韓國醫(yī)保適用人群擴大過程中的經濟要素分析及其對中國的啟示

侯圣偉

(鄭州輕工業(yè)學院政法學院，河南鄭州450002)

醫(yī)療保障是一種通過社會共助原則解決公民個人力量無法解決的醫(yī)療問題的社會保障制度。醫(yī)療保障制度對增進公民健康、推動國家經濟社會健康發(fā)展發(fā)揮著重要作用。醫(yī)療保障制度作為社會保障的一種制度安排，其建立和發(fā)展受到國家經濟發(fā)展水平、社會文明程度和政治制度安排等多方面的影響，但經濟基礎決定上層建筑，經濟發(fā)展水平對醫(yī)療保障政策的影響是巨大的。這一點可以從韓國醫(yī)療保險制度發(fā)展歷程中得到驗證。韓國在1948年8月15日建國之后，結合自身經濟發(fā)展程度，逐步走出了一條“先局部，再整體”、“先碎片、再統(tǒng)合”的醫(yī)保發(fā)展之路，并在正式實施醫(yī)療保險法僅僅12年的時間里完成了醫(yī)療保險全民覆蓋的目標。正如美國普林斯頓大學教授烏偉·萊恩哈德(Uwe Reinhardt)所指出的那樣:“韓國的醫(yī)療保障制度，在堅持德國和加拿大等國家形式的社會保險體系的同時，還追求公平性和效率性，取得了豐富的成果，值得其他國家借鑒。”［1］韓國作為我國的近鄰，雖然兩國社會制度不同，但在經濟發(fā)展模式上與我們有諸多相通之處，所以與西方國家相比，韓國醫(yī)保制度改革對于我們來說更具有借鑒意義。當前國內學術界有關韓國醫(yī)療保險制度的研究大多是引用和分析已有研究成果，缺乏第一手資料，存在資料被“過濾”的缺陷;并且已有研究成果僅限于對韓國醫(yī)療保險制度概括介紹的層面，鮮有對其發(fā)展背景進行深入分析的研究。本文擬充分利用原始資料，以韓國醫(yī)療保險適用人群的擴大過程為切入點，從實證研究的角度來分析經濟發(fā)展水平對醫(yī)療保障政策的影響，并就我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展提出建議。

一、經濟發(fā)展水平對醫(yī)療保障政策的影響分析

工業(yè)化的進展引發(fā)了人們對醫(yī)療政策的社會性需求。這可以從隨著工業(yè)化而出現(xiàn)的勞動階層的壯大、社會結構和家庭結構的變化、產業(yè)災害的加重等多方面得到佐證。［2］但這種社會性需求要轉變?yōu)楝F(xiàn)實的醫(yī)療福利政策，必須具備可以吸收消化它的足夠社會福利財源。這就是經濟發(fā)展水平對社會政策的影響，即社會必須具備將主觀需求轉化為客觀現(xiàn)實的經濟基礎。從結論上來說，經濟發(fā)展水平在醫(yī)療保障政策的決定因素中占有重要地位。如果政府、企業(yè)和個人等經濟主體不具備可以滿足醫(yī)療保障政策需要的財政能力，那么即使存在對于醫(yī)療政策的社會性需求，不管這種需求多么強烈，都無法推進醫(yī)療保障政策的實施，或者只能是有限度地推進醫(yī)療保障政策的實施。

J.S.Robey等［3］對1958—1977年間的美國政府福利支出與人均國民收入之間的關系進行了比較分析，指出福利支出與人均收入之間存在一種持續(xù)性、穩(wěn)定性的正向關系。這一研究說明經濟發(fā)展水平作為一種獨立變數，在福利政策的決定過程中具有不可替代的作用。并且Thomas R.Dye［4］通過分析影響1890—1970年美國各州政府福利支出的諸多變數，指出個人所得的增加是諸多變數中的一個可以持續(xù)不斷影響福利支出的重要因素。

