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    急性心肌梗死患者全身與局部血漿組織蛋白酶抑制素水平的變化*

    2012-11-16 07:52:56趙漢軍顏紅兵李文錚劉臣陳藝周鵬趙博遲云鵬王韶屏宋莉
    中國循環(huán)雜志 2012年3期
    關(guān)鍵詞:高敏血樣全身

    趙漢軍,顏紅兵,李文錚,劉臣,陳藝,周鵬,趙博,遲云鵬,王韶屏,宋莉

    已有研究表明動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展乃至血栓形成都有炎癥機制參與[1,2]。某些炎性標(biāo)記物如 C-反應(yīng)蛋白(CRP)的血液水平可用于評估冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化性心臟病(CAD)的風(fēng)險分層[3,4]。但血樣中炎性標(biāo)記物的全身水平并不總是和局部血管(罪犯血管)中水平相一致[3]。如急性心肌梗死(AMI)時局部血管(斑塊破裂部位)類淀粉樣蛋白水平高于全身(主動脈),而C-反應(yīng)蛋白水平則降低[5]。近期研究顯示,組織蛋白酶抑制素(LL-37)參與動脈粥樣硬化的病理生理過程[6,7]。本研究對急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)、無CAD和穩(wěn)定CAD患者的全身血漿LL-37水平進行測定,比較STEMI時全身與局部血漿LL-37水平,同時觀察STEMI急性期血漿LL-37的經(jīng)時性的變化。

    1 資料與方法

    病例選擇:在取得知情授權(quán)同意后連續(xù)入選我院2009-07至2009-12接受冠狀動脈造影(冠造)的患者122例,均為男性,年齡32~76歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①無CAD組31例。以胸痛入院但冠造提示冠脈內(nèi)膜平滑、無狹窄,心臟肌鈣蛋白I水平正常;②穩(wěn)定CAD組44例。臨床表現(xiàn)符合穩(wěn)定型心絞痛,冠造提示左主干、前降支、回旋支或右冠脈至少存在一處直徑狹窄≥50%,心臟肌鈣蛋白I水平正常;③STEMI組47例,持續(xù)胸痛30 min~12 h;心電圖至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV;急診冠造示心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流0~1級;47例患者按心肌缺血時間分為短時間缺血者(缺血時間<210 min,n=23)和長時間缺血者(缺血時間>210 min,n=24);全組患者均接受急診冠狀動脈介入治療(PCI)和血栓抽吸。排除標(biāo)準(zhǔn):女性、瓣膜性心臟病、腎功能不全、肝臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病或2周內(nèi)有感染史,STEMI心原性休克、左主干閉塞、左束支傳導(dǎo)阻滯、溶栓治療后、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)或急診冠狀動脈介入治療術(shù)中死亡。

    血樣的定義及其采集:122例患者均于冠造前靜脈推注50單位/kg普通肝素。全身血樣(4 ml):即在主動脈根部、于冠造前通過導(dǎo)管采集的,取樣前充分放血以排空導(dǎo)管內(nèi)生理鹽水或造影劑。47例STEMI組患者于急診冠脈介入治療和血栓抽吸前將普通肝素追加至100單位/kg。局部血樣(4 ml):即在病變(罪犯)血管、冠脈介入治療時通過抽吸導(dǎo)管(Diver CE意大利Invatec公司或ZEEK日本Zeon公司,使用前必須排空)獲得的,首次抽吸物經(jīng)所附濾器過濾后收集。血樣不足4 ml者則將前兩次或前三次抽吸物過濾后血樣混合留取4 ml。STEMI組中的31例患者造影前同時于股動脈和股靜脈置管,主動脈根部取血的同時采集股靜脈血。STEMI組中的最后6名患者在急性期5個時間點(急診冠脈介入治療術(shù)前、術(shù)后即刻和發(fā)病第1、3、5天)分別采集外周靜脈血4 ml。所有血樣均于取樣后立即置入肝素抗凝BD Vacutainer真空采血管中,并將血樣在3 000 rpm離心15 min(Anke TDL 80-2B),收集血漿保存于-70℃。

    樣本測定:血漿LL-37和高敏C-反應(yīng)蛋白水平采用夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)統(tǒng)一測定。LL-37 ELISA試劑盒(荷蘭 Hy Cult Biotechnology公司HK321)和高敏C-反應(yīng)蛋白ELISA試劑盒(德國RECI公司48040),均按照產(chǎn)品說明書操作,用Thermo Multiskan-MK3酶標(biāo)儀(美國)在450 nm波長測定吸光度。

    2 結(jié)果

    三組患者臨床基線資料特征。既往心肌梗死的發(fā)生率穩(wěn)定CAD組比無CAD組高(15.9%比0%),STEMI組比穩(wěn)定CAD組低(2.1%比15.9%);糖尿病的發(fā)生率STEMI組比穩(wěn)定CAD組高(27.7%比9.1%);術(shù)前他汀類藥物的使用率STEMI組比無CAD組低(48.9%比100%),比穩(wěn)定CAD組也低(48.9%比100%);白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)STEMI組均高于無CAD組和穩(wěn)定CAD組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。STEMI組全身血樣的采集間為發(fā)病后(254±173)min,局部血樣的采集時間為發(fā)病后(263±174)min。

