重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因分析（附19例報道）

劉林 周剛 盧飆

（云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650011）

急性腦膨出是重型顱腦損傷手術(shù)中一種嚴(yán)重的常見并發(fā)癥，預(yù)后差，病死率較高。重型顱腦損傷術(shù)因腦膨出致患者病死率可高達(dá)70%[1]。為了初步探討急性腦膨出的臨床原因，對我院19例急性腦膨出的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例患者，其中男性11例，女性8例，年齡18～67歲，平均年齡37歲。外傷的原因中車禍11例，高處墜落傷2例，鈍器擊傷3例，摔倒受傷3例。入院時所有患者均為昏迷狀態(tài)，GCS評分：3～5分10例，6～8分9例。

1.2 顱腦CT檢查

腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫4例，急性硬膜外血腫伴顱骨骨折例，急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷5例，其中存在雙側(cè)顱內(nèi)血腫的有3例，側(cè)腦室出血1例，環(huán)池、基底池受壓或消失12例。所有患者均在術(shù)中或術(shù)后立即復(fù)查頭顱，發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死3例，彌漫性腦腫脹7例，遲發(fā)性血腫9例。

1.3 治療方法

19例患者入院后均行手術(shù)，出現(xiàn)腦疝者予甘露醇和速尿脫水降低顱內(nèi)壓，全麻下先在血腫中心處鉆孔放出部分血腫減壓，然后立即行常規(guī)開顱清除血腫和腦挫裂壞死組織。術(shù)前預(yù)計可能需要行雙側(cè)開顱者做好相應(yīng)準(zhǔn)備。在手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出時，首先應(yīng)當(dāng)檢查手術(shù)區(qū)及鄰近部位腦內(nèi)有無遲發(fā)新生血腫，有則盡快擴(kuò)大骨窗、剪開硬腦膜減輕對腫脹腦組織和血管的壓迫使靜脈回流通暢、同時清除血腫、降低顱內(nèi)壓力；另外應(yīng)考慮腦膨出是手術(shù)區(qū)對側(cè)顱內(nèi)突發(fā)性血腫或血腫擴(kuò)大引起的，可立即進(jìn)行簡單關(guān)顱或以無菌敷料覆蓋、包扎。復(fù)查CT，或直接對側(cè)開顱探查，發(fā)現(xiàn)血腫則立即進(jìn)行開顱清除血腫去骨瓣減壓。如排除術(shù)中發(fā)生突發(fā)性血腫，則需要考慮急性腦水腫及外傷性彌漫性腦腫脹所導(dǎo)致的腦膨出，應(yīng)當(dāng)馬上給予過度換氣，同時應(yīng)用改變體位、脫水降顱壓、控制性降壓等措施進(jìn)行治療，盡快關(guān)顱。

2 結(jié) 果

本組采用GOS評分評定療效，在術(shù)后3個月常規(guī)進(jìn)行評定，恢復(fù)良好8例，輕殘1例，重殘4例，死亡6例。

3 討 論

術(shù)中急性腦膨出多發(fā)生于重型顱腦損傷中，是術(shù)中非常難處理的問題，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。腦膨出到了晚期會形成惡性循環(huán)，手術(shù)醫(yī)師為了能夠關(guān)顱常需要切除大片的腦組織，必然導(dǎo)致極差的預(yù)后，有很高的病死率，文獻(xiàn)總結(jié)病死率在50～70%[2]。文獻(xiàn)中報道[3]，引起術(shù)中腦膨出的原因可大致歸納為以下幾種。