Milton Irwin Roemer［5］則通過考察比較世界各國醫(yī)療保障受益人群的規(guī)模與經濟發(fā)展水平之間的關系論證了這一觀點。根據他的研究，在1990年，占據世界人口絕大多數的70多個國家均采取了醫(yī)療保險或相應的方式給全體公民或一部分公民提供了醫(yī)療保障服務。其中34個國家醫(yī)療保障的對象范圍為全體公民，而這34個國家均為發(fā)達國家;另外36個國家實行的是醫(yī)療保障對象范圍部分適用原則，這36個國家除了美國均為發(fā)展中國家。從中可以看出，經濟發(fā)展水平對一個國家醫(yī)療保障適用對象范圍的確定起到了決定性作用。之后Milton Irwin Roemer又以人均GNP(國民生產總值)4 000美元為標準將這些國家分為發(fā)達國家和發(fā)展中國家來看，醫(yī)療保障的適用人群范圍在90%～100%的國家有34個，其中29個為發(fā)達國家;適用范圍在25%～89%的15個國家中只有2個是發(fā)達國家，而低于25%的21個國家中只有美國是發(fā)達國家。適用對象比率在90%以下的國家中，絕大多數的適用對象僅限于工業(yè)勞動者，并且其家庭成員被排除在醫(yī)保范圍之外;公務員等特殊人群都擁有單獨的醫(yī)療保險品種;法定保障范圍和實際操作不一致的情況時常發(fā)生。Milton Irwin Roemer的研究給我們提供了一個論據，即醫(yī)療保障的適用對象范圍與經濟發(fā)展水平存在著密切的關系，它不僅決定了適用對象范圍的界定，還對法定保障的執(zhí)行力度等產生重要影響。

工業(yè)化的發(fā)展激發(fā)了人們對醫(yī)療保障的社會性需求，而工業(yè)化帶來的經濟水平的提高則為這種社會性需求轉化為政策現(xiàn)實提供了物質保證。對于這兩個要素哪一個對醫(yī)療保障政策的制定會產生更重要的影響，學者們的觀點多有不同。但對于我們來說，重要的不是去判斷哪個要素產生的影響更大，而是必須去研究各個要素是通過什么途徑來影響醫(yī)療保障政策制定的。通過以上的分析可以看出，無論是經濟發(fā)展總量，還是人均經濟水平，經濟發(fā)展的水平都對包括醫(yī)療保障在內的社會保障政策產生重要影響，國家制定相應的醫(yī)療保障政策時，總會根據自身經濟實力在醫(yī)療保障范圍的確定及醫(yī)療保障支付范圍和幅度上實現(xiàn)平衡，確定先后關系，最終在經濟發(fā)展到一定水平之后，才會使醫(yī)療保障范圍擴大到全體公民，才可能采取全方位保障公民醫(yī)療需求的醫(yī)療保障政策。

二、韓國經濟發(fā)展歷程和醫(yī)療保險適用人群擴大過程的實證分析

韓國醫(yī)療保險適用人群的擴大與韓國經濟的逐步發(fā)展是同步進行的。隨著韓國經濟由戰(zhàn)后恢復到逐步發(fā)展，其醫(yī)療保險適用人群的范圍也由當初的“局部適用”跨越到“全民皆保”，建立起了“大一統(tǒng)”的相對完善的醫(yī)療保險制度。

1.經濟基礎的薄弱成為制約醫(yī)療保險適用人群的障礙因素

1948年韓國政府建立之后，有關醫(yī)療保障政策的論述只能見于學校教科書。1950年代前半期，在韓國還很難找到有關醫(yī)療保障的論述，進入1960年代，開始出現(xiàn)醫(yī)療保障原理性探討。1959年秋季，由韓國保健社會部議政局主持、每周四在保健社會部會議室召開的“有關引進健康保險制度的研究會”，可以看做政府層面首次就醫(yī)療保障進行政策性的咨詢。這種情況與韓國因經歷戰(zhàn)爭導致經濟長期停留在世界最不發(fā)達國家行列有著緊密聯(lián)系。韓國從1945年脫離日本殖民統(tǒng)治獲得解放到1960年代初的短短十幾年期間，先后面臨建立政權、朝鮮戰(zhàn)爭、戰(zhàn)后經濟困難和政治動蕩等一系列問題，在這種情況之下根本就不具備推進福利政策的條件。當時，由于貧困和疾病的惡性循環(huán)，大部分公民的醫(yī)療要求都無法得到滿足，國家無法推出解決這種問題的政策構想。在1963年之前，醫(yī)療保障活動僅僅局限于對戰(zhàn)爭災民、流浪者、難民等急需人群的醫(yī)療救助，以及一部分醫(yī)科大學學生舉行的農村醫(yī)療服務。

