高敏C-反應(yīng)蛋白在冠心病患者診治中的臨床意義

劉梅林，梁文奕

高敏C-反應(yīng)蛋白在冠心病患者診治中的臨床意義

劉梅林，梁文奕

高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是一種急性時相反應(yīng)蛋白，常作為炎癥相關(guān)疾病的檢測指標(biāo)。冠心病存在慢性炎癥過程，檢測hs-CRP有助于預(yù)測急性冠狀動脈事件、評估冠心病的嚴(yán)重程度和觀察演變情況，對冠心病患者的臨床危險分層有重要參考價值。

高敏C-反應(yīng)蛋白;冠心病

炎癥標(biāo)志物C-反應(yīng)蛋白(CRP)是肝細(xì)胞在白介素-6及白介素-1、糖皮質(zhì)激素、腫瘤壞死因子、補體激活產(chǎn)物(如CS)等的協(xié)同作用下產(chǎn)生的一種急性時相反應(yīng)蛋白。此外，腎臟可分泌CRP，CRP也能在血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞等誘導(dǎo)、表達(dá)、合成。CRP升高可反映體內(nèi)炎癥處于活動期，水平高低與炎癥程度有密切相關(guān)性。高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是通過使用抗CRP抗體的酶或熒光標(biāo)記技術(shù)的乳膠增強方法，使靈敏度大大提高，可檢測濃度低達(dá)0.15 mg/L的hs-CRP，給冠心病的診斷和風(fēng)險預(yù)測帶來幫助。國際上通用的Reynold Score將hs-CRP納入其中。hs-CRP對冠心病患者的臨床危險分層有重要參考價值。

1 指南對高敏C-反應(yīng)蛋白的評價

2004年，美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)和美國心臟協(xié)會(AHA)根據(jù)大量的前瞻性研究結(jié)果發(fā)布的指南，提出了hs-CRP測定在冠心病診斷和未來事件預(yù)警的切點，即相對危險水平為hs-CRP＜1 mg/L為低度、1～3mg/L為中度、＞3mg/L為高度。hs-CRP明顯升高的患者未來6個月內(nèi)心血管事件的發(fā)病率、死亡率顯著增高，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性更大。［1］

2007年歐洲協(xié)會聯(lián)合指南(JES)提出:將hs-CRP等危險因素作為評估和預(yù)測心血管風(fēng)險的指標(biāo)為時尚早，但提出了評估這些危險因素的標(biāo)準(zhǔn)，包括:對相關(guān)心血管事件的適用性;對短、中、長期隨訪研究的評估能力;標(biāo)準(zhǔn)測量方法;與其他危險因素的相關(guān)程度等。此外，hs-CRP水平易受其他未知因素影響，因果關(guān)系混亂［2］。

2009年美國臨床生化學(xué)會(NACB)的臨床使用指南提出在各種用于評估心血管疾病的炎性標(biāo)志物中，hs-CRP是最適于臨床應(yīng)用的檢測指標(biāo)(推薦等級:Ⅰ，證據(jù)等級:A)，但是hs-CRP能否用作心血管疾病一級預(yù)防的監(jiān)測指標(biāo)尚無充足證據(jù)(推薦等級:Ⅲ，證據(jù)等級:C)。同時還提出了基于hs-CRP的危險分級:即hs-CRP＜1 mg/L為低風(fēng)險組、1～3 mg/L為中度風(fēng)險組、＞3 mg/L為高度風(fēng)險組、＞10 mg/L為極高風(fēng)險組(推薦等級:Ⅱa，證據(jù)等級:A)。在排除炎癥和急性損傷的情況下，建議高風(fēng)險組至少兩周后復(fù)查hs-CRP。極高風(fēng)險組的hs-CRP水平往往預(yù)示心血管疾病的危險(推薦等級:Ⅱa，證據(jù)等級:A)，對于10年內(nèi)心血管事件風(fēng)險達(dá)10%～20%的人群，當(dāng)不確定是否需要使用他汀類或阿司匹林等進(jìn)行預(yù)防性治療時，可以參考hs-CRP的值進(jìn)一步做危險分級［3］。2011年美國心臟協(xié)會(AHA)指南建議，對年齡＞60歲且冠心病風(fēng)險＞10%的女性，排除急性感染等情況，若hs-CRP＞2mg/L則需服用他汀類藥物進(jìn)行預(yù)防性治療［4］。

美國預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)會(ACPM)及美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)/美國心臟協(xié)會(AHA)均提出應(yīng)對10年內(nèi)心血管事件風(fēng)險達(dá)10%～20%的人群進(jìn)行hs-CRP的監(jiān)測［5，6］。但是，對于心血管病危險評分，ACPM 推薦使用 Framingham Risk Score(FRS)，并不包括hs-CRP［7］。2010年ACCF/AHA指南推薦的心血管病危險評分表，Reynolds評分中包括了 hs-CRP［8］。在JUPITER試驗中，研究者將CRP作為納入評價指標(biāo)。

