周國英教授從血瘀論治消渴經(jīng)驗

● 李翠云

周國英教授為全國第四批老中醫(yī)藥專家，長期從事內(nèi)分泌科工作，具有深厚的中醫(yī)學理論基礎，擁有豐富的中西醫(yī)結(jié)合臨床經(jīng)驗、精確的中醫(yī)辨證以及獨特的用藥經(jīng)驗。本人有幸跟隨老師師承學習，受益匪淺。

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”的范疇，糖尿病是最重要的心血管系統(tǒng)危險因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，因此重視防治糖尿病的血管病變尤其是心血管并發(fā)癥對減少糖尿病的致殘率及死亡率有著極其重要的意義。周國英教授在數(shù)十年的消渴診治過程中認為認為“血瘀”病機可貫穿消渴的始終;在消渴的不同病程或并發(fā)癥中根據(jù)血瘀的部位、輕重、病機的不同，分別辨治可獲得較好的療效。以下就周國英教授治療消渴“血瘀”證的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 “血瘀”可貫穿消渴各類證型的始終

(1)陰虛兼夾血瘀:陰虛體質(zhì)患者，常見體型瘦長、面色潮紅、咽干口燥、手足心熱、不耐熱、性格多急躁易怒，常失眠多夢等上述表現(xiàn)者，由于素體陰虛血少，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，血少氣虛，不能推動血行而致血瘀;或陰虛內(nèi)生燥熱，煉傷津液，使津虧血少，血聚成瘀，導致瘀熱內(nèi)結(jié)。

(2)痰濁、濕熱兼夾血瘀:由于長期飲食過量或過食肥甘厚膩致脾胃運化不及，脾失健運，水濕內(nèi)停，或釀成痰濕，阻滯氣機，日久可致氣血瘀滯、痰瘀互結(jié)。或由于患者過食辛辣、煙酒，脾胃運化不及，釀生濕熱或飲食積滯化熱，濕熱內(nèi)阻，氣機不暢，導致濕、熱、瘀互結(jié)。

(3)氣陰兩虛兼夾血瘀:年老久病體虛者常有氣陰兩虛或脾腎虧虛或肝腎虧虛等虛損病機，氣陰兩虛，氣虛不能行血，陰血虛無以濡養(yǎng)血脈，則導致瘀阻脈絡。

(4)陰陽兩虛兼夾血瘀:凡久病入絡，必成血瘀。部分患者消渴后期陰陽兩虛，陽虛寒凝，血行凝滯，亦可導致血瘀。上述血瘀證的情況可存在于消渴病的各個時期，但臨床上消渴患者的血瘀證往往不是單純存在的證型，它可以呈現(xiàn)氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、瘀熱互結(jié)、陰虛血瘀、濕熱瘀阻、陽虛血瘀等多種復雜證型，臨證當詳細辨證，審證求因，找出血瘀形成的本質(zhì)。

2 消渴患者存在血瘀證的一些表現(xiàn)

(1)病史及體質(zhì)上的特點:多消渴病程長者、陰虛或氣虛體質(zhì)者易出現(xiàn)血瘀病證。

(2)臨床上消渴患者出現(xiàn)以下癥狀時當注意血瘀證的存在:固定部位的疼痛，如胸悶痛、頭痛、肢體麻痛，入夜尤甚，口干不欲飲，部分患者有固定性包塊等表現(xiàn)。這部分人群在臨床中常合并有胸痹、中風、痹證等情況。

(3)舌脈表現(xiàn):如舌暗紅或淡黯或舌紫暗，邊有瘀點或瘀斑，舌底脈絡迂曲或青紫，脈弦或澀或緩而無力。

(4)其他表現(xiàn):如口唇或爪甲紫暗、下肢皮膚色暗或青紫，或伴四肢厥冷。

3 善用現(xiàn)代醫(yī)學指標佐證血瘀的存在

周國英教授認為作為現(xiàn)代中醫(yī)必須善于利用現(xiàn)代醫(yī)療技術，正確地使用客觀指標作為中醫(yī)辨證治療的延伸手段，如血粘度、纖維蛋白原、D二聚體水平升高等情況都可以作為血瘀證的客觀依據(jù)［1］。現(xiàn)代研究顯示，在糖耐量異常階段即已存在大血管和微血管的病變［2］，在臨床工作中，許多冠心病多支病變或腦血栓形成的患者經(jīng)糖耐量試驗檢測后發(fā)現(xiàn)大約半數(shù)以上存在有糖代謝的異常，其中有一大部分是糖耐量異常，而且冠心病與腦血栓形成的機制與中醫(yī)的“血瘀”密切相關。因此在消渴病程早期就不能忽視血瘀證的存在。血管造影技術檢測出的動脈血栓形成如眼底動脈血栓形成、腦血栓形成、冠狀動脈或下肢動脈血栓形成等臨床情況也是中醫(yī)血瘀證的體現(xiàn)［3］。研究提示［4，5］糖尿病患者部分存在微循環(huán)障礙，與中醫(yī)所說的血瘀證也有著相似的機制。