    表1 三組患者的臨床基線資料(±s)

    表1 三組患者的臨床基線資料(±s)

    注:與無 CAD組比較*P<0.05,與穩(wěn)定 CAD組比較△P=0.020,△△P=0.023 CAD:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 STEMI:急性ST段抬高心肌梗死 1 mmHg=0.133 kPa

    無CAD組(n=31)穩(wěn)定CAD組(n=44)STEMI組(n=47)年齡(歲) 52.5±11.7 56.4±11.2 56.5±9.6收縮壓(mmHg) 129.1±15.4 131.6±13.7 126.4±19.5舒張壓(mmHg) 78.0±10.9 81.5±11.8 80.8±15.0心率(bpm) 71.4±9.4 70.9±6.0 74.6±12.4既往心肌梗死[%(n)] 0(0) 15.9(7)* 2.1(1)△既往腦梗塞[%(n)] 0(0) 11.4(5) 10.6(5)高血壓[%(n)] 41.9(13) 45.5(20) 55.3(26)高脂血癥[%(n)] 22.6(7) 9.1(4) 8.5(4)糖尿病[%(n)] 12.9(4) 9.1(4) 27.7(13)△△吸煙[%(n)] 61.3(19) 56.8(25) 74.5(35)嗜酒史[%(n)] 25.8(8) 15.9(7) 21.3(10)家族史[%(n)] 0(0) 6.8(3) 10.6(5)術(shù)前阿司匹林[%(n)] 100.0(31) 100.0(44) 100.0(47)術(shù)前氯吡格雷[%(n)] 100.0(31) 100.0(44) 100.0(47)術(shù)前他?。?(n)] 100.0(31) 100.0(44) 48.9(23)*△白細胞計數(shù)(×109/L) 7.33±2.78 7.27±2.08 10.45±3.42*△中性粒細胞(×109/L) 4.72±2.51 4.67±1.68 8.10±3.58*△淋巴細胞計數(shù)(×109/L)2.01±0.67 1.96±0.64 1.71±1.04單核細胞計數(shù)(×109/L)0.42±0.17 0.47±0.22 0.48±0.28

    三組全身動脈血漿組織蛋白酶抑制素水平的變化:全身動脈血漿LL-37水平STEMI組[16.57(7.48~24.96)μg/L]較無 CAD 組[27.02(12.61~51.91)μg/L]、穩(wěn)定CAD組[26.89(16.19~65.93)μg/L]降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002),無CAD組與穩(wěn)定CAD組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.702)。

    STEMI組全身動脈血漿組織蛋白酶抑制素水平的比較:LL-37水平術(shù)后即刻[17.37(10.26~32.28)μg/L]與術(shù)前[16.57(7.48~24.96)μg/L]比較;短時間缺血者LL-37水平[19.75(6.50~28.38)μg/L]與長時間缺血者[14.99(8.51~24.9)μg/L]比較;全身動脈血漿(n=31)LL-37水平[16.57(7.12~26.54)μg/L]與靜脈血漿(n=31)[16.14(7.45~28.95)μg/L]比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.214~0.799)。

    STEMI組局部動脈血管血漿組織蛋白酶抑制素和高敏C-反應(yīng)蛋白水平的比較:STEMI組局部LL-37水平[20.66(14.41~30.82)μg/L]高于全身[16.57(7.48~24.96)μg/L],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013);局部血漿LL-37水平短時間缺血者[18.16(14.20~30.08)μg/L]與長時間缺血者[21.64(16.03~30.56)μg/L]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.435);局部血漿LL-37水平STEMI組[20.66(14.41~30.82)μg/L]與 無 CAD 組[27.02(12.61 ~51.91)μg/L]、穩(wěn) 定 CAD 組[26.89(16.19~65.93)μg/L]比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.323)。高敏C-反應(yīng)蛋白水平局部與全身血漿比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.620)。

    STEMI組最后6例患者急性期各時間點全身血漿組織蛋白酶抑制素和高敏C-反應(yīng)蛋白水平的比較:6例STEMI患者全身(外周靜脈)血漿LL-37水平發(fā)病第1天[(64.96±34.46)μg/L]、第3 天[(73.17±21.90)μg/L]、第 5 天[(64.31±12.34)μg/L]比術(shù)前[(21.83±14.15)μg/L]及術(shù)后即刻[(21.43±12.90)μg/L]均升高(P=0.000~0.002),圖1A;高敏C-反應(yīng)蛋白水平術(shù)后第 1 天[(13.20±7.65)mg/L]、第 3 天[(23.97±12.17)mg/L]和第 5 天[(11.23±9.08)mg/L]較術(shù)前[(1.48±0.42)mg/L]、術(shù)后即刻[(1.41±0.48)mg/L]均升高(P=0.000~0.036),第3天比第1天高(P=0.022),第5天比第3天降低(P=0.008),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,圖1B。