2011年歐洲心臟學(xué)會(ESC)的NSTE-ACS管理指南提出肌鈣蛋白是急性冠狀動脈綜合征危險分層的最重要生物標(biāo)志物，同時hs-CRP和腦鈉素也大大提高了疾病預(yù)測的效能。有充分證據(jù)證明肌鈣蛋白陰性的急性冠狀動脈綜合征患者h(yuǎn)s-CRP升高(＞10 mg/L)可預(yù)測遠(yuǎn)期(6月 ～4年)死亡率［8］。

2 高敏C-反應(yīng)蛋白對冠心病的診斷價值

急性冠狀動脈綜合征:hs-CRP及肌鈣蛋白T/肌鈣蛋白I、腦鈉素是急性冠狀動脈綜合征的生物標(biāo)志物。對于CRP能否用于預(yù)測不穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生冠狀動脈事件的風(fēng)險，研究結(jié)論各異［9］。有研究認(rèn)為急性冠狀動脈綜合征死亡率與CRP水平獨立相關(guān)，CRP的水平越高提示急性心肌梗死的面積越大、患者預(yù)后較差［10］。另有研究顯示慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的hs-CRP水平與左心室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)［11］，可反映斑塊的炎性活動情況，預(yù)測斑塊破裂的危險［12］。hs-CRP在心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者中顯著高于穩(wěn)定性心絞痛患者和正常人，其中，心肌梗死患者h(yuǎn)s-CRP水平最高。hs-CRP水平升高越明顯，表明血管損傷越嚴(yán)重。因此，動態(tài)監(jiān)測hs-CRP有利于觀察冠心病的嚴(yán)重程度和演變情況，及早預(yù)測可能發(fā)生的急性冠狀動脈事件。

hs-CRP與介入及冠狀動脈搭橋術(shù):hs-CRP在支架置入術(shù)后常有明顯的變化。研究顯示，穩(wěn)定性冠心病者置入冠狀動脈支架6 h后CRP即增加，48 h達(dá)高峰，而后平穩(wěn)下降［13］。穩(wěn)定性心絞痛患者在置入冠狀動脈支架72h后測定CRP水平，并連續(xù)1年的進(jìn)行隨訪，CRP＞5 mg/L較CRP＜5 mg/L的患者存活率顯著降低。支架置入后再狹窄可能與慢性炎癥有關(guān)，hs-CRP水平有助于預(yù)測再狹窄［14］。冠狀動脈搭橋手術(shù)治療的冠心病患者通常在術(shù)后6小時內(nèi)CRP增高，無并發(fā)癥時應(yīng)在3天以后開始下降至正常。對于冠狀動脈搭橋手術(shù)后hs-CRP持續(xù)增高者如能排除感染因素，也可作為評估冠狀動脈搭橋術(shù)后危險的指標(biāo)。

猝死及心律失常:hs-CRP水平顯著升高與冠心病患者的猝死有相關(guān)性，hs-CRP與易損斑塊相關(guān)［15］。心臟驟停多發(fā)生在冠狀動脈痙攣或栓塞導(dǎo)致的急性心肌缺血，造成局部電紊亂，引起短暫而嚴(yán)重的心律失常(尤其是心室顫動)。此外，hs-CRP與心率變異性密切相關(guān)［16］，提示炎癥和自發(fā)的心電功能障礙相關(guān)。有證據(jù)表明炎癥參與了心律失常的發(fā)病過程，是導(dǎo)致心律失常的重要發(fā)病機制［17］。hs-CRP的水平可能有助于預(yù)測心律失常，抗炎措施可能對嚴(yán)重心律失常的治療有益。

總之，hs-CRP對冠心病診斷有其特定的臨床意義，其預(yù)測價值能否等同于或超過傳統(tǒng)危險因素尚無定論。相對于其他指標(biāo)，hs-CRP優(yōu)勢在于價廉、檢測簡便易行。在臨床工作中，可結(jié)合hs-CRP及肌鈣蛋白水平進(jìn)行綜合評估，甚至可作為患者短期/遠(yuǎn)期預(yù)后的指標(biāo);對于肌鈣蛋白陰性患者，hs-cRP測定的價值更大。多種炎癥性疾病、腫瘤及代謝性疾病中都有可能hs-CRP升高，缺乏特異性。因此，不應(yīng)過分強調(diào)hs-CRP的臨床意義。建議將hs-CRP與臨床及其他檢測指標(biāo)結(jié)合，進(jìn)行綜合評估，以提高冠心病事件預(yù)測價值。

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(編輯:王寶茹)

100034 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院 老年科

劉梅林 主任醫(yī)師 教授 博士 博士研究生導(dǎo)師 主要從事動脈粥樣硬化及相關(guān)疾病的研究 Email:meilinliu@hotmail.com通訊作者:劉梅林

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10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.002

2012-03-16)

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