1961年樸正熙上臺之后，把引入醫(yī)療保障制度作為了政府的一個主要政策課題，并于1963年制定了醫(yī)療保險法，但是因為當時韓國財力極其貧乏并未付諸實施。1962年底，韓國人均國民收入僅為94.4美元，公民每月人均醫(yī)療費用支出僅為66.70韓元。［6］但是樸正熙政權在1960年代初開始推行經濟開發(fā)五年計劃，在經濟總量的增長上取得了巨大成就，出口擴大，國內儲蓄增加，農業(yè)開發(fā)得到促進，社會間接資本得到擴充，整個經濟部門都得到長足發(fā)展，到1970年代已經具備了經濟飛躍的基礎。1959—1969年，這10年間的GNP保持了年均12.6%的增幅，人均GNP則創(chuàng)紀錄地增加了77%。第3個經濟開發(fā)五年計劃(1972—1976)在經濟增長層面看獲得了成功，在正式實施醫(yī)療保險政策的1976年，經濟實際增長率達13.1%［7］，經濟狀況得到極大改善，國民收入增加13倍多。經濟的發(fā)展為醫(yī)療保障政策的實施創(chuàng)造了經濟基礎。

在經濟基礎還不是非常雄厚的情況下，實施醫(yī)療保障還必須考慮保險費對企業(yè)造成的負擔。在當時的情況下，增加企業(yè)負擔會削弱政府制定的以出口為導向的經濟政策，影響經濟復蘇進程?；诖耍n國政府決定首先在自身比較容易解決保險費的公共部門和大企業(yè)開始實施醫(yī)療保險，從而給中小企業(yè)留下一定的準備時間來消化吸收醫(yī)療費用問題。在這種情況下，1963年12月16日頒布的第1623號法律——醫(yī)療保險法——在經過1976年12月22日的修訂之后，終于隨著1977年1月1日醫(yī)療保險事業(yè)的開始而拉開了帷幕。如前所述，政府考慮醫(yī)療設施的不足和國民的負擔能力，采取了自工作穩(wěn)定的工薪階層開始推行、逐步擴大適用范圍的醫(yī)保之路。首先于1977年7月在雇傭員工500人以上的企業(yè)開始推行醫(yī)療保險法，并于1979年1月推廣到公務員和私立學校教職員工，其后在1979年7月擴大到雇傭300人以上的企業(yè)。

2.經濟的發(fā)達加速了醫(yī)療保險適用人群的全民化進程

1970年代，韓國工業(yè)化的進程逐步加快，1986年第一產業(yè)的比重減少為12.3%，而第二產業(yè)的比重則急速增加到42.2%。［8］這種急劇變化的產業(yè)結構帶來了產業(yè)勞動部門的激增。1987—1991年的第6個經濟社會發(fā)展五年計劃全部達到了預定目標，1987年和1988年的經濟增長率分別達到12.0%和12.4%，遠超過了8.0%的預定計劃。［9］經濟實力的增強為醫(yī)療保障的進一步擴大提供了充分的物質基礎。這一時期企業(yè)的經營收益也呈增強趨勢，企業(yè)的銷售經營收益率從1985年的1.1%提高到1988年的2.0%。［10］

