例，可7例，差1例，優(yōu)良率93.55﹪。差的1例為自行撤除外固定，使攜帶角減少20°以上致肘內翻。

3 討 論

及時準確的復位、切實有效的固定、合理的練功和必要的用藥是兒童伸直型肱骨髁上骨折治療的基本原則。肘內翻是最易發(fā)生的并發(fā)癥，其防治的首選思路是避免骨折遠端尺偏和旋轉移位。復位前應首先仔細閱讀X光片，充分辨明骨折移位方向，先糾正重疊、旋轉、側方移位，再在牽引下糾正前后移位。復位時既要注意恢復肱骨滑車關節(jié)面向橈側的傾斜度，也要重視前傾角的恢復；肱骨內外髁連成整體與肱骨干縱軸構成30～45°的前傾角，有利于肘關節(jié)的屈曲；復位時應順肱骨縱軸線、前臂攜帶角線牽引，使骨折端的骨折面平行，避免骨折端內側復位時被擠壓變扁塌陷。

正確的復位固然重要，但如何在小夾板固定過程中自始至終地克服容易出現(xiàn)肘內翻的不穩(wěn)定因素則是關鍵所在。自制杉樹皮夾有利于固定和功能活動。其內側板于骨折遠端加墊把骨折遠端壓向外側，外側板于骨折近端加墊把骨折近端壓向內側；前后側板上自腋窩旁下至掌指部，于肘關節(jié)部制成外翻15°并塑成“L”形，肘部的內側比外側略低長，非常接近人體肱骨下端關節(jié)內側比外側略低的轉動軸，后側板于骨折遠端放置梯形墊；如此固定，4塊夾板壓力相對而作用相反，同時又能把上臂、骨折端、肘關節(jié)及前臂同時固定而成為一個整體，可以防止和對抗不利于骨折端穩(wěn)定的各種剪力和力矩。同時筆者根據(jù)骨折移位的方向，對前臂采用不同的固定體位，如復位前骨折遠端向尺側移位，說明外側骨膜破裂，內側骨膜完整，應將前臂固定于旋前位，使內側骨膜拉緊，外側骨折端靠攏，可減少肘內翻發(fā)生；如骨折遠端向橈側移位，說明內側骨膜破裂而外側骨膜完整，應將前臂固定于旋后位，使外膜拉緊，內側骨折端靠攏。肘關節(jié)深屈時后側肱三頭肌拉緊，對骨折端產生擠壓力，直接約束了骨折斷端向后移位。

肱骨髁上骨折復位后，為防止移位和肘內翻，往往過多強調良好的固定和患肢制動，而忽視相應的功能鍛煉，致使關節(jié)粘連、肌肉萎縮，導致關節(jié)僵硬、功能障礙。筆者認為兒童生長快速，氣血旺盛，傷后兩周，腫脹已退，骨折端骨痂生長，相對穩(wěn)定，可將肘關節(jié)屈曲至60～70°固定，傷后3～4周撤除外固定，指導患兒循序漸進進行肘關節(jié)功能鍛煉，可有效防止關節(jié)內粘連、肌肉攣縮和關節(jié)僵硬。同時在骨折固定及功能鍛煉期間，予以中藥外敷、口服、熏洗、熱敷治療和理療，對患肢腫脹消除、促進骨折愈合、改善關節(jié)功能均起到了良好的治療作用。

［1］金曉東.中醫(yī)傷科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：112-113.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：428-429.

［3］盧世璧.坎貝爾骨科手術學［M］.9版.濟南：山東科技出版社，2001：2254.