    圖1 急性ST段抬高心肌梗死組6位患者急性期5個時間點全身血漿組織蛋白酶抑制素和高敏C-反應(yīng)蛋白變化(±s)。與術(shù)前及術(shù)后即刻比較*P=0.000~0.036;與1 d比較△P=0.022;與3 d比較▲P=0.008。1,3,5 d:發(fā)病第1,3,5 天。

    STEMI組血漿組織蛋白酶抑制素和高敏C-反應(yīng)蛋白與心肌缺血時間相關(guān)分析:STEMI組全身和局部動脈血漿LL-37水平無相關(guān)性(P=0.096)。STEMI組全身或局部動脈血漿LL-37和高敏C-反應(yīng)蛋白之間不存在相關(guān)性(均P>0.05),全身動脈血漿與白細胞計數(shù)、分類計數(shù)之間也不存在相關(guān)性(均P>0.05)。STEMI組心肌缺血時間與高敏C-反應(yīng)蛋白水平相關(guān)(全身 rs=0.408,P=0.004;局部 rs=0.425,P=0.003),而與血漿LL-37水平不存在相關(guān)性(全身rs=0.131,P=0.381;局部 rs=0.156,P=0.295)。

    3 討論

    本研究發(fā)現(xiàn)STEMI患者全身血漿LL-37水平相對無CAD組和穩(wěn)定CAD組下降,其水平在發(fā)病1天后升高。這是國內(nèi)外較早報道急性心肌梗死時血漿LL-37水平的變化。由于全身血漿LL-37水平與白細胞或分類計數(shù)間不存在相關(guān)性,我們認為STEMI時白細胞的血漿LL-37合成或釋放受到一過性抑制。

    本研究中采用抽吸導(dǎo)管局部取樣,即在急診冠脈介入治療血栓抽吸時留取血液樣本,檢測到全身與局部(罪犯病變部位)血漿水平的差異。由于STEMI組全身血樣(主動脈根部)采集時肝素劑量為50單位/kg,而局部血樣(罪犯病變部位)為100單位/kg,因此還不能除外肝素水平對血漿水平的影響。但目前尚少見肝素影響血漿LL-37水平的相關(guān)報道。而且,取樣后均置于肝素抗凝管可能會消除這種影響。我們分析STEMI時血漿LL-37水平局部高于全身有以下可能:①可能是血栓成分裂解釋放所致;②或者是罪犯血管內(nèi)激活的中性粒細胞或血管壁細胞釋放所致;③也可能是由于罪犯血管閉塞暫時阻礙了血流,使局部血管血漿水平未受到全身血液循環(huán)變化(降低)的影響。STEMI閉塞冠狀動脈局部與全身血漿LL-37水平差異的機制值得進一步研究。

    本研究顯示,STEMI組術(shù)前與術(shù)后即刻全身血漿LL-37水平無差異,血漿LL-37水平與缺血時間也無相關(guān)性。這提示血管開通前取血時間對血漿LL-37水平影響不大。STEMI時全身血漿LL-37水平降低的機制和意義尚不清楚,究竟是反映了心肌梗死事件發(fā)生前還是發(fā)生后人體的病理生理變化有待進一步研究。已有的研究發(fā)現(xiàn),動脈粥樣硬化病變內(nèi)浸潤巨噬細胞和內(nèi)皮細胞有血漿蛋白的異常染色[6,7]。體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)血漿LL-37可誘導(dǎo)人臍靜脈內(nèi)皮細胞的細胞間黏附分子-1和單核細胞趨化因子-1表達并可促進血管平滑肌細胞的凋亡,已知它們與動脈粥樣硬化病程或斑塊破裂有關(guān)[8,9]。瘢痕組織血漿LL-37蛋白表達低于正常皮膚,而且血漿LL-37可抑制皮膚成纖維細胞膠原的合成[10],提示血漿LL-37在創(chuàng)傷修復(fù)過程中有抗纖維化的作用。血漿LL-37還可誘導(dǎo)成纖維細胞的增殖[11]。此外,雞胚尿囊絨毛膜法或兔下肢缺血模型顯示血漿LL-37促進毛細血管再生和動脈血管形成[12]。因此,急性心肌梗死時血漿LL-37的一過性降低是否與斑塊破裂或心室重構(gòu)有關(guān)可能是今后研究的主要方向。

    本研究存在一些局限性。①研究未入選非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者;②由于擔(dān)心性別差異對血漿LL-37水平的影響,女性患者未予入選;③本研究中STEMI組采血時他汀服用率低于無CAD組和穩(wěn)定CAD組,因此尚不能除外他汀對STEMI組LL-37水平的影響。今后也應(yīng)對這幾個問題進行深入研究。

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