在宏觀經濟指標趨向好轉的同時，收入不均和貧富分化問題也多少有所好轉。從不同階層來看，20%的處于經濟社會地位上層的階層占有的所得比例從1985年的43.7%逐步減少為1988年的42.2%、1989年的40%;基尼系數由1985年的0.363 1降低到1988年的0.335 5、1989年的0.303 9。［11］這要歸功于韓國政府就經濟社會發(fā)展方向作出的政策調整。從第5個五年計劃開始，政府將“經濟開發(fā)五年計劃”轉變?yōu)椤敖洕鐣_發(fā)五年計劃”，二字之差反映了國家發(fā)展重心的轉移。如此，經濟情況的好轉不僅滿足了醫(yī)療保障所需要的經濟條件，還改變了政府的立場。1986年，韓國總統(tǒng)發(fā)表“三大福利政策”，之前主要擔任經濟部門事務的經濟企劃院，將工作中心轉為以制定福利預算為主。1987—1991年的第6個經濟社會發(fā)展五年計劃，在追求效率和公平的基礎之上將實現(xiàn)經濟先進化和增進公民福利作為基本目標。

如上所述，進入1980年代，韓國經濟政策的基礎目標由成長轉為發(fā)展，實施以全體公民為對象的醫(yī)療保險的基礎已經基本具備。韓國政府在1981年1月開始推進農漁村公共保健醫(yī)療事業(yè)，將醫(yī)療保險的適用對象推廣到100人以上的企業(yè)，7月開始在3個地方試推行醫(yī)療保險事業(yè)，并于1982年7月將試點地區(qū)又增加3處，在12月將醫(yī)療保險擴大到雇傭16人以上的企業(yè)。

1980年代中期，韓國人均國民收入超過2 000美元，國際收支盈余擴大，物價穩(wěn)定。在此基礎之上，在1987年首次實行的總統(tǒng)直選中，全斗煥政權出于選舉的需要，提出將醫(yī)療保險擴大到全體公民的施政目標。總統(tǒng)選舉之后，1988年開始實施農漁村醫(yī)療保險，1989年開始實施城市地方醫(yī)療保險。由此，韓國正式引入醫(yī)療保險12年，就開啟了全體公民醫(yī)療保險時代。但政府考慮過度的財政支出和企業(yè)、勞動者的負擔問題，在這個階段還是維持了一直實行的“組合主義”式醫(yī)療保險制度，即全體公民雖然都被納入醫(yī)療保險制度之內，但根據所在地區(qū)、職業(yè)等的不同，分別加入到分屬于不同勞動組織的醫(yī)療保險項目，在醫(yī)療保險費的繳納、享有醫(yī)療保險報銷比例等服務上還存在著差異。這屬于一種條狀化分割的全民醫(yī)療保險制度，因而遺留下醫(yī)療保險制度設計上的“碎片化”等不公平問題。