重癥顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的主要原因之一是遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。Becker等[4]認(rèn)為與開顱手術(shù)清除血腫后，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除后，原已破損的血管迅速出血，喪失自主調(diào)節(jié)功能的細(xì)小血管可因血管內(nèi)外壓力差增高而導(dǎo)致破裂出血，造成突發(fā)性血腫，繼而產(chǎn)生急性腦膨出。手術(shù)過程中清除血腫時，腦壓迅速升高并膨出應(yīng)該立即考慮到手術(shù)對側(cè)遲發(fā)性血腫的可能，應(yīng)迅速結(jié)束同側(cè)手術(shù)并探查對側(cè)顱內(nèi)情況或以無菌敷料覆蓋包扎膨出的腦組織迅即復(fù)查頭顱CT，若發(fā)現(xiàn)對側(cè)遲發(fā)性血腫，則立即清除，挽救生命。臨床上此類血腫形成快，往往在硬膜剪開及血腫清除后迅速生成，腦組織疝出骨窗緣，造成骨窗緣處腦組織挫裂傷及血液回流障礙，加重腦膨出，形成惡性循環(huán)。我們認(rèn)為在術(shù)前應(yīng)明確病史、受傷機(jī)制并且仔細(xì)研讀CT片，若發(fā)現(xiàn)病變對側(cè)有散在的腦挫裂傷、小血腫或者有較寬的骨折線與硬膜動脈走行交叉，術(shù)前即應(yīng)考慮到手術(shù)對側(cè)有發(fā)生血腫及血腫擴(kuò)大的可能，并做好術(shù)中CT和手術(shù)探查的相關(guān)準(zhǔn)備。這是手術(shù)成功的關(guān)鍵，如果待腦膨出后才考慮到對側(cè)遲發(fā)性血腫，匆忙進(jìn)行對側(cè)開顱探查，會延誤最佳搶救時機(jī)，造成不良后果。為此我們的手術(shù)操作經(jīng)驗是切開硬腦膜時應(yīng)順序剪開，這樣做是避免顱內(nèi)壓急劇下降而造成對側(cè)的遲發(fā)性血腫。本組病例有9例被證實為遲發(fā)性血腫引起的術(shù)中急性腦膨出。

外傷性彌漫性腦腫脹是術(shù)中急性腦膨出的另一重要原因。腦部外傷時，特別是旋轉(zhuǎn)力致傷時產(chǎn)生的剪應(yīng)力使中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦的血管運(yùn)動中樞受損，導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，當(dāng)術(shù)中剪開硬腦膜減壓后腦血管外壓力突然消失，引起腦血管擴(kuò)張或是血流再灌注一時性增多所致急性腦組織膨出。我們的認(rèn)為是硬膜下血腫合并彌漫性腦挫裂傷、中線移位＞1cm 的患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的機(jī)率較高。本組有7例患者即屬于此類。

外傷性大面積腦梗死是第三個致術(shù)中急性腦膨出較常見的原因。外傷造成顱內(nèi)較大的動脈壓迫性閉塞，或長時間腦疝壓迫引流靜脈致回流障礙以及外傷性回流靜脈及靜脈竇損傷 ，均可引起腦組織的血液回流障礙而產(chǎn)生瘀血水腫，顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高導(dǎo)致急性腦膨出。本組有3例患者經(jīng)CT證實出現(xiàn)大面積腦梗死。

總之，術(shù)中急性腦膨出是臨床處理中很棘手的問題，致殘率、病死率都很高，我們應(yīng)給予足夠的重視，術(shù)前仔細(xì)的預(yù)評估非常重要，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，若術(shù)中出現(xiàn)腦膨出時，首先考慮對側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能，可疑部位鉆孔探查或快速CT復(fù)查 ，明確診斷后再次手術(shù)。梯度減壓開顱、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓、控制性降壓、抬高頭位及過度換氣等都是防治急性腦膨出的救治措施。

[1]林寧,梁維邦,倪紅斌.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8(6):133.

[2]方興根,李真保.重度顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出35例[J].安徽醫(yī)學(xué),2008,29(5):532-534.

[3]徐倫山,許民輝,陳廣鑫,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出救治經(jīng)驗總結(jié)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008,10(1):6-8.

[4]董吉榮,江基堯,朱誠,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因及防治(附89例報告)[J]中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):4-6.