4 運用活血化瘀治療消渴經(jīng)驗

(1)消渴活血化瘀法應當以養(yǎng)血活血為主，不主張使用大量破血攻伐或長期蟲類通絡藥物損傷正氣，因消渴糖尿病患者多數(shù)存在不同程度的虛損情況，尤其是老年人或久病患者，多存在氣陰兩虛、脾腎虧虛、肝腎兩虛甚至陰陽兩虛的情況，常需長期配合使用活血化瘀藥物，為避免損傷正氣，應選用養(yǎng)血活血之品。周國英教授最喜用丹參，因為丹參具有“功同四物”的功效，具有久服而不傷正氣，反有養(yǎng)血益氣的特點，因此老師在消渴各個時期的治療用藥中常使用丹參，劑量在15～30g。正如《本草匯言》所說:“丹參，善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也?！省睹骼碚摗芬缘⒁晃?，而有四物之功。補血生血，功過歸、地，調(diào)血斂血，力堪芍藥，逐瘀生新，性倍芎?。”常用的養(yǎng)血活血藥還有:當歸、赤芍、紅花、川芎、蒲黃、雞血藤、三七等，周國英教授強調(diào)老年消渴患者多存在脾虛氣陰兩虛或脾腎虧虛情況，如因病情需要使用破血攻伐或通絡之品，也應中病即止。

(2)靈活選擇活血化瘀法:根據(jù)消渴血瘀的輕重程度選擇用藥，如消渴早期，血瘀征象不十分明顯時，可用丹參一味，劑量15g左右，防治血瘀的形成，通利血脈;消渴中后期，本虛明顯，血瘀證表現(xiàn)也逐漸突出，可選用桃紅四物湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯等方加減。血府逐瘀湯常用于氣滯血瘀者，補陽還五湯用于氣虛血瘀者，桃紅四物湯可根據(jù)血瘀的合并證型再行加減。

(3)通絡法的應用:針對消渴合并嚴重并發(fā)癥或晚期時應予以活血通絡。常用藥如:地龍、僵蠶、水蛭、蜈蚣等，注意劑量不宜太大，盡量選擇毒副作用小者，以散劑入藥為佳，不宜長期服用。該治法在中風后遺癥或消渴合并痹證者效果較佳。

(4)消渴“血瘀證”的治療要回歸到血瘀形成的本質(zhì)。周國英教授始終強調(diào)臨床不可單純地活血，要詳細了解病史、發(fā)病病因及臨床癥狀結(jié)合舌脈，進行整體辨證論治后，根據(jù)血瘀形成的病因，給予相應的益氣養(yǎng)血、行氣活血、滋陰清熱、清化濕熱、溫陽通脈、調(diào)補脾腎、補益肝腎等治療，方能取得較好的臨床療效。

總之，在消渴的病程中均存在有血瘀的病機，治療當不忘血瘀的本質(zhì)，以養(yǎng)血活血為主，同時注意調(diào)整臟腑氣血陰陽虛損，協(xié)調(diào)陰陽，維持氣血運行的通暢。

5 消渴并痹證醫(yī)案

初診(2011年4月26日):俞某某，女，63歲，糖尿病史10年。服“格列喹酮、二甲雙胍緩釋片”降糖治療，并嚴格飲食控制，癥狀有所反復，空腹血糖波動于7.7～9.5mmol/L，餐后2小時血糖控制于8.8mmol/L左右。1個月前再現(xiàn)口干但不欲飲、多食、消瘦明顯、伴乏力、雙下肢麻痛、納可、寐欠安，二便自調(diào)。舌質(zhì)淡暗苔白而干脈弱。辨證:消渴——氣虛血瘀。治法:健脾益氣兼活血化瘀。處方:太子參15g，黃芪15g，蒼術6g，玄參 15g，生地 15g，山藥 20g，山茱萸 9g，丹參15g，北沙參 15g，麥冬15g，赤芍9g，地龍9g，3 劑。

二診(2011年4月29日):患者雙下肢麻痛，較前稍緩解，口干但不欲飲。舌質(zhì)淡暗苔白而干脈弱。雙足背動脈搏動減弱。大便干結(jié)，3日未行。下肢麻痛明顯，舌質(zhì)淡暗苔白而干脈弱，辨證為氣虛夾瘀，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，中藥予加強益氣活血通絡，補陽還五湯加桃紅四物湯加減:太子參15g，黃芪30g，地龍干15g，桃仁9g，紅花6g，赤芍9g，川芎9g，當歸9g，生地黃20g，瓜蔞30g，枳殼9g，4 劑。

三診(2011年5月6日):患者訴雙下肢麻痛較前明顯好轉(zhuǎn)，但雙下肢怕冷，舌質(zhì)淡暗苔白脈弱。下肢皮膚稍冷?？紤]陽氣虛，不能溫養(yǎng)下肢，上方加桂枝10g溫陽通脈治療服用3劑。藥后患者訴雙下肢麻痛明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢怕冷減輕，精神尚可，納可寐安，二便自調(diào)。查舌淡苔白脈弱，舌暗已無。患者服用中藥后癥狀減輕，舌暗轉(zhuǎn)紅，說明藥中病機，故予前方中藥繼續(xù)治療7天后諸癥皆消。

按 消渴合并痹證，臨床中以虛證為多，多本虛標實，消渴日久氣血虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，氣虛血瘀，脈絡痹阻而出現(xiàn)下肢麻痛，治療須調(diào)暢氣血，運用益氣活血、化瘀通絡的方法治療。

［1］陳可冀主編.心血管病與活血化瘀［M］.北京:北京科學技術出版社，2009:08，01.

［2］詹雅施，馮烈.糖耐量異常與血管病變及糖基化產(chǎn)物［J］.中國病理生理雜志，2009，(2):405－407.

［3］龔梅芳，李發(fā)香.血瘀證患者的血液流變學及體外血栓形成分析［J］.湖北中醫(yī)學院學報，2002，(1):25 －26.

［4］朱起貴，朱建紅.血瘀證與微循環(huán)障礙［J］.微循環(huán)學雜志，1994，(3):43 －45.

［5］陳曉燕，李芹，鄭碧輝.112例2型糖尿病甲襞微循環(huán)與中醫(yī)血瘀證關系研究［J］.福建中醫(yī)藥，2002，(1):16.