總之，隨著經濟的起步、發(fā)展，韓國醫(yī)療保險適用人群從局部適用發(fā)展到全民參保，其過程可簡化為表1。

3.經濟環(huán)境的變化促使醫(yī)療保險走向統(tǒng)合之路

戰(zhàn)后韓國經濟的發(fā)展具有極強的權威主義色彩，所有的政策都是在國家主導之下制定和推進的，從而完成了經濟成長和工業(yè)化，這種經濟發(fā)展和工業(yè)化是以普通勞動者長期的低工資、低保障為代價的。1980年代后期開始的民主化和1990年代后期的經濟危機不僅影響到經濟領域，還觸發(fā)了社會政治領域的變革要求，對醫(yī)療保險進行改革的呼聲在這種背景之下不斷高漲。雖然政府為解決危機進行了經濟結構調整等大幅改革，但收效甚微。據韓國統(tǒng)計廳、韓國銀行及韓國勞動部各年度資料，由貧困率、失業(yè)率和GDP增長可以看出，1997年經濟危機之后GDP的增長呈現(xiàn)出動蕩的態(tài)勢，增長率放緩，基本維持在4%左右;失業(yè)率開始上升，官方公布數據為4%以下，但實際失業(yè)率遠遠高于這個水平，這個推斷可以從市場收入貧困率看出端倪。市場收入貧困率自經濟危機之后一直在6%的高位線之上，反映了勞動者勞動所得相對下降的態(tài)勢?？梢娊洕h(huán)境的變化直接影響到醫(yī)療保險的財政狀況。另據韓國國民健康保險管理工團各年度統(tǒng)計資料，自1997年開始，韓國醫(yī)療保險連續(xù)出現(xiàn)財政赤字，從1997年虧空3 820億韓元劇增到2001年的24 088億韓元，達8倍之多。在這種情況之下，韓國政府于1997年12月制定并公布了國民醫(yī)療保險法，并于1998年10月以該法為基礎，統(tǒng)合了227個勞動組合保險和公務員、教職工團體醫(yī)療保險公團，建立了統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險管理公團，開始實施單一的醫(yī)療保險制度。1999年2月制定國民健康保險法，決定自2000年1月1日起實施醫(yī)療保險管理運營體系一體化。根據該法，自2000年7月起，將所有醫(yī)療保險組合的管理、運營都統(tǒng)一規(guī)劃到國民健康保險管理公團，對已有的醫(yī)療保險組合進行第二次整合。2002年1月制定國民健康保險財政健全化特別法，2003年7月完成了健康保險財政的統(tǒng)一。自此，在實施醫(yī)療保險法40年后，健康保險制度完成了管理、運營、財政的完全統(tǒng)一，這在韓國健康保險發(fā)展歷程上是一件非常具有歷史意義的飛躍。

隨著健康保險管理公團的出現(xiàn)，韓國公民的健康保險都被統(tǒng)一納入到該公團管理之下，實現(xiàn)了全民健康保險制度設計之目的，既往的“碎片化”“局部化”造成的適用對象不公、保障力度不均等問題得以有效解決，全體公民在同一制度下實現(xiàn)了醫(yī)療保險“向全體公民提供公平均等的醫(yī)療服務”之制度設計的目標。

總之，韓國醫(yī)療保險適用人群由局部適用到“全民皆保”的這一擴大過程，詮釋了經濟發(fā)展水平決定醫(yī)療保障政策這一命題:醫(yī)療保險政策的設計與經濟發(fā)展水平密切相關，經濟發(fā)展水平低限制了初期醫(yī)療保險適用人群的擴大政策，而在經濟發(fā)展到一定水平之后，它又成為醫(yī)療保險適用人群范圍得以擴大的推動力。

三、韓國經驗對我國醫(yī)療保險制度發(fā)展的啟示

改革開放政策對我國的醫(yī)療保障體系產生了巨大影響，推動了我國醫(yī)保體系的改革。特別是中共十六大以來，黨和政府更加重視民生問題，十七大以來提出建立全民醫(yī)療保險制度的目標，推動了醫(yī)療改革的發(fā)展，并取得了巨大成就，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度的實施，更是惠及了廣大的城鄉(xiāng)居民。但我國醫(yī)療保險制度由于歷史原因和現(xiàn)實條件的限制，在適用對象和保障水平上仍存在著諸多問題，條塊分割問題嚴重，從而很難將現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度稱為全民醫(yī)療保險。

表1 韓國醫(yī)療保險適用對象的變化過程

1.我國醫(yī)療保險制度在適用人群方面的問題

(1)我國醫(yī)療保險的適用范圍分屬幾個相互孤立的對象集團，彼此之間缺乏醫(yī)療保險強調的互助性。可以用一句話來概括當前我國醫(yī)療保險制度的問題，這就是“一國兩制四民”，即在同一個國家里存在著以城鎮(zhèn)和農村為地區(qū)來劃分的兩種制度設計，而在這兩種相互分離的制度內，其適用對象又被限定為有工作的城市居民、無工作的城市居民、農民和低收入人群這四類。這種有區(qū)分的制度設計又反過來加大了適用對象的地區(qū)間、職業(yè)間、階層間的醫(yī)療資源利用不均和不平等等問題。根據這種制度設計，我國醫(yī)療保險事業(yè)沒有一個共同的管理機關，分屬于人力資源與社會保障部、民政部、衛(wèi)生部等，保險費的征收及報銷范圍由各省市根據自己的實際情況來制訂章程，這種分散的管理制度不僅缺乏效率性，還無助于醫(yī)療保障水平的提高。

