中醫(yī)藥治療肺動(dòng)脈高壓研究現(xiàn)狀

張燕婷 熊旭東 王 倩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

肺動(dòng)脈高壓（PH）是以肺血管阻力進(jìn)行性升高為特征，最終導(dǎo)致右心衰竭、功能嚴(yán)重受限甚至死亡的一種慢性進(jìn)展性疾病。其主要病理機(jī)制是血管收縮、血管重塑和原位血栓形成，最終導(dǎo)致右心負(fù)荷增加，右心衰竭而死亡。根據(jù)2008年第4次PH會(huì)議達(dá)成的專家共識(shí)，把靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓（MPAP）>25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作為其血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。對(duì)于肺動(dòng)脈高壓如能進(jìn)行早期診斷，及時(shí)治療，可望阻抑病情發(fā)展，改善患者生活質(zhì)量，提高患者的生存率。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)中醫(yī)藥對(duì)緩解肺動(dòng)脈高壓癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，改善生活質(zhì)量等方面有一定作用。筆者綜述了近年來中醫(yī)藥在PH方面的進(jìn)展。

1 PH的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)目前普遍認(rèn)為PH的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛屬肺脾腎虛，標(biāo)實(shí)乃風(fēng)（寒）熱痰夾瘀。如《張氏醫(yī)通》說“蓋肺脹實(shí)證居多”?！蹲C治匯補(bǔ)·咳嗽》篇認(rèn)為肺脹“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治”?！兜は姆āた人浴穭t認(rèn)識(shí)到“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”?，F(xiàn)代學(xué)者周仲瑛［2］認(rèn)為本病的病位主要在肺，可累及脾、腎和心，病理性質(zhì)多屬標(biāo)實(shí)本虛、寒熱錯(cuò)雜。病機(jī)特點(diǎn)主要為“肺虛痰瘀”，病初多為肺氣郁滯，久則肺虛氣不化津而致痰飲內(nèi)生，氣虛無以運(yùn)血而致絡(luò)脈瘀阻，虛實(shí)互為因果，痰瘀兼夾同病，多臟交互影響。胡學(xué)明［3］在整理105例完整病例資料中，研究證實(shí)肺臟是其主要的發(fā)病部位，占98例，病性有寒、熱、虛、實(shí)的不同，以實(shí)、熱為多，病理因素有寒、熱、氣虛、陰虛、陽虛、痰、瘀、水飲的不同，總的病機(jī)為邪正相兼，虛實(shí)夾雜，正虛邪實(shí)，多臟受累，諸邪相合。姚華等［4］認(rèn)為PH病位主要在肺，與心脾腎密切相關(guān)，其根本病因源于氣虛。其中瘀血為PH形成的重要過程。PH病因起先以久病肺氣虛為主，之后出現(xiàn)氣陰兩虛，再逐漸發(fā)展為陽虛。由于反復(fù)感受外邪促使病情發(fā)作加劇，繼則影響脾、腎，后期病則及于心。在病程中可形成痰濁、水飲與血瘀等病理產(chǎn)物，常虛實(shí)兼夾，互為影響，相互轉(zhuǎn)化。

2 PH的證型

該病臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息氣促，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏、痙厥、出血、喘脫等危重證候［5］。古代及近代許多學(xué)者對(duì)本病進(jìn)行了多方面的研究，但是PH目前仍沒有統(tǒng)一的辨證分型?！兜は姆āた人浴菲岢龇蚊浭翘叼鲎璧K肺氣所致，可用四物湯加桃仁等治療，開活血化瘀治療肺脹之先河?！督饏T要略》將肺脹分為6型，一是寒飲蘊(yùn)肺證，治宜射干麻黃湯；二是痰濁壅塞證，治宜皂莢丸；三是水飲內(nèi)結(jié)，治宜澤漆湯；四是水飲上迫證，治宜厚樸麻黃湯；五是飲熱互結(jié)、熱盛于飲證，治宜越婢加半夏湯；六是飲熱互結(jié)、飲盛于熱證，治宜小青龍加石膏湯。李用粹 《證治匯補(bǔ)·咳嗽》提出對(duì)肺脹的辨證施治當(dāng)分虛實(shí)兩端，“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治”?，F(xiàn)代學(xué)者熊旭東［6］認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)，以標(biāo)實(shí)為主，可分為血瘀水停、痰濁阻肺、氣陰兩虛3種證型。劉青等［7］則將PH分為4型，即陽虛水泛證、痰熱壅盛證、痰濁阻肺證和肺腎氣虛證。黃琦［8］則提出5型：氣陰兩虛證、痰瘀阻肺證、脾腎兩虛證、水氣凌心證和陽氣衰微證。武維平等［9］通過臨床觀察分為6型：氣虛血瘀，痰熱郁肺；氣虛血瘀，痰濁壅肺；陰虛血瘀，痰熱戀肺；氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)；脾腎陽虛，水濕泛溢；肝腎陰虛，痰蒙清竅。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病證。實(shí)為夾有外寒、水飲、痰熱、血瘀等，虛主要是肺腎虛、氣虛或陰虛及脾腎陽虛。