(2)醫(yī)療資源的地區(qū)分布不平衡造成醫(yī)療使用上的不平等問題。從地區(qū)分布上來看，東部沿海地區(qū)大致占有了全國42%的醫(yī)療資源，中部地區(qū)為32%，西部地區(qū)僅為26%［12］，這也從整體上反映了我國經濟發(fā)展的地區(qū)不均衡現(xiàn)狀。不僅是地區(qū)間醫(yī)療資源分布存在不均衡的狀況，在同一地區(qū)的城鄉(xiāng)之間也存在非常嚴重的醫(yī)療資源分布不均的問題。如表2［12］所示，城市地區(qū)雖然僅占有全國醫(yī)療機構的26.6%，卻擁有占全國70.2%的醫(yī)生和78.9%的病床。這是因為農村地區(qū)醫(yī)療機構數目雖然龐大卻都是零碎小醫(yī)院或門診部、而城市地區(qū)吸收了大部分的優(yōu)質醫(yī)療資源的緣故。2009年底，中國國民人均醫(yī)療費用支出為1 094.5元，其中城市居民醫(yī)療費用支出為1 862.3元，是農村居民人均醫(yī)療費用支出454.8元的4倍。這種醫(yī)療費用支出的差異雖然與城鄉(xiāng)間生活水平的不同存在一定的關聯(lián)，但用農村地區(qū)醫(yī)療設施不足來解釋也許會更恰當一些。

(3)從政府方面來說，沒有制定必須強制加入醫(yī)療保險的相關法律規(guī)定，不可避免地會導致醫(yī)療保險的死角地帶存在。特別是在民營、私營企業(yè)中，為了減輕負擔，企業(yè)往往逃避加入醫(yī)療保險。不僅如此，在政策規(guī)定上，有關保險費繳納期限也存在不合理現(xiàn)象。加入職工醫(yī)療保險的人在退休后無需繼續(xù)繳納保險費就可以享有醫(yī)療保險待遇，而城鄉(xiāng)居民要一直繳納保險費到去世時才不至于被中斷醫(yī)療保險服務。基于這些原因，全國沒有加入醫(yī)療保險的人大概有10%，總數達到13 300萬。［12］

(4)醫(yī)療保險的保障性比較低，個人的醫(yī)療負擔過重，造成很多人放棄治療，無法享受到所謂的醫(yī)療保險服務。如新疆新型農村合作醫(yī)療保險對住院患者的醫(yī)療費用報銷比例，鎮(zhèn)衛(wèi)生院為51.5%，縣醫(yī)院為39.8%，州醫(yī)院為27.9%，自治區(qū)醫(yī)院為24.3%。醫(yī)院等級越高，報銷比例越低，這也是一個全國性的問題。更嚴重的問題是，規(guī)定1年內對患者的報銷金額不能超過當年農民平均收入的5倍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的情況大致與此一致。根據顧昕［13］的研究，因為經濟原因放棄治療的城鎮(zhèn)和農村居民的比重，隨著時間的推移表現(xiàn)出逐年增加的趨勢:1993年為5.2%，1998年為13.8%，2003年為18.7，其中城市居民的比重為1.8%、12%、17.7%，農村居民比重為6.7%、16.1%、20.7%。

可以說，我國“看病難，看病貴”的問題并沒有隨著醫(yī)療保險制度的實施而發(fā)生根本的變化，當前我國醫(yī)療保險制度存在著嚴重的適用人群“碎片化”問題，在參保人群醫(yī)療保障上存在著低端化的缺陷。

2.韓國經驗對我國的啟示

從整體經濟發(fā)展水平上看，我國還不具備在全國范圍內實施統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度的條件，但部分地區(qū)已經具備或達到了這個條件，其可能性可以從下面兩個方面來說明。首先，當前我國醫(yī)療保險發(fā)展程度與1989年韓國實施全民醫(yī)保時相似。從經濟規(guī)模來看，1989年韓國實施全民醫(yī)保時的GDP為0.2萬億美元，人均GDP為4 782美元，而我國當前GDP為6.04萬億美元，人均GDP為4 492美元，雖然我國經濟總量為韓國的30倍，但人均規(guī)模大致相同。這反映到醫(yī)療保險上，體現(xiàn)為兩國都處于醫(yī)療保險適用對象“碎片化”、“局部化”的水平。從這一點上來說，當前我國醫(yī)療保險面臨的這些問題是與我國當前的經濟實力相關的，這在韓國醫(yī)療保險發(fā)展過程中已經得到了驗證，也充分說明我國醫(yī)療保險在適用對象上還存在很多可以改善的地方。其次，從經濟實力上來看，雖然我國目前整體上還不具備實行全國統(tǒng)一的“全民統(tǒng)合醫(yī)療保險制度”的條件，但一部分發(fā)達地區(qū)已經具備了進行局部化“全民醫(yī)療保險”的物質基礎。2003年韓國實施統(tǒng)合的國民健康保險時，其人均GDP為12 030美元，如果以12 000美元的水平來衡量，山東省東營、青島等市已經達到了這個標準。2010年山東省人均GDP為5 786美元，但東營市和青島市的人均GDP分別為17 697美元和11 266美元，另外威海市、淄博市、煙臺市的人均GDP也超過1萬美元，接近了這一水平。除山東省外，廣東、江蘇、浙江的許多地市和北京、上海等直轄市也已經達到或超過了韓國實施國民健康保險時的人均GDP標準。從上面的分析可以看出，我國已經具備了在一部分地區(qū)先期實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化醫(yī)療保險制度的可能性，我國以全民為對象建立“全民統(tǒng)合醫(yī)療保險制度”的努力完全可以在這些地區(qū)先行展開，積累經驗，為全國性的實施提供試點。

表2 2009年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布和利用差異情況

所以，我國在實施以全民為對象的統(tǒng)合醫(yī)療保險制度時，不能單方面追求“量”的擴大，而更應該參考國際經驗，結合我國實際，實現(xiàn)“質”的提升，在促進全民統(tǒng)合醫(yī)保的同時，做到立法和管理等各方面綜合完善。

(1)從全盤考慮，在經濟相對發(fā)達的地區(qū)先行展開全民醫(yī)療保險試點工作，創(chuàng)建“醫(yī)保改革特區(qū)”，為建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度探索一條可行之路，以推動和加快醫(yī)療保險制度的改革步伐。

(2)國家制定相關醫(yī)療保險法律，從根本上確立醫(yī)療保險的法律地位，規(guī)定試點地區(qū)的公民必須無條件強制性加入醫(yī)療保險，為全民醫(yī)療保險制度的推進提供法律保障，改變地方政府將擴大醫(yī)療保險制度作為政績表現(xiàn)的做法，保持醫(yī)療保險政策的連續(xù)性和可持續(xù)性。

(3)對分散的醫(yī)療保險管理機關進行整合，設立統(tǒng)一的專門性醫(yī)療保險管理機構。前面已經提到，這種分散的醫(yī)療保險管理體系嚴重削弱了醫(yī)療保險執(zhí)行的效率性，已成為提高醫(yī)療保險保障水平的障礙。在國家層面上設立醫(yī)療保險管理總局，在各試點地區(qū)設立分局、支局，實施自上而下的垂直管理，獨立運營，不隸屬于當地政府?？偩忠罁t(yī)療保險法制定相關醫(yī)療保險政策，從宏觀上把握試點地區(qū)醫(yī)療保險推進的方向。分局、支局具體管理負責各個地區(qū)的醫(yī)保業(yè)務，定期向總局匯報工作，反映在日常醫(yī)保業(yè)務中出現(xiàn)的重要問題和動向，為總局制定和改進醫(yī)療保險改革政策提供實際經驗。