3 活血化瘀、瀉肺化痰是PH的主要治則

3.1 活血化瘀 程茹［10］用活血化瘀加味血府逐瘀湯（桃仁、紅花等為主制成）治療32例肺心病PH患者，結(jié)果顯示加味血府逐瘀湯有改善血流變學(xué)和抗血小板聚集、改善微循環(huán)、抗炎、增強(qiáng)免疫力的功效，可以從多方面使PH得以有效降低。趙輝等［11］運(yùn)用瀉肺活血復(fù)方葶藶注射液（葶藶子、川芎等為主制成）治療肺心病PH患者，觀察其療效，總有效率達(dá)76.67%，該研究證實(shí)復(fù)方葶藶子注射液可以有效降低PH，促進(jìn)心臟泵功能恢復(fù)，繼而使靜脈系統(tǒng)淤血得到改善。秦瑩［12］報(bào)道溫陽活血肺心寧方（人參、生黃芪、鹿角片、丹參、水蛭、葶藶子等組成）可改善慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺動(dòng)脈收縮壓、肺功能及血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，在一定程度上減輕患者的臨床癥狀。臨床上關(guān)于單用川芎嗪、丹參、燈盞花素治療PH的報(bào)道也很多。

3.2 瀉肺化痰 蔣萌等［13］報(bào)道薤葶合劑（薤白、葶藶子、瓜蔞皮、法半夏桑白皮）能改善COPD合并PH患者右心收縮功能，使得心臟射血前期時(shí)間縮短，射血時(shí)間延長(zhǎng)，收縮能力提高，平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）降低。奚肇慶等［14］研究表明復(fù)方薤白膠囊（薤白、瓜蔞、半夏、黃連等為主制成）對(duì)常壓缺氧引起的PH有降低作用，使細(xì)小動(dòng)脈痙攣收縮所致血管腔狹小，管壁增厚有所改善，部分區(qū)域趨于正常，管腔擴(kuò)大，明顯減輕右心室肥厚，并且可延緩COPD及肺心病的發(fā)生、發(fā)展。沈曉紅等［15］報(bào)道葶藶子與川芎為主藥制成的瀉肺定喘注射液能瀉肺活血、利水平喘，降低肺血管阻力，改善微循環(huán)，降低PH，逆轉(zhuǎn)肺血管重建，且對(duì)肺血管的作用并不遜于α受體阻滯劑酚妥拉明。王健勇等［16］發(fā)現(xiàn)，白花前胡的提取物可明顯減輕肺血管損傷與肺血管重建，有效降低PH，而對(duì)體循環(huán)壓力無明顯影響。

4 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)無PH病名，但依據(jù)臨床特點(diǎn)，可歸屬于“肺脹”、“喘癥”等范疇。其病因以久病肺虛為主，由于反復(fù)感邪，使病情進(jìn)行性加重。病位在肺，繼而影響到脾腎，后期及心。病理性質(zhì)多由氣虛、氣陰兩虛發(fā)展成為陽虛，在病程中可形成痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物。臨床多呈現(xiàn)表里兼見、虛實(shí)夾雜的證候。中醫(yī)講究整體觀念和辨證論治，經(jīng)過長(zhǎng)期的研究，中醫(yī)藥在治療PH有著確切的療效和廣闊的前景，尤其在該病緩解期的治療，對(duì)于阻止病情發(fā)展和反復(fù)加重、改善和提高生活質(zhì)量、改善患者的預(yù)后等方面具有重要價(jià)值。但是，中醫(yī)藥治療PH的研究仍不充分。目前存在的問題如下：（1）藥物研究多局限在活血化瘀、瀉肺化痰藥物上，研究范圍和思路較窄；（2）目前在降低PH的研究復(fù)方制劑研究還相對(duì)較少，中藥劑型也多局限在注射液或口服液等有限的幾種，而且在處理急性期可供選擇的針劑較少；（3）PH仍沒有統(tǒng)一的辨證分型，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)仍舊不一致；（4）中藥在抗菌方面的不足，效力低，而且有的制劑價(jià)格過高，從而制約了廣泛使用。這些仍是今后需要重點(diǎn)解決的問題。

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