(4)試點地區(qū)醫(yī)療保險費的征收根據各地經濟發(fā)展水平和人群差異，可以采取差額征收的辦法。對于城市無工作人員和農民，按照其資產規(guī)模來計算，在一定的限度之下實行分級等額征收法，達到一定年齡之后可以終止其保險費的繳納，在體現(xiàn)出其經濟水平差異的基礎上提高醫(yī)療保險的社會互助水平。對于有工作的人員，可以延續(xù)之前的方法，由工作單位和個人根據月收入按比例繳納。

(5)醫(yī)療保險報銷范圍根據醫(yī)療機關的等級按照定額制和定率制執(zhí)行，所有參保人員享受統(tǒng)一的報銷標準，消除城鄉(xiāng)差別、職業(yè)差別。具體來說，門診的情況下實行定額制，根據有無不同級別醫(yī)療單位間門診經歷，個人負擔不盡相同。住院的情況則根據醫(yī)院等級和病房等級及住院天數來實行定率制。同時廢除醫(yī)療保險上限，實施個人醫(yī)療費用負擔上限制，個人負擔的醫(yī)療費用在超過一定水平之后，超過部分由醫(yī)療保險公司全額負擔。同時擴大報銷范圍，從總量上減輕患者負擔。為解決可能由此帶來的醫(yī)療保險公司醫(yī)藥費用報銷過重的問題，預防出現(xiàn)醫(yī)療保險財政赤字，抑制個人過渡醫(yī)療需求和醫(yī)院過渡用藥，應積極推進醫(yī)藥分離的步伐和實施處方總額預算制。根據醫(yī)院規(guī)模和年度就診量等以往數據，預先設定醫(yī)院每年可以處方開藥的限度，超過部分由醫(yī)院自身解決，不納入醫(yī)療保險報銷范圍。同時國家必須通過多種形式，例如通過代志明［14］提出的提高醫(yī)療服務價格、增加零售藥房稅收來補貼醫(yī)生等措施來確保醫(yī)院及醫(yī)生的合理利益訴求，以保證醫(yī)藥改革的順利進行。

四、結語

經濟基礎決定上層建筑，作為事關人民生命健康安全的醫(yī)療保險也不能擺脫經濟發(fā)展水平的制約。我們從韓國醫(yī)療保險發(fā)展的過程中可以看出，初期發(fā)展受到經濟發(fā)展嚴重制約的適用對象范圍設定，隨著韓國經濟的起飛得到迅速擴大，最終建立了全民統(tǒng)一的國民健康保險制度。借鑒韓國的經驗，結合我國經濟發(fā)展的現(xiàn)實條件，我國應采取先試點再逐步全面推進建立全民醫(yī)療保險制度的思路，并注意建立法律基礎，統(tǒng)合管理機關，采取差額征收保險費、擴大保障范圍、實施醫(yī)藥分離、處方總額預算等方案。當前我國正處于醫(yī)療保障制度改革的關鍵時期，上述建議方案有助于推進醫(yī)療保障制度改革的力度和深度，把我國醫(yī)療制度改革提升到一個嶄新的層次，推動我國“十二五”規(guī)劃要求“實現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系、改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制”目標的順利實現(xiàn)。

［1］ ［美］烏偉·萊恩哈德.“韓國－臺灣健康保險國際研討會”特別演講稿［N］.統(tǒng)一民族報，2006－06－04(4).

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［11］ 韓國統(tǒng)計廳.韓國的社會指標［Z］.首爾:韓國統(tǒng)計廳，1993:60，66.

［12］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［EB/OL］.(2010－12－31)［2011－02－11］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html.

［13］ 顧昕.走向全民醫(yī)保:中國新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術［M］.北京:中國勞動社會保障出版社，2008:49.

［14］ 代志明.韓國醫(yī)藥分離改革的經驗及其對我國的啟示［J］.鄭州輕工業(yè)學院學報:社會科學版，2